小針刀聯合玻璃酸鈉關節腔內注射治療膝關節骨性關節炎30例療效觀察

任小剛 屈亞云 蘇心鏡

(河北北方學院附屬第二醫院骨外科，河北 宣化 075100)

膝關節骨性關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是中老年人常見的慢性退行性病變。KOA多發于50歲以上人群，其臨床表現多為關節疼痛腫脹、活動受限及關節畸形等。隨著我國社會逐步老齡化，其發生率正在逐年增加。KOA的治療方法雖然很多，諸如藥物、理療、針灸、中藥、神經阻滯等，但臨床效果均不理想。近幾年來，諸多學者認為單一的治療方法都具有其優勢和不足，因此主張多種方法聯合應用，發揮各自優點以達到更好的治療效果。2011－03—2013－06，我們采用小針刀聯合玻璃酸鈉關節腔內注射治療KOA 30例，并與單獨采用小針刀治療30例及玻璃酸鈉關節腔內注射治療30例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部90例均為我院骨外科就診的KOA患者，隨機分為3組。Ⅰ組30例，男10例，女20例;年齡42～76歲，平均(62.2±10.7)歲;病程3 個月 ～7 年，平均(3.1 ±1.3)年;其中左膝13例，右膝12例，雙膝5例。Ⅱ組30例，男11例，女 19例;年齡 45～74歲，平均(63.8±9.8)歲;病程6 個月 ～6.5 年，平均(3.4 ±1.4)年;其中左膝12例，右膝14例，雙膝4例。Ⅲ組30例，男13例，女17例;年齡43～77歲，平均(64.1 ±10.9)歲;病程5 個月 ～6 年，平均(3.2 ±1.4)年;其中左膝12例，右膝12例，雙膝6例。3組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準［1］臨床表現:①近1個月大多數時間有膝痛;②關節活動時有骨摩擦音;③晨僵≤30 min;④年齡≥38歲;⑤膝關節檢查有骨性膨大。滿足①②③④項，或①②⑤項，或①④⑤項者，即可診斷。臨床及放射學:①近1個月大多數時間有膝痛;②X線檢查有骨贅形成;③符合骨關節炎的關節液檢查(透明、黏性、白細胞計數＜2×109/L);④年齡≥40歲(不能檢查關節液者);⑤晨僵≤30 min;⑥關節活動時有骨摩擦音;滿足①②項，或①③⑤⑥項，或①④⑤⑥項者，可診斷KOA。

1.2.2 排除標準 ①雖為KOA但長期服用西藥或其他藥物者，必須停藥，否則予以排除;②晚期畸形殘疾，喪失勞動力者;③合并心血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發疾病及精神病患者;④年齡在38歲以下，妊娠或哺乳期婦女，對研究用藥過敏者;⑤不符合診斷標準;⑥未按規定治療，無法判定療效或資料不全等影響療效判定或安全性者。

1.3 治療方法

1.3.1 Ⅰ組 予針刀治療?；颊呷⊙雠P位，患膝屈曲70°～80°，足平放于治療床上。定位:操作者以左手拇指在患側膝關節或髕周尋摸壓痛點或陽性反應點，并在確定的進刀處作出標記。一般選擇3～4個反應明顯的部位作為進刀點。碘酒、酒精常規消毒，操作者戴無菌手套，鋪無菌巾。如在髕骨周圍進針刀，刀口線與髕周切線位垂直，針刀體與髕前皮面呈120°刺入，直達髕骨周緣骨面，調整針刀進入髕骨內側面，調整刀口線與髕周切線位平行，切開髕周筋膜1～3刀，再行縱橫剝離。其他各點均以此法進行切開剝離。如在側副韌帶上進針刀，刀口線應與肢體縱軸平行，針刀體與皮面垂直刺入達骨面，行縱行疏通與橫行剝離。然后調整刀口線90°，切開剝離1～2刀。如在股四頭肌腱下端或髕韌帶上端進針刀，刀口線應與股四頭肌纖維或髕韌帶纖維平行，針刀體與皮面垂直刺入達骨面，行縱行疏通與橫行剝離。有骨刺者需在骨刺橫軸上行切開剝離，并向周圍鏟剝。在髕下脂肪墊處進針刀，可行脂肪墊通透剝離，然后擺正針刀，將針刀體向下方傾斜，與下方皮面呈45°深入針刀達髕骨下極，調整切口線90°行切開剝離，將脂肪墊與髕骨下極的粘連徹底松解。行針刀療法的患者每2周治療1次，2次為1個療程。

