經腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術患者的護理

李淑靜，黃靜

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院，北京100020)

前列腺癌在歐美是常見的惡性腫瘤之一，近年來我國前列腺癌發病率和病死率都有明顯增長［1］。經腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術是近年發展的新術式，具有微創、出血少、術后恢復快等特點［2，3］。我院自2010年1月～2013年12月完成104例經腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術，取得良好效果?，F將圍手術期的護理報告如下。

臨床資料:前列腺癌患者104例，年齡52～82 (68.3±4.5)歲。其中82例因體檢發現前列腺特異性抗原(PSA)升高，10例因指診發現前列腺結節而入院，經前列腺穿刺活檢均確診為前列腺癌;25例為新輔助內分泌治療后入院行前列腺癌根治術。本組PSA 0.006～95.7 ng/mL、平均18.770 ng/mL。臨床分期T1期20例，T2期80例，T3期4例?；颊咝g前均行盆腔核磁除外局部淋巴結轉移，同位素骨掃描除外骨轉移。

手術方法:患者全麻后，取仰臥位，臀部墊軟枕，兩腿分開30°，頭低腳高位，監視器置于兩腿之間。恥骨后腹膜外腔的建立及Trocar的放置方法參照平浩等［4］報道。先行雙側盆腔淋巴結清掃術，自髂血管分叉處開始，分別解剖出髂外動靜脈、髂內動脈及閉孔神經，將其周圍的脂肪、淋巴組織完整切除并送病理。清除前列腺表面脂肪結締組織，顯露盆筋膜及恥骨前列腺韌帶。切開兩側盆筋膜，切斷恥骨前列腺韌帶，用1-0可吸收線從右側Trocar進針8字縫合結扎背血管復合體。辨別前列腺和膀胱頸交界部，并用超聲刀切開，盡可能保護頸部括約肌。解剖出雙側精囊及輸精管。離斷輸精管，分離Denonviller筋膜，沿直腸前間隙分離至前列腺尖部，對于需要保留性功能的患者注意不要損傷血管神經束。緊靠前列腺尖部切斷尿道。膀胱頸成型后，采用單針連續吻合法進行膀胱和尿道吻合。首先在3點處將膀胱與尿道進行8字縫合，打結并預留線尾約1.5 cm。然后自3點開始進行順時針連續縫合。插入尿管，繼續縫至3點后與原線尾打結。將切除的標本裝入標本袋中，自恥骨聯合上方小切口取出，留置恥骨后引流管［4］。

結果:104例手術均順利完成，沒有中轉開放手術。手術時間120～575 min，平均234 min;術中出血量100～1 500 mL，平均320 mL。術后48 h內胃腸功能恢復，術后1～2 d下地活動。沒有患者出現吻合口漏尿。術后留置導尿管9～21 d，平均14 d。2例分別在術后9個月和3 a仍有輕度尿失禁，24 h均不超過一塊尿墊。2例出現尿道狹窄，經尿道擴張后治愈。16例術后病理提示前列腺切緣陽性。對其中95例隨訪3～49個月，未見腫瘤局部和生化復發、轉移;術后3個月復查PSA 0～0.1 ng/mL。

