醫療糾紛第三方調解機制的法律優化策略

李曉彤，劉光華

(蘭州大學法學院，蘭州730000)

眾所周知，醫療糾紛事件已經成為影響醫院正常診療秩序甚至社會和諧穩定的重要因素。根據現行《醫療事故處理條例》第三十七條、第四十三條以及第四十四條的規定，醫療事故的處理主要有以下三種途徑:一是醫療糾紛當事人以書面形式向當地衛生行政主管部門提出調解申請;二是由醫療事故爭議雙方當事人自行協商解決;三是由醫療糾紛當事人向人民法院提起訴訟的方式解決。其中，醫患雙方協商解決途徑最為常用，但往往由于醫患雙方力量對比懸殊，而造成協商的公平性難以得到有效維護，甚至更加激化醫患矛盾;衛生行政主管部門的行政調解機制的公正性，也因其與醫療機構的特殊關系，而受到患者的質疑;司法訴訟機制作為解決醫患糾紛的一種重要方式，由于醫療糾紛案件數量激增，法院審理周期冗長，醫療糾紛案件專業性強等原因，又會帶來醫患矛盾解決的低效率問題。因此，第三方調解機制作為我國解決醫患糾紛實踐中的制度創新活動，備受國內外關注，目前已成為解決醫療糾紛的重要方式之一［1］。當然，也應該看到，在探索具體實踐過程中，各地方的第三方調解機制建設不僅各有側重，而且具體實施過程也未必盡善盡美。因此，優化和完善醫療糾紛第三方調解新機制，其現實意義不可小覷。

一、各地醫療糾紛第三方調解機制創新的實踐及特點

改革開放三十多年后，短缺的醫療資源與人民群眾快速增長的醫療消費需求之間的剛性矛盾，使得醫患糾紛井噴式發生、發展。原有的醫療糾紛處理“三大模式”已經越來越不適應新形勢和新要求，為此，各地紛紛嘗試進行醫療糾紛解決機制的創新，各具特點的醫療糾紛第三方調解機制，也就應運而生了。

1．寧波模式:政府主導的第三方調解和理賠機制

隨著2008年3月1日《寧波市醫療糾紛預防與處置暫行辦法》的正式實施，我國醫療糾紛第三方調解機制創新探索開始發端。“寧波模式”的核心做法是:創造性地引入“第三方”力量，作為醫患糾紛雙方之間的“隔離帶”與“緩沖區”，進而平衡醫患雙方對比懸殊的力量，引導醫患雙方在公平自愿的前提下，依法解決醫療糾紛。其最大的亮點在于，引入政府主導的人民調解委員會與保險公司的合作機制，以此來維護醫患雙方的合法權益［2］。“寧波模式”不僅成功地緩解了本地區的醫患矛盾，而且作為我國第三方介入醫療糾紛調解的經典模式，成為各地方探索醫療糾紛第三方調解機制及運行模式的制度模板與創新起點。

2．山西模式:強化第三方調解機構獨立性的寧波升級版

山西省在“寧波模式”的基礎上，創建了獨立于醫患雙方和衛生行政部門之外的專業醫患糾紛人民調解組織。該專門調解組織由醫學、法律、管理學、心理學和保險方面的專家及具有醫療、法律或心理從業經驗的人員組成，負責對全省范圍內醫患糾紛案件進行調解，并開展防范教育工作。其主要職能是針對醫療糾紛進行技術咨詢、綜合評估鑒定、法律援助、調解處理和善后理賠，等等。在相關法律、法規和政策的指導下，給予醫患糾紛雙方必要且規范的意見反饋，針對解決糾紛過程中發現的問題，及時與醫療機構溝通，以期醫療機構從中總結經驗，提高醫技水平，進而降低醫療糾紛的發生率［3］。“山西模式”運行至今，得到醫療糾紛各相關方的普遍好評，但也存在著醫患糾紛調解委員會法律地位不明確以及缺少必要專項經費支持等問題。