1.3.2 Ⅱ組 予玻璃酸鈉關節腔內注射。患者取坐位，屈膝，小腿自然下垂，使膝關節放松。選取髕骨下方內側或外側為穿刺點，碘酒、酒精常規消毒，鋪無菌巾。操作者戴無菌手套，先以5 mL注射器接7號穿刺針刺入關節腔，抽吸有無關節液，有積液時應盡量洗凈。然后再注入玻璃酸鈉注射液(日本生化學工業株式會社，進口藥品注冊證號H20090719)2.5 mL，注射完畢后拔出穿刺針，并以無菌敷貼覆蓋穿刺孔。屈伸膝關節數次，以利于玻璃酸鈉在關節腔中分布均勻。每周1次，4次為1個療程。

1.3.3 Ⅲ組 予針刀聯合玻璃酸鈉關節腔內注射，患者均先行針刀治療后再行玻璃酸鈉關節腔內注射，操作及療程同 1.3.1、1.3.2 項。

1.4 觀察指標 3組均于治療前及治療結束后3、6個月參照 Lysholm 評分標準［2］(總分為 100分，其中疼痛30分，功能22分，活動度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，穩定性10分)進行膝關節功能評價。

1.5 療效標準 3組均于治療3、6個月后，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)［3］，并根據患者膝關節功能恢復及疼痛程度等情況進行療效判斷。優:疼痛及腫脹消失，屈伸自如，Lysholm評分95～100分;良:疼痛明顯減輕，腫脹消失，關節活動明顯改善，Lysholm評分84～94分;可:疼痛及腫脹較前有所改善，屈伸范圍增大，Lysholm評分65～83分;差:疼痛及腫脹改善不明顯，Lysholm評分＜50分。

1.6 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差(±s)表示，各組數據均行正態性和方差齊性檢驗，方差齊時多組間比較用單因素方差分析(one－way ANOVA)，組間兩兩比較用LSD檢驗，方差不齊性用Dunnet－tT3檢驗;計數資料率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組療效比較 見表1。

表1 3組療效比較 例

由表1可見，Ⅲ組治療后3、6個月臨床效果(優良率)顯著高于Ⅰ組、Ⅱ組同期，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 3組膝關節Lysholm評分比較 見表2。

表23組膝關節Lysholm評分比較分，±s

表23組膝關節Lysholm評分比較分，±s

與本組治療前比較，*P ＜0.05;與Ⅰ組、Ⅱ組比較，△P ＜0.05

組 別 n 治療前 治療后3個月 治療后6個月Ⅰ組 30 53.9 ±8.2 71.5 ±6.7* 70.6 ±4.3*Ⅱ組 30 54.2 ±7.9 87.6 ±7.3* 85.2 ±5.9*Ⅲ組 30 54.9 ±7.9 94.6 ±6.4＊△ 93.7 ±4.8＊△

由表2可見，3組治療后3、6個月膝關節Lysholm評分均明顯升高，與治療前比較差異均有統計學意義(P＜0.05);Ⅲ組治療后3、6個月與Ⅰ組、Ⅱ組Lysholm評分比較差異有統計學意義(P＜0.05)，Ⅲ組療效優于Ⅰ組、Ⅱ組。