護理體會:①術前護理:患者在手術前對于手術能否順利及術后有可能出現并發癥存在恐懼、焦慮等心理反應，護士應采取心理疏導方法，主動關心患者，介紹成功病例，取得患者信賴，減少其恐懼、焦慮心理，幫助患者以積極的心態應對手術［3，5］。另外應給患者創造一個良好的休養環境，鼓勵情緒緊張的患者參加適當的活動來改善睡眠，必要時可讓患者口服安定等鎮靜催眠類的藥物，保證充足的睡眠［5］。對于手術患者，除完善常規的術前檢查，備皮、配血外，要進行特殊腸道準備。腸道準備的注意事項:進食流食時應通過對患者尤其是體質弱、老年、糖尿病患者面色體能的觀察，了解患者的耐受程度，并注意監測糖尿病患者的血糖，必要時給予補液治療。對于術前1 d的患者，因需要禁食不禁水并且口服舒泰清，應注意及時給予營養支持治療，并做好患者的安全防護，防止因大量腹瀉引起跌倒等意外傷害事件的發生。②術后護理:術后各種引流管的護理:根據手術情況需要術后留置導尿管9～21 d，平均14 d。術后患者留置尿管時間較長的原因是保證膀胱引流通暢外可以對尿道膀胱吻合口保持支撐作用，防止吻合口狹窄。留置尿管期間應妥善固定，保持會陰部清潔，防止泌尿系感染;要著重觀察尿液的量、顏色，注意保持尿管通暢。若尿管引流液血色較深，需要注意術中有無尿道破裂。如果患者已排氣，囑患者多飲水，以增加尿量，減輕尿痛及達到內沖洗的作用。術后要保持恥骨后引流管通暢，勿打折、受壓，妥善固定，定期觀察引流液的量、顏色、性質，并作好記錄。術后早期引流管出現大量血性引流液，提示術后繼發出血的可能，應及時向手術醫師匯報，結合血壓、脈搏以及血色素的變化來判斷有無術后繼發出血。注意保持傷口敷料干凈，防止術后感染的發生。飲食護理:由于全麻的影響，患者胃腸功能一般在術后72 h以內逐漸恢復。禁食期間患者可能會出現腹脹、惡心等腹部不適癥狀，要保持胃腸減壓管通暢，妥善固定，按時通胃管，觀察胃液的顏色、量、性質，并及時處理?；颊?8～72 h恢復排氣排便，說明胃腸功能已基本恢復，可在拔出胃管后進食少渣流食或半流食，避免食用產氣食物和刺激性食物，如蛋奶制品和豆制品，防止腹脹的發生，告知患者臥床期間保持大便通暢的重要性，在腸道完全恢復后多進食高纖維促排便的的食物，如蔬菜水果;沒有糖尿病的患者可飲用蜂蜜水，預防便秘的發生，必要時遵醫囑給予潤腸通便的藥物。術后并發癥的觀察:尿漏:尿漏是前列腺癌根治術后最常出現的并發癥，多發生術后早期，表現為恥骨后引流增多，顏色為淡紅色或接近尿液的顏色，應注意保持引流以及尿管的通暢，一般于7～14 d愈合，若超過兩周仍引流量較多，可以適當牽引尿管促進愈合。尿潴留及尿失禁:患者一般于術后14 d拔除導尿管，此時需要密切觀察患者的排尿情況。部分患者可能因為術后尿道水腫、血塊阻塞、膀胱無力等原因出現排尿困難，甚至發生尿潴留，需延長尿管留置時間。尿失禁于術后早期拔除尿管后很常見，護理人員應密切觀察患者的排尿情況，并指導患者進行尿道外括約肌鍛煉。高碳酸血癥及皮下氣腫:腹腔鏡手術由于人工氣腹造成腹壓增高，影響膈肌運動，對心血管和呼吸系統造成影響，術后易發生呼吸功能紊亂及心血管系統疾病［5］。同時二氧化碳氣腹在體內容易蓄積造成高碳酸血癥，二氧化碳的排出需要健全的肺功能，本組有一部分為高齡或長期吸煙患者，肺功能受到不同程度的損害，若蓄積的二氧化碳不能及時排出，容易對患者造成不利的影響。因此需要密切觀察血氧分壓和二氧化碳分壓的情況，必要時可以采取呼吸機輔助呼吸。術后應觀察呼吸及血氧變化，并保持呼吸道通暢。下肢靜脈血栓:老年患者術后一般不愿早期下床活動，臥床休息時間較長，在此期間要防止下肢深靜脈血栓的形成。在全麻術后清醒期，護理人員可協助患者家屬為患者按摩四肢肌肉，促進血液循環，防止血栓形成。待患者恢復自主活動后，可逐步進行床上四肢仰屈活動，雙下肢抬高等，促進靜脈回流。鼓勵患者術后早期下床活動，必要時可以于24 h內皮下注射低分子肝素抗凝，防止靜脈血栓的發生，也可以給予患者抗血栓彈力梯度襪來預防血栓形成［6］。③術后隨訪:出院后應遵醫囑按時服用相應的藥物，如治療膀胱痙攣、抗炎止血藥物等，并注意服藥后有無不良反應。制定隨診計劃:護理人員應指導患者出院后1、3、6個月門診復查，必要時進行尿流量以及殘余尿的測定。注意復查PSA的變化，防止腫瘤復發。告知患者要多飲水，每天1 500～2 000 mL起到內沖洗的作用，防止尿路感染。叮囑患者注意，如有出血、感染、排尿困難等現象，及時就診，復查血液PSA的變化，預防腫瘤的復發。加強營養，以清淡、易消化為佳，多食蔬菜、水果等高纖維食品，禁食辛辣刺激性食物，戒煙、忌酒，保持排便通暢。護理人員告知患者及家屬，勞逸結合，適當進行體育活動，避免重體力勞動和劇烈運動，避免用力排便，防止出血。

前列腺癌患者行經腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術，具有手術創傷小、并發癥少、恢復快等優點，臨床醫護的緊密配合能將并發癥的發生減少到最低限度。護理人員在做好常規護理的同時，要密切觀察患者病情變化，對于患者出現的新問題采取相應的處理措施，合理制定護理計劃，從而發現問題，解決問題，利于患者順利康復。

［1］葉定偉.前列腺癌的流行病學和中國的發病趨勢［J］.中華外科雜志，2006，4(6):362-364.

［2］邢念增，喬鵬.經腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術的關鍵點及操作技巧(附33例報告)［J］.臨床泌尿外科雜志，2010，25(10): 766-768.

［3］宋真.腹腔鏡前列腺癌根治術的圍手術期護理進展［J］.現代泌尿生殖腫瘤雜志，2014，6(1):46.

［4］平浩，邢念增，張軍暉，等.恥骨后腹膜外腔的建立及在泌尿外科腹腔鏡手術中的應用［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志，2010，4(1): 9-12.

［5］常韻芳.腹腔鏡前列腺癌根治術的護理體會［J］.實用臨床醫藥雜志，2011，15(6):7-9.

［6］趙振鳳，高志英，宗素梅.11例下肢深靜脈血栓形成的原因分析及護理措施［J］.護理實踐與研究，2011，8(7):57-58.