3．上海模式:政府出資與群眾自治相結合的新機制

上海市普陀區在創建醫療糾紛第三方調解機制方面進行了積極的探索，成立了醫患糾紛人民調解委員會，并聘請法律、醫療界專家組成人民調解委員會，通過非訴訟程序解決本地區的醫患糾紛。“上海模式”的突出特點是:政府出資與群眾自治組織相結合。它既發揮了醫療糾紛ADR在降低當事人訴訟成本、減少當事人之間對抗、節約國家司法資源方面的優越性，又充分兼顧到醫患糾紛的調處對社會穩定的影響［4］。具體來說，首先，完善醫患糾紛處理的工作程序，通過細化管理，使之規范化、制度化、程序化;其次，基于患方在專業知識上與醫方的信息不對稱問題，注重對患方的思想疏導，為醫患糾紛的進一步調解做好鋪墊。最后，充分考量社會穩定與處理醫患糾紛之間的互動關系，尋求點面結合的醫療糾紛理性化與法治化解決方案。自“上海模式”實施以來，其對公平正義與人性化在調解醫患糾紛中價值的并重，使得轄區內的醫患糾紛發生率大大降低，居民的醫療環境明顯改善。當然，“上海模式”還有待從較窄的區域經驗向外推廣以考察其適應性。而且，更大范圍內運行的經費支持則是關鍵問題。

4．天津模式:仲裁委代行職責的一裁終局制機制

2006年12月，隸屬于天津仲裁委員會的天津仲裁委員會醫療糾紛調解中心的成立，標志著醫療糾紛第三方調解機制的“天津模式”雛形已備。所謂“天津模式”，即從仲裁委具有醫學、法學專業背景的仲裁員中選聘人員從事醫療糾紛的調解工作。由于仲裁員和調解員的外聘兼職身份，使得他們與仲裁委之間保持相對獨立，不存在任何隸屬關系，進而保證了醫患糾紛雙方能夠在自愿基礎上達成提交調解中心調解的合意。而調解中心受理醫療糾紛案件后，由當事人選擇或者委托調解中心主任指定的調解員依法解決醫療糾紛。“天津模式”不同于其他醫療糾紛第三方調解模式的最大特點是:實行“一裁終局”制［5］。所謂“一裁終局”，即根據《中華人民共和國仲裁法》的相關規定，當事人之間的糾紛，一經仲裁審理和裁決即告終結，該裁決具有終局的法律效力，裁決書作出后，當事人就同一糾紛再申請仲裁或者向人民法院起訴的，仲裁委員會或者人民法院不予受理。

5．南京模式:營利性中介機構調解的機制

“南京模式”另辟蹊徑地采取由營利性中介機構專門從事醫療糾紛訴前調解的方式，首創以公司制方式運營的營利性咨詢機構作為專業服務機構介入醫療糾紛第三方調解的醫療糾紛調解新模式。值得一提的是，在此之后，天津同時借鑒了“南京模式”及其成熟經驗，成立了天津市金必達醫療事務信息咨詢服務有限公司。“南京模式”由于采取了過于商業化的運行機制，即采取了“先付費、后服務”的方式，在某種程度上又制約了第三方調解工作的開展。因為，今天的患者還很難接受事先交納一定的調解費和鑒定費，而且，營利性公司的調解，其醫療專業性也較難取信于醫院［6］。

