胸鎖關節(jié)脫位術后克氏針滑脫醫(yī)療糾紛1例

劉勇，張龍，陳宗溢

（1.遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院司法醫(yī)學鑒定中心，貴州遵義563000；2.遵義縣公安局，貴州遵義563100）

1 案例

1.1 簡要案情

田某，女，38歲，某年9月6日被他人用木棒打傷右胸部，9月11日入住某縣中醫(yī)院，診斷為“右側(cè)胸鎖關節(jié)脫位”，次日行“右側(cè)胸鎖關節(jié)切開復位、克氏針內(nèi)固定術”。術后3月余田某因“突發(fā)胸部疼痛伴氣促1 h”入院，胸部X線片示縱隔內(nèi)異物，胸部CT示心包積血，急診行“開胸縱隔內(nèi)異物取出+升主動脈修補術+左胸閉式引流術”，取出金屬物。

患方田某認為出現(xiàn)的克氏針移位刺傷縱隔及心臟，系某縣中醫(yī)院克氏針固定不牢所致，醫(yī)方應承擔第二次手術的全部費用，并對造成的傷殘等級進行賠償。而醫(yī)方認為，克氏針移位醫(yī)方不存在過錯，系患者沒有及時遵醫(yī)囑定期復查造成。經(jīng)市、省級二級醫(yī)療事故鑒定委員會進行鑒定，兩次鑒定均認為不屬于醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔輕微責任。患方不服，向人民法院提起民事訴訟，委托本中心進行醫(yī)療過錯法醫(yī)學鑒定。

1.2 病史摘要

田某于某年9月6日被他人用木棒打傷右側(cè)胸鎖部，9月11日入住某縣中醫(yī)院，診斷為“右側(cè)胸鎖關節(jié)脫位”，次日行“右側(cè)胸鎖關節(jié)切開復位、克氏針內(nèi)固定術”。術中清除關節(jié)間隙血腫并復位，用直徑2.5 mm的克氏針從鎖骨上端斜向內(nèi)下打入胸骨，再從胸骨斜向外上打入克氏針至鎖骨，外用鋼絲雙股行“8”字捆扎，折彎針尾，剪除多余的部分克氏針和鋼絲，固定后見內(nèi)固定物對位對線良好，無松動……術后胸部正位片見右側(cè)胸鎖關節(jié)脫位已糾正，內(nèi)固定在位（圖1），于9月21日出院。出院醫(yī)囑：院外注意休息，功能鍛煉；每月復查一次，連續(xù)半年。

圖1 X線片示克氏針內(nèi)固定在位

同年12月31日田某因“突發(fā)胸部疼痛伴氣促1h余”急診至當?shù)啬橙揍t(yī)院，胸部X線片（圖2）示克氏針移位，胸部CT示心包積血（圖3）。急診行“開胸縱隔內(nèi)異物取出+升主動脈修補術+左胸閉式引流術”，術中見一金屬物殘端位于胸骨旁，將之取出后，劈開胸骨入胸，見心包表面一裂口，沿心包裂口切開并懸吊心包，探查見心包腔內(nèi)積血，伴凝血塊形成，予以清除凝血塊及心包內(nèi)積血共100mL。升主動脈近心包返折處有一裂口，裂口深達主動脈外膜，伴活動性滲血。探查見鋼絲樣金屬物，其尖端位于升主動脈裂口旁，主體部分斜向右側(cè)胸鎖關節(jié)，雙側(cè)荷包縫合升主動脈外膜處裂口，探查心臟表面見左心室一針孔樣出血點，伴活動性出血，以4-0 prolene縫線帶墊縫合左心室裂口，將斷裂的金屬物游離并取出，為一長約6cm的克氏針（已斷裂）及一圈鋼絲（圖4）。術后予抗感染等治療，病情好轉(zhuǎn)出院。

圖3 CT示心包增厚，密度增高

圖4 手術取出一圈鋼絲及斷裂的克氏針

1.3 醫(yī)療過錯鑒定意見

本例某縣中醫(yī)院對田某右側(cè)胸鎖關節(jié)脫位的診斷是明確的，手術處理有適應證，手術過程符合操作常規(guī)，但醫(yī)方在置入田某體內(nèi)的克氏針尾端折彎不夠、術后未進行制動、未盡到充分告知義務等方面存在過錯，該過錯是造成田某右側(cè)胸鎖關節(jié)克氏針移位并刺傷縱隔及心臟的主要原因，醫(yī)方應負主要責任，田某未遵醫(yī)囑定期復查應承擔次要責任。

