對比度視力與掃描視誘發電位視力的相關性

彭書雅，陳捷敏，劉冬梅，3，周姝，4，王萌，夏文濤

（1.司法部司法鑒定科學技術研究所上海市法醫學重點實驗室，上海200063；2.新光法醫司法鑒定所，山東臨沂276017；3.蘇州大學醫學部法醫學系，江蘇蘇州215123；4.復旦大學上海醫學院法醫學系，上海200032）

對比度視力（contrast vision，CV）是指在不同對比度條件下，通過改變視標的空間頻率測量人眼不同對比度下最小可分辨視角的方法所獲得的視力值，與傳統高對比度視力表的原理和檢查方法基本相同，本質上仍屬心理物理學方法。近年來的研究[1-2]已證實，CV能夠全面、客觀地反映受試者的真實視力水平，對日常生活視力的檢驗具有價值，在多發性硬化病、糖尿病性視網膜病變、青光眼以及白內障等疾病的診斷和治療中也具有重要的臨床指導意義。本研究采用司法鑒定中公認的視覺功能客觀評價方法——掃描視誘發電位（sweep visual evoked potential，SVEP）和CV同時對視功能進行評價，并對兩者的相關性進行觀察。

1 對象與方法

1.1 對象

選取青年健康志愿者49人（96眼），其中男性29人，女性20人，年齡20～37歲，平均年齡（24.78±3.17）歲。按照等效球鏡屈光度將受檢眼分為3組，其中正視組37眼，等效球鏡度數為+0.25D～-0.49D；低度近視組27眼，等效球鏡度數為-0.50D～-2.99D；中度近視組32眼，等效球鏡度數為-3.00D～-5.99D。

納入標準：經視力表投影儀檢查，裸眼或矯正視力≥1.0（以下簡稱“投影儀視力”）。近視組眼底檢查除視盤周圍萎縮弧外未見其他明顯眼底改變。佩戴框架眼鏡者，佩戴時間最短6年，最長10年。無全身器質性及精神心理性疾患，能理解并配合實驗要求。本研究所有志愿者在檢查前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 CV檢查

MFVA-100多功能視力測量儀（深圳市亮睛醫療設備有限公司），背景亮度為260 cd/m2，視標與背景屏幕之間的對比度分別為100%、25%、10%，受試者與檢查屏之間的距離為5.5m。按照先右后左的順序分別檢查雙眼視力。近視者測量矯正后的視力。

1.2.2 SVEP檢查

Roland視覺電生理系統（德國Roland公司）。刺激屏幕為21英寸的高分辨率顯示器。分別采用對比度為100%、25%、10%的垂直條柵掃描刺激圖像，全刺激野為37.0 cm×27.5 cm。受試者坐于刺激屏正前方，雙眼距離刺激屏100cm，雙眼高度平齊刺激屏中間水平，刺激野視角為14.06°×10.47°。圖像掃描的時間頻率為10Hz。放大器帶寬2.0～30Hz。采用金杯電極，將記錄電極置于Oz位，參考電極置于Fz位，地電極置于一側乳突處，電極間阻抗≤5 kΩ，記錄受試者的SVEP。在暗室檢查，自然瞳孔，采用單眼刺激記錄，雙眼交替進行，每次檢查間期閉目休息2～3min。不能記錄到有效波形時則重復檢查至少1次。

每次SVEP檢測均采用11個空間頻率的條柵圖連續掃描，空間頻率范圍為2～25周期/度（circle per degree，cpd）。每一空間頻率分別翻轉疊加30次。由視覺電生理系統自動計算不同對比度下的SVEP-A。SVEP-A采取LogMAR視力表示方法，LogMAR=lg（1/小數視力）。

1.2.3 統計學方法

采用SPSS 20.0對CV與SVEP-A數據進行統計分析。同組不同對比度之間及相同對比度組間比較采用方差分析，相同對比度CV與SVEP-A比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