縱觀上述探索實踐，我們看到，中國醫療糾紛第三方調解機制的發展歷程，是行政影響力與市場作用力之間不斷平衡與制約的產物。在這個交錯博弈的過程中，行政影響力與市場作用力雙方互有進退，從而形成了以行政影響力為主導的“寧波模式”“上海模式”和“天津模式”;以市場作用力為主導的“南京模式”;以及介乎于兩者之間保持中立的“山西模式”。“寧波模式”作為醫療糾紛第三方調解機制的發端，為之后的“上海模式”以及“天津模式”提供了基本的制度框架，同時，它們又在此基礎上對“寧波模式”進行了制度再創新。其中，“上海模式”的創新側重于保障醫療糾紛第三方調解機制的資金來源，即政府出資保障;而“天津模式”則是側重于以準司法的強制力確保醫療糾紛第三方調處結果得以實現。上述三種模式，雖然從行政影響力的層面上保障了醫療糾紛第三方調解的公正性，但其效率與公信力并不會自然天成。“南京模式”因其完全市場化的運作模式和其營利性中介機構介入的性質，雖然有利于保證調解機制運行效率，但醫療糾紛的調處資格與調處結果的合法性、公正性等問題，都注定會備受爭議。而在上述制度創新中，“山西模式”因其重視第三方機構的高度獨立性和專業性，有利于提高調處結果的公信力，但其運行資金來源的穩定性，卻是未來亟待解決的一個大問題。

二、醫患糾紛第三方調解機制運行存在的問題

目前，在我國醫療糾紛領域，面對頻發的醫患糾紛，如上所述的第三方調解機制的創新實踐仍處于模式各異的初探階段，由于轉型中國社會、經濟、法治等各種系統性問題尚待一攬子解決，所以，醫療糾紛第三方調解機制的運作依然存在如下問題。

1．醫療糾紛第三方調解機構的定位模糊

不像德、日等國家，提供相關法律明確規定醫療糾紛第三方調解機構的法律地位。在我國，防范及處理醫療糾紛的主要法律依據是《醫療事故處理條例》第46條，除此之外，大都是各地區對醫療糾紛第三方調解機構參與醫療糾紛調解的“試行辦法”等紅頭文件，醫患糾紛非訴訟調解機構的法律地位尚不明確，導致其權威性易受醫患糾紛雙方的質疑，其調解結果的執行力也欠缺法律強制力的保障。不僅如此，如若出現調解失敗的情形，很可能導致糾紛雙方矛盾激化和司法資源的浪費。與此同時，關于醫療糾紛第三方調解機構的設置以及其運行機制的合理性，學界也尚存在諸多爭議。其中，關于醫患關系可否認定為消費關系，并由此產生能否借助消費者協會(以下簡稱“消協”)平臺來調解醫患糾紛等爭議為代表。雖然從表面上看，“消協”存在時間久，分布范圍廣，且擁有豐富的調解糾紛經驗，但由于相關法律尚未對醫患關系能否定義為消費關系進行最終確認，所以，“消協”介入醫患糾紛的調解的合法性就不存在。

2．醫療糾紛第三方調解機構工作方式與標準的不清

理論和實踐中對于醫患糾紛第三方調解參與各方的權利、義務和彼此關系的認識不清，造成醫療糾紛第三方調解機構的工作方法、標準模糊。部分醫療糾紛第三方調解工作由于方式方法不得當，尤其是在醫患糾紛或矛盾沖突較為激烈時，采取“背靠背”方式進行的調解，使得調解過程脫離公眾監督，甚至出現“以勸壓調”或“以誘壓調”等不規范的情況［7］。此外，在2002年9月1日《醫療事故處理條例》公布施行后，作為《醫療事故處理條例》的上位法——《中華人民共和國侵權責任法》于2010年7月1日起正式施行。雖然醫療事故賠償標準及其變化，都已在《中華人民共和國侵權責任法》中得到一一體現，但是《醫療事故處理條例》并未在《中華人民共和國侵權責任法》頒布實施后宣布廢止。因此，醫患糾紛第三方調解實務中賠償標準不統一的問題依然存在并不斷凸顯。這對于醫療糾紛第三方調解結果的規范性與權威性都是一個嚴峻的考驗。

