男性精神分裂癥患者骨密度減少的相關影響因素

鄒 凱 易 峰 袁 菁 毛靜宇 張洋洋 王 軍 周兆新 顧 君 倪宏偉 趙幸福

中國.南京醫科大學附屬無錫市精神衛生中心，無錫同仁國際康復醫院(江蘇無錫) 214151 E-mail:32981590@qq.com△通訊作者 E-mail:bo8097@sina.com

早在1980年就有關于精神分裂癥患者易出現骨密度減少的相關報道，推測其發生可能為疾病所致或與治療藥物有關［1］。但當時未能引起廣大學者的重視。自2000年以后，人們對于上述課題的研究越來越多［2-5］，上述研究均顯示，精神分裂癥患者較正常人群易出現骨密度水平的下降，甚至發生骨質疏松癥。骨密度的下降必然會對骨骼系統造成影響，骨折是其嚴重后果。所以對精神分裂癥患者監測骨密度水平就顯得很有必要。然而，目前對于骨密度的監測主要依靠雙能X 線吸收法(DXA)、定量CT 法(QCT)、定量超聲法(QUS)等［6］檢測，但其檢查設備主要集中于大城市、大醫院，分布不均衡［7］。精神分裂癥患者的患病率與家庭經濟呈負相關，加上精神分裂癥多不愿主動就醫等因素，在精神分裂癥人群中使用上述設備進行篩查和監測比較相當困難。本研究針對男性精神分裂癥患者的資料，運用Logistic 回歸進行分析，旨在對精神分裂癥發生骨密度減少的風險因素進行評估，及時給出有針對性的預防建議，降低由骨密度下降而導致的健康問題。

1 對象與方法

1.1 對象

在2014年6－12月期間，對我院3 個普通精神科男病區長期住院的慢性精神分裂癥患者進行篩選，篩選條件:①年齡在40～90歲之間;診斷符合ICD－10 中關于精神分裂癥診斷標準的男性精神分裂癥患者;②知情同意。排除標準:①接受骨特異性治療患者或服用類固醇激素、利尿劑等;②腦器質性疾病及其他嚴重疾病(骨腫瘤、類風濕性疾病、嚴重的肝、腎疾病);③藥物依賴及有嚴重攻擊行為或自殺企圖者;④拒絕進行骨密度檢查者。共篩選出符合上述條件的精神分裂癥患者102 例，骨密度正常組29 例，平均年齡(61.45±10.71)歲，病程(30.03±11.93)年，體重(67.02±10.81)Kg，BMI(24.06±3.87);骨密度異常組73 例，平均年齡(61.95±8.79)歲，病程(32.37±10.99)年，體重(65.60±10.55)Kg，BMI(22.68±3.80)。骨密度正常組與異常組組間年齡、病程、體重、BMI 等均無顯著差異(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 骨密度檢查 由我院骨密度檢查室專業人員操作。使用ALOKA 超聲波干式骨密度儀器(型號AOS－100NW)監測受試對象的右足后跟，測得骨密度T 值，T 值是將檢查所得到骨密度(BMD)與正常年輕人群的BMD 相比，得出高出或低于年輕人的標準差(SD)數，是診斷骨質疏松癥有意義的數值。以T≥－1(SD)定義為骨密度正常組;T ＜－1(SD)定義為骨密度下降組。

1.2.2 問卷調查 包括患者的姓名、性別、年齡、身高、體重、以往骨折史、父母髖骨骨折史、高血壓病史、糖尿病史、吸煙、泌乳素水平、康復訓練(日常生活能力訓練、社會技能訓練、工娛治療)等。

1.2.3 血清泌乳素水平測定 晨起07:00 抽取靜脈血5ml，分離血清，采用電化學發光免疫測定法，將泌乳素水平超過參考范圍定義為泌乳素升高(＞390mIU/L)，將未超過上述范圍的定義為正常。

1.3 統計處理

2 結 果

2.1 危險因素篩選

以是否患有骨密度減少為因變量，經多元Logistic 回歸分析，在0.05 檢驗水準下，變量康復訓練和泌乳素升高有統計學意義(P ＜0.05)，而變量BMI 在檢驗水準附近(P=0.069)，見表1。