正視眼和低度、中度近視眼CV與SVEP-A檢查結果見表1。各組CV隨對比度降低呈逐漸下降趨勢。同組別、不同對比度下CV兩兩比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。100%對比度時，低度近視組與正視組CV的差異有統計學意義（P＜0.05）。100%、25%和10%對比度，中度近視組與正視組CV的差異均有統計學意義（P＜0.05），低度、中度近視組CV差異無統計學意義（P＞0.05）。

各組SVEP-A隨對比度降低也呈逐漸下降趨勢。同組別中，100%對比度SVEP-A分別與25%、10%對比度SVEP-A比較，差異有統計學意義（P＜0.05），而25%與10%對比度的SVEP-A差異無統計學意義（P＞0.05）。相同對比度條件下，正視組、低度近視組及中度近視組之間SVEP-A差異均無統計學意義（P＞0.05）。

100%和10%對比度時，各組內CV與SVEP-A的差異有統計學意義（P＜0.05）；25%對比度時，各組內CV與SVEP-A的差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表1 正視眼和低度、中度近視眼CV與SVEP-A檢查結果（±s）

表1 正視眼和低度、中度近視眼CV與SVEP-A檢查結果（±s）

注：1）與同組100%對比度下的CV比較，P＜0.05；2）與同組25%對比度下的CV比較，P＜0.05；3）與同組相同對比度下的CV比較，P＜0.05；4）與同組100%對比度下的SVEP-A比較，P＜0.05；5）與正視組相同對比度下的CV比較，P＜0.05

對比度/%正視組（n=37）低度近視組（n=27）中度近視組（n=32）CVSVEP-ACVSVEP-ACVSVEP-A 100-0.09±0.080.07±0.253）-0.03±0.095）0.10±0.343）-0.02±0.105）0.14±0.213）250.09±0.121）0.14±0.164）0.12±0.151）0.16±0.264）0.17±0.141）5）0.22±0.154）100.32±0.161）2）0.17±0.293）4）0.39±0.191）2）0.22±0.143）4）0.40±0.151）2）5）0.26±0.253）4）

3 討論

在法醫臨床學實踐中，CV作為鑒別夸大視力障礙程度的輔助檢查方法具有重要的潛在價值[3-4]。有研究[5]表明，CV與投影儀視力之間具有良好的一致性和相關性，但在實際應用中仍受到諸多限制，比如相關鑒定標準與技術規范多未納入CV檢查，更缺乏對應的標準條款，傳統的高對比度視力表視力檢查仍被廣泛視為最主要的視力評估手段。2003版WHO《盲目與視力損害分級標準》提出了“日常生活視力”概念[6-7]，其重要意義在于對視力的評估更為科學、客觀，更接近受試者的日常生活狀態，更能反映視覺功能的殘損程度。CV較傳統高對比度視力表視力，無疑是更為有效的評價日常生活視力的手段。

影響視力的因素有很多，對于視力正常的健康人群，年齡是影響CV的主要因素。有學者[8]指出，CV在20～40歲較穩定，而50歲以后下降明顯。因此，本研究選取的志愿者均為40歲以下青年人。對于近視人群，特別是高度近視者常伴有明顯的眼球結構改變，其矯正視力與屈光度數、眼軸長度、眼底分級、弧盤比值等諸多因素有關。本研究中，所有近視者等效球鏡度數均低于-6.00 D，眼底分級在2級[9]以下，除視盤周圍萎縮弧外無其他明顯眼底病變，佩戴框架眼鏡的時間最短為6年，最長為10年，與法醫學鑒定實踐中大多數被鑒定人的實際情況較為相符。

有學者[10]指出，近視眼對比敏感度異常早于中心視力的改變。本研究發現：以正視組為對照，相同對比度下，中度近視組CV較低度近視組下降明顯；正視組與低度、中度近視組CV及SVEP-A均呈逐漸降低趨勢。這與朱雙倩等[11]的研究結果存在一定差異，但也印證了近視程度與CV之間存在著一定的關聯性。