3．對機構“第三方”或“獨立性”的過度解讀

目前，醫療糾紛第三方調解機構的設置及運行機制的創新實踐中，存在著過度解讀所謂機構的“第三方”和“獨立性”的傾向。他們試圖將政府等重要利益相關者排除在機制和運行過程之外，甚或有意減少政府在醫療糾紛解決中的作用。事實上，從利益相關者理論出發來觀察，我們很容易就能確認出醫療糾紛第三方調解機制中的多元利益相關者——即政府(醫藥主管部分)、醫療機構、病患、司法機構、NGO、ADR機構、特定區域的居民，等等。他們圍繞和通過第三方調解機制的有效運行而獲得各自的利益或好處。其中，政府可以借助這一機制的運行，獲得社會穩定的環境，從而減少在公共安全(維穩)支出、優化經濟社會發展環境等利益。事實上，政府的介入，并不意味著它要在這一機制運行中要發揮主導作用，而是在制度配套和創新、經費保障等方面發揮保障作用。“寧波模式”“上海模式”都強調了政府的作用，因而其運行效率較高，而“山西模式”因為過度強調其獨立性，最后導致經費不能保障，醫療糾紛第三方調解機制的運行效率受損。

4．調解員水平參差不齊，專業能力不足

醫療糾紛不同于一般糾紛之處就在于其高度的專業性，此間涉及醫學、法律等多方面的專業知識。因此，醫療糾紛第三方調解人員的專業素養，對于醫療糾紛能否達成一致的調解意向，起到決定性的作用。但目前各地方對于醫療糾紛第三方調解機構的人員組成標準尚未形成統一標準，導致各地第三方調解機構調解水平高低不一。偶有甚者會聘用街道居委會臨時工作人員參與醫患糾紛的調解，這無形之中加重了當事人對調解結果專業性和權威性的質疑，進而導致調解結果不能起到解決醫患糾紛，保護當事人合法權益的作用，相反還會進一步激化醫患矛盾。

與此同時，由于醫學是一門極具專業性的學科，因而調解處理醫患糾紛的專家大多來自于各醫療機構，加之判定醫療機構是否存在侵權行為，均需要依賴各省市的醫療事故技術鑒定委員會或者辦公室作出判斷，而這些機構又均隸屬于各省市醫學會。因此，第三方醫療糾紛調解機構的中立性和公信力，仍令患方懷疑。

5．調解機制缺乏穩定的運行資金支持

在很大程度上，資金支持是醫療糾紛第三方調解機構能否平穩運行和順利開展調解工作的重要因素，而當前各地醫療糾紛第三方調解機構或多或少都陷入了資金不足的尷尬境地。資金來源渠道規范性較差也成了制約專業性醫療糾紛調解組織持續性發展的一大問題。盡管相關法律已就人民調解組織的經費保障問題予以了明文規定，但受限于各地區社會經濟發展水平的制約，各地區醫療糾紛第三方調解機構的運行資金就出現了較大差別，資金充足與否與該地區社會經濟發展狀況呈正相關性。因而，部分經濟欠發達地區的醫療糾紛第三方調解機構的經費難以得到保障，導致調解機制無法正常運行。

三、醫療糾紛第三方調解機制優化的法律策略

1．充分發揮政府的財政支援和制度保障作用

政府由公共選擇產生，產生伊始即被賦予了巨大的公共權力。也正基于此，政府就應通過其強制力、公權力及其對社會資源、經濟財富的統治性支配地位，對關乎國計民生的公共衛生事業及由此引發的各項醫療服務保障活動如糾紛解決機制，進行必要的干預。就目前情況而言，政府投資是我國公立醫療機構主要的經費來源，因而支持和領導醫療糾紛第三方的糾紛調解工作，政府更是責無旁貸。由近兩年醫療糾紛第三方調解機構的發展狀況可以看到，政府應在醫療糾紛第三方調解的方案制定、機構建立、醫療糾紛具體調處、協調政府相關部門關系等方面著重發力，積極為化解醫患糾紛、緩解醫患矛盾創造良好的政策環境。政府在醫療糾紛第三方調解中的財政支持和制度保障作用，具體應該包括:(1)政府應在《侵權責任法》《人民調解法》等法律的相關規定的指導下，因地制宜地制定、頒布與當地經濟發展和與醫療衛生事業的實際情況相適應的地方性法規、地方政府規章或其它規范性文件，切實保障醫療糾紛第三方調解工作的順利進行，維護醫療糾紛雙方當人事的合法權益，為醫療糾紛第三方調解創造良好的政策環境;(2)建立政府主導，多部門協同合作，全方位、多層面配合醫療糾紛第三方調解機的醫療糾紛調解機制。政府應積極協調醫療糾紛第三方調解機構與醫療機構、衛生行政部門、司法部門、公安部門、勞動保障部門、財政部門、民政部門、法院等各部門和單位之間的關系［8］;(3)政府應當在醫療糾紛第三方調解機構的資金來源、隊伍建設、技術支持等方面給予密切關注及高度支持。