2.2 綜合預測模型

將有意義的變量康復訓練和泌乳素升高選入模型，其他變量排除在外，得出Logistic 回歸方程為LogisticP=0.840－1.452 ×康復訓練+1.156 ×泌乳素升高，其中康復訓練因素的OR(95%CI)值為0.234(0.081，0.677)，泌乳素升高因素的OR(95%CI)值為3.176(1.164，8.665);得出Hosmer－Lemeshow 擬合優度檢驗(χ2=0.242，P =0.886)，并計算出每個樣本的預測概率(PRE_1)，以骨密度是否異常為應變量，將預測概率(PRE_1)為檢驗變量，得出ROC 曲線，曲線下面積0.712［95% 置信區間為(0.601，0.822)］，標準誤為0.056。上述結果均提示，擬合效果較好，模型較好。利用預測概率(PRE_1)對樣本進行預測，若P ＜0.5，則判定為患者發生骨密度減少的風險低，若P≥0.5，則判斷風險高，得到綜合預測模型的靈敏度為90.41%，特異度為20.69%，正確預測百分率為70.59%，見表2。

表1 Logistic 回歸篩選出的變量及其統計量

表2 綜合預測模型結果匯總

3 討 論

精神分裂癥患者較正常人群易出現骨量下降［8］，其原因不明。既往研究［9］顯示，高泌乳素血癥、雌激素和雄激素水平降低、鈣的攝入減少、較少參加體育鍛煉、日曬時間的減少及酒精和煙草等物質的濫用等因素均可導致骨量下降。另外，體重和年齡［10］，糖尿病和高血壓［11］也是影響骨密度的重要因素。

本研究應用Logistic 回歸進行危險因素的篩選。從眾多指標中篩選出兩個有統計學意義的指標:康復訓練及泌乳素升高。從所得回歸系數和OR 值來看，康復訓練的回歸系數為負值，提示為保護性因素，OR 值為0.234，提示排除混雜因素后，病例暴露優勢是對照的4.27(1/0.234)倍，而泌乳素升高的回歸系數為正值，提示為危險因素，其OR 值為3.176，提示排除混雜因素后，病例暴露優勢是對照的3.176 倍。我院針對慢性精神分裂癥患者多采用工娛治療、社會技能訓練(包括手工制作、泥人制作、糕點制作、收發報紙、小賣部從事營業員工作等)及日常生活能力訓練等，上述患者相對其他患者更有機會接觸運動、體力勞動及日光的照射。研究發現［12］，骨的代謝受到骨骼承受應力的影響，主要表現為骨所承受的重力和肌肉對骨的牽張，適量的運動負荷可以使皮質骨和小梁骨明顯形成，運動負荷起著保持骨量的作用，能減慢骨量丟失的速度。日曬對骨密度的影響主要是因為日曬能影響維生素D 的代謝［13］，而骨是維生素D 的靶器官，適度日曬有利于骨骼的健康。本研究同時也發現，泌乳素升高是影響骨密度的危險因素，這與國外研究［14-15］結果基本一致。其機制［16］可能為高泌乳素血癥會對下丘腦－垂體－性腺軸產生抑制，導致性激素水平下降，從而導致骨密度下降，甚至發生骨質疏松。既往對于正常人群的研究，提示BMI 或體重與骨密度成負相關［10］。本研究中未發現在精神分裂癥人群中存在上述規律，但BMI 在檢驗水準附近(P =0.069)。國內候敏等研究發現，精神分裂癥患者的骨密度與體重顯著正相關，其機制可能為較高的體重可對骨骼產生較大的機械刺激，增加骨骼系統的應力符合，促進骨的生成，另外體脂分泌的雌激素、瘦素等激素也可刺激成骨細胞，增加骨密度［17］。

通過Hosmer－ Lemeshow 擬合優度檢驗、ROC曲線評價模型的擬合度，均提示擬合效果尚可，ROC曲線下面積0.712，屬于中等。依據上述模型對樣本進行預測，發現其靈敏度較高，但特異性差，提示僅依據上述模型誤診率可能性較大，仍可能存在其他影響因素。

影響精神分裂癥患者骨密度代謝的因素很多，由于諸多因素的限制，本研究也存在諸多不足，如本研究僅監測了長期住院男性慢性精神分裂癥患者，未涉及女性患者，未有正常對照組，涉及樣本的年齡較大，而且樣本量還不夠大，另外未納入不同抗精神病藥物種類的影響因素，仍存在較多其他危險因素待篩查。在今后的研究中仍需擴大樣本量，納入女性患者，完善預測模型，篩查出有特異性的危險因素，以便更好的服務于臨床。雖然本研究存在諸多不足，但研究發現，精神分裂癥患者參加康復訓練有利于骨骼健康，而泌乳素升高是骨密度下降的危險因素。

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