2 討論

2.1 關于胸鎖關節(jié)脫位

胸鎖關節(jié)脫位比較少見，約占肩胛帶損傷的3%，而目前其治療方法尚無統(tǒng)一標準，有疼痛或縱隔壓迫癥狀者應手術治療[1]。胸鎖關節(jié)脫位不能用手法復位，因手法復位后不易維持關節(jié)對合關系，而采用克氏針張力帶固定術是一種較好的傳統(tǒng)手術方法。其創(chuàng)傷小，操作簡便安全，固定可靠，并能較好地復位和促進恢復，療效肯定，因此是目前治療胸鎖關節(jié)脫位較為常用的手術方式。但由于胸鎖關節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，胸鎖關節(jié)由鎖骨胸骨端與胸骨鎖骨切跡及第1肋軟骨的上面構(gòu)成，屬于多軸關節(jié)，堅韌的關節(jié)囊附著于關節(jié)的周圍，屬于微動關節(jié)，但以此為支點擴大了上肢的活動范圍。因此，除進行關節(jié)融合外，胸鎖關節(jié)脫位內(nèi)固定物不能長期保留，上肢的每一次運動或呼吸活動均有可能對內(nèi)固定物產(chǎn)生一定的應力，長期可能使張力絲松動或克氏針疲勞產(chǎn)生斷裂。據(jù)報道，胸鎖關節(jié)脫位克氏針張力帶固定滑脫率高達27%[2]。一般胸鎖關節(jié)脫位常伴有關節(jié)軟骨盤損傷或（和）骨端骨折，其固定時間為6～8周。臨床上為了避免克氏針移位甚至斷裂，常采取以下措施：（1）為避免多次穿插形成較大間隙，克氏針最好一次安置成功；（2）克氏針尾部一定要折彎，可彎成小鉤、圈等埋于皮下；（3）克氏針直徑不易過細，注意進針的角度和深度，盡量勿指向心臟，針尖盡量不穿出胸骨后方；（4）醫(yī)生應向患者解釋清楚可能出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥，囑嚴密定期隨訪；（5）術后限制患肢活動，通常懸吊1~2周后可適當功能鍛煉，也有學者[2]認為術后用“8”字石膏繃帶固定4周，避免過早活動；（6）一般于術后6～8周取出克氏針和張力帶鋼絲，并及時活動關節(jié)。

2.2 關于醫(yī)療過錯

本案某縣中醫(yī)院對田某右側(cè)胸鎖關節(jié)脫位診斷明確，具有實施右側(cè)胸鎖關節(jié)切開復位、克氏針內(nèi)固定術的手術指征。但術后3個多月出現(xiàn)克氏針滑脫移位，針尖傷及升主動脈、心包，并致升主動脈外膜破裂、心包破裂積血等嚴重并發(fā)癥，危及患者生命。醫(yī)方在對田某的診療過程中仍存在以下過錯：（1）某縣中醫(yī)院手術克氏針尾端雖有折彎處理，但根據(jù)第二次手術取出克氏針顯示尾端折彎度不夠（圖4），對可能出現(xiàn)的克氏針滑脫，醫(yī)方未盡到高度注意義務；（2）醫(yī)方未考慮到胸鎖關節(jié)是微動關節(jié)，容易受肩關節(jié)復合體活動而產(chǎn)生連動，反復作用易產(chǎn)生克氏針松動和移位，因此術后應置適當?shù)耐夤潭ㄟM行制動處理。一般情況下需制動4周，避免過早活動，而醫(yī)方未采取術后制動措施，對可能出現(xiàn)的結(jié)果未進行預見和采取回避措施。因此，醫(yī)方未盡到結(jié)果預見義務和結(jié)果回避義務。本例中雖然某縣中醫(yī)院對田某右側(cè)胸鎖關節(jié)脫位的診斷是明確的，手術處理有適應證，手術過程符合操作常規(guī)，但醫(yī)方在置入田某體內(nèi)的克氏針尾端折彎不夠、術后未進行制動、未盡到充分告知義務等方面存在過錯，該過錯是造成田某右側(cè)胸鎖關節(jié)克氏針移位并刺傷縱隔及心臟的主要原因，醫(yī)方應負主要責任，田某未遵醫(yī)囑定期復查應承擔次要責任。

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：413.

[2]宋殿臣，羅清華.胸鎖關節(jié)脫位術后克氏針斷裂游走入縱隔二例[J].臨床誤診誤治，2010，23（4）：336.