2．依法完善醫療糾紛第三方調解機制的運行制度

目前醫療糾紛第三方調解機制創新活動對于解決醫療糾紛，維護社會穩定發揮了積極的作用，我國也相繼出臺了一系列處理醫療事故的相關法律法規，如《中華人民共和國執業醫師法》《醫療機構管理條例》《中華人民共和國侵權責任法》中的部分條款等，但與德、美等西方法律制度發達國家相比，我國的相關法律法規尚不完備，還沒能達到體系化程度;我國的醫事立法在整個法律體系中屬于地位重要但亟需完善的一環。鑒于此，我國應加快醫事立法的步伐，明確醫療糾紛第三方調解機構的法律地位以及醫患雙方的權利義務、違反義務所承擔的法律責任及救濟途徑。在合理借鑒英美法系侵權法立法模式的同時，結合我國本土醫療衛生事業的發展進程，完善我國處理醫療糾紛的框架性法律。在此期間，也應充分反思和總結近年來在處理醫療糾紛的事務中存在的問題和應吸取的經驗，為今后我國在完善醫事立法及防范和處理醫療糾紛機制打下一個更為堅實的基礎。

3．整合現有實踐經驗，加強與其他糾紛解決方式的深度制度銜接

醫療糾紛第三方調解是醫療糾紛解決方式中的一種具體形式。雖然在醫療糾紛中第三方的介入作為醫療糾紛的“緩沖地帶”起到了顯著的隔離作用，但第三方調解卻不是醫療糾紛的“萬能解藥”。自醫療糾紛ADR引進以來，全國各地都在不同程度上對醫療糾紛第三方調解機制進行了各具特色的創新活動，并在不斷探索中嘗試建立了與實踐中其他糾紛解決模式之間的互通銜接機制，如寧波、天津、北京、煙臺將保險理賠與人民調解結合起來，濟寧建立社團性質的專業醫療糾紛調解機構，將現有的醫療糾紛解決方式進行了整合，邵東縣實現了人民調解與衛生調解和司法調解的有機結合［8］。各地在對醫療糾紛第三方調解機制的創新活動中，不斷總結經驗，與非訴訟糾紛替代機制方式進行整合，進行有效銜接，取長補短，形成整體的、較為穩定的制度安排，以期達到有效保障醫療糾紛順利解決的目的。

為促進醫療糾紛第三方調解與其他方式之間的有效銜接，應當建立一套合法規范的醫療糾紛第三方調解的標準化工作流程。我國自古就有“息訟”“無訟”的傳統訴訟觀念，這種“息訟”觀念傳承至今體現在法律、法規中，就有了《人民調解法》《關于加強醫療糾紛人民調解工作的意見》等的相關規定。為維護社會和諧，緩解醫患矛盾，節約社會司法資源，創造良好的就醫環境，醫療糾紛第三方調解機構應秉承尊重當事人意愿的理念，在醫患雙方發生醫療糾紛時能積極參與糾紛的調解。