有研究[12]顯示，低度、中度近視者低階和高階像差會造成低對比度下CV降低，其中屈光不正、散光等低階像差的影響可以通過矯正消除，但慧差、球差等高階像差隨近視度數加深對低對比度下CV的影響逐漸增大。本研究中，人為規定正視眼的裸眼視力≥1.0，但實際上如此簡單的界定是不準確、不全面的，所謂“正視眼”仍然存在較低度數的屈光不正。因此，在對比度降低的情況下，正視眼和低度近視眼之間CV差異不明顯，提示在進行CV檢查前有必要對各種屈光不正予以矯正。

除眼球結構外，視覺環境如光線亮度、眩光等也可造成CV異常[13]，暗環境中瞳孔直徑增大導致像差增大從而引起CV降低[14]，因此本研究均在日間室內且關閉照明設備的條件下進行CV檢查，避免光照過強或環境亮度不夠影響測試結果。

CV屬于主觀視力范疇，視力評估的準確性受受試者配合程度的影響較大，若需驗證結果的可靠性，必然還要聯合其他技術手段。視覺電生理技術是法醫學界公認的客觀視力評估方法。目前，國內外應用較為廣泛的視覺電生理技術主要有視網膜電圖和視誘發電位，后者的棋盤格圖形翻轉視誘發電位（pattern-reversal visual evoked potential，PRVEP）與SVEP在法醫學領域應用較為廣泛[15-16]。因SVEP可以在短時間內快速完成檢測并獲得受試者的電生理視力值，因此，本研究對正視眼及低度、中度近視眼中不同對比度下CV與SVEP的視力值進行檢測，分析兩者的相關性。

本研究發現，SVEP-A與CV在不同對比度及不同近視程度中的總體變化趨勢一致，說明應用SVEP技術檢測不同CV具有一定可行性。同時，本研究及前期研究[3-5]證實CV測試結果重復性較佳，與投影儀視力具有良好的相關性，以CV作為參照評估SVEPA的可靠性是值得肯定的。但本研究也發現，100%、25%對比度時，CV高于SVEP-A；而10%對比度時，SVEP-A高于CV。分析其原因，可能與CV及SVEPA兩者在方法學上的差異有關。在進行SVEP檢測的過程中，刺激器屏幕的亮度變化對SVEP-A會造成一定影響。100%對比度時，屏幕亮度與空間頻率大小有關，低空間頻率區黑白條柵圖像間距大，圖像的翻轉會產生明顯的“頻閃”現象，視覺刺激成分較為復雜，包含圖像的翻轉、空間頻率及屏幕亮度變化等，至高頻區黑白條柵圖像變窄，屏幕亮度漸趨于穩定；25%和10%對比度時，一個周期內的兩條柵圖像的亮度較接近，圖像翻轉時屏幕的總亮度變化幅度小，但至10%對比度時受試者多已出現視疲勞。因此25%對比度時SVEP-A與CV的差異較100%、10%對比度小。測試的方法和原理不同，難以避免結果存在差異，但僅以此尚不能認為兩種方法獲取的視力不同，可在調整不同對比度之間的檢查順序、校準屏幕亮度之后再進行下一步研究。

近視眼CV下降與屈光不正及眼底病變等多種因素有關，矯正屈光不正對于CV和SVEP-A檢查均至關重要。視力表視力相同的正視眼與近視眼之間CV和SVEP-A均存在差異，因此在實際鑒定中有必要分別建立正視眼和近視眼不同CV的實驗室正常值。

雖然CV結果目前還不能代替傳統視力表視力成為法醫臨床學鑒定的主要依據，但仍可以作為鑒別偽裝視力降低的輔助檢查手段。盡管近視眼CV和SVEP-A均低于正視眼，但不同CV下降的解剖基礎及深層機制尚有待研究。應繼續擴大樣本量，在建立正常值數據庫的基礎上進一步科學劃分組別，研究不同年齡、不同視力及不同病種之間多個對比度條件下的SVEP-A與CV的相關性。同時，還應收集被鑒定人健眼數據，以滿足CV檢查在實際鑒定中的需求。

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