3 討論

KOA又稱退行性或增生性膝關節炎，真正的病因目前尚不明確。一般認為，KOA是在多種因素作用下關節軟骨及膠原纖維發生破壞，蛋白多糖的合成受到限制。關節軟骨被破壞后，軟骨中的隱蔽抗原成分暴露，導致自身免疫性反應發生。在病變發生過程中，關節軟骨酶、氧自由基、細胞因子等因素也參與了關節軟骨的繼發損傷，從而導致軟骨細胞發生退行性改變或壞死，進一步抑制了膠原纖維及蛋白多糖的合成。如此惡性循環，致使癥狀不斷加重。有學者認為，KOA所產生的臨床癥狀，并非是單純的骨質增生所造成［4］。因為骨質增生是一種退行性改變，是人體的一種代償性、生理性反應，本身并非病變，只是在這種退變過程中，周圍軟組織受到刺激影響，致使肌肉、韌帶、關節囊等組織出現攣縮、增厚、粘連、彈性降低等病理改變，導致關節活動功能受限、屈伸障礙等。這些癥狀的出現又會導致膝關節受力平衡失調，進而加重壓應力較強骨質的增生，形成互為因果關系的惡性循環［5］。

玻璃酸鈉是由N－乙酰葡萄糖醛酸反復交替而形成的一種高分子多糖體生物材料，其為關節滑液的主要成分，在關節內由滑膜B細胞分泌，是關節滑膜和軟骨基質的成分之一。玻璃酸鈉進入軟骨基質后可與糖蛋白結合，可改善關節腔內的生理環境，促進機體自身合成玻璃酸，促進軟骨愈合和再生。同時，玻璃酸鈉可覆蓋和保護關節軟骨，改善關節攣縮和病理性關節液，增加關節腔內的滑潤作用。此外，玻璃酸鈉在關節腔內能夠抑制疼痛物質的釋放，起到一定的鎮痛作用。

KOA屬中醫痹證范疇，其發病機制多由于正氣不足，氣血運行不暢，阻塞經絡，精血虧損，經脈失濡;又因膝關節長期負重以及多年慢性勞損而引起關節組織的退行性改變［6］。針刀療法是中醫學研究方面的一大進展，具有傳統針灸術中“針”的作用，能夠刺激穴位，同時又具有現代醫學手術刀作用，可將粘連、變性、拘攣的膝關節周圍軟組織剝離疏通，解除攣縮使其能夠正常發揮應有的屈伸、舒展及收縮功能。根據文獻報道［7］，針刀療法還可活血化瘀，改善微循環，促進新陳代謝，能將蓄積的酸性代謝產物及炎性致痛物質迅速地排出體外，以消除炎性反應，并達到止痛作用。

觀察結果顯示，采用針刀聯合玻璃酸鈉關節腔內注射治療KOA臨床療效顯著優于單獨采用針刀或玻璃酸鈉關節腔內注射治療，值得臨床借鑒或應用。

［1］ 中華醫學會風濕病學分會.骨關節炎診斷及治療指南［J］.中華風濕病學雜志，2010，14(6):416－419.

［2］ Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale［J］.Am J Sports Med，1982，10(3):150－154.

［3］ 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)［S］.北京:中國醫藥科技出版社，2002:114.

［4］ 羅偉欣.注射玻璃酸鈉治療退行性膝關節炎臨床療效觀察［J］.醫學綜述，2012，18(21):3696－3697.

［5］ 程宏亮.針刀松解合腔內注射治療退行性膝關節炎76 例體會［J］.河北中醫藥學報，2013，28(1):38.

［6］ 李偉，李中偉，盧春生，等.小針刀治療退行性膝關節炎［J］.吉林醫藥學院學報，2007，28(2):94－95.

［7］ 唐茶娣，姒學東.吡羅昔康貼片聯合小針刀松解治療第三腰椎橫突綜合征452例報告［J］.中國疼痛醫學雜志，2012，18(2):192.