4．建立醫患糾紛調解專家、鑒定專家庫及履職信譽記錄

由于醫療糾紛不同于一般糾紛，具有高度的醫學、法律專業特性，這就使醫療糾紛調解人員的來源受到了極大的局限，同時也產生了另外一個問題:即如果專家來自醫療機構，患者就極有可能對鑒定結果和調解過程的公正性與公信力產生質疑。鑒于當前醫患糾紛頻發的態勢，解決高素質的專業糾紛調解人員的來源問題已迫在眉睫。要解決此問題，一是可以建立完善的糾紛調解及鑒定專家庫，并對其履職行為及信譽進行備案登記，通過嚴格的規章制度，確立規范的回避制度、透明的操作機制以及嚴格的監督制度，約束糾紛調解人員的調解行為，將信譽不良者堅決排除于醫療糾紛第三方調解工作之外，保障糾紛調解的公信力;二是在全國推行統一的醫療糾紛調解標準，實現醫療糾紛鑒定結果互認，提高醫療糾紛解決的效率;三是建立國家級鑒定專家職業化培養制度。通過嚴格規范的專業化培養，塑造復合型高素質專業糾紛調解人才，從醫療糾紛第三方調解機構的人員建設層面上保障醫患雙方的合法權益。

5．建立醫療糾紛代理人制度，引導醫患雙方依法維權

建立健全利益訴求及表達機制，作為中共十六屆六中全會提出的構建社會主義和諧社會的重要機制之一，同時也是黨的十八屆四中全會全面推進依法治國建立法治中國的基本安排之一，將其運用到醫療糾紛第三方調解的法治實踐中，旨在為醫患雙方提供順暢的利益訴求的制度平臺，引導醫患雙方依法理性維權，在法治框架下表達和維護醫患雙方的合法訴求與權益。也即，在醫療糾紛的調解解決中，盡可能引導醫患雙方通過代理人來參與糾紛的調解。對于無力委托代理人的，可以通過國家的援助制度以及調解費用的減免制度保障。具有專業背景的代理人加入醫療糾紛的第三方調解，一方面，有利于從專業角度維護醫患雙方的合法權益，保證醫療糾紛第三方調解的公信力;另一方面，也有利于醫療糾紛第三方調解機制更加規范化、制度化和法治化，提高糾紛調解的效率。真正做到對弱勢者權益的依法表達與理性維護。

6．建立醫療糾紛第三方調解資金支持制度

建立穩定的資金籌集渠道，是保障醫療糾紛第三方調解機構持續發展的重要條件。醫療糾紛第三方調解機構的經費問題，可以由在當地政府指導下納入財政預算，由財政部門統一籌措經費，確保每年足額撥付，并依法監督專款專用。寧波市政府規定了關于人民調醫療解糾紛過程中經費的合理補貼與保障制度，上海市普陀區則明確醫患糾紛人民調解委員會由政府出資，等等。

實際上，除了上述辦法以外，政府也可通過定時定期的考核評測，對醫療糾紛第三方調解機構的階段性工作進行評估，然后根據評估結果對第三方調解工作提出整改建議并決定經費的發放。這對醫療糾紛第三方調解機構來說，既是一種監督，又是一份保障。同時，還應該完善醫療責任保險制度。將一部分醫療責任保險費用投入到醫療糾紛第三方調解機構的運作中，既可以降低醫療糾紛訴諸司法程序的概率，又可以保障醫療糾紛第三方調解機構的經費來源。

醫療糾紛第三方調解制度是各地因應日益復雜的醫患關系而進行的制度創新成果。它們積極地回應現實需求，較好地解決了一些原有的制度安排難以妥善處理的醫患糾紛事件，兼顧醫患糾紛解決的公平與效率，有效地維護了醫患糾紛雙方利益和社會和諧穩定的局面。雖然這些探索性的制度，不可避免地會存在一些發展中的不足和成熟前的瑕疵，但只要我們在既有制度的基礎上，勇于實踐，勇于探索，理性優化，就能夠不斷推進建立一種真正合乎中國實際、行之有效且公平合理的醫療糾紛第三方調解制度。

［1］陳賢新，張澤洪．國內外醫療糾紛第三方調解機制述評［J］．中國醫院，2010，(5):43－45．

［2］王芳．萬紫千紅春滿園——解讀社會管理的“寧波模式”［J］．今日浙江，2011，(9):20－21．

［3］王將軍．我國醫療糾紛第三方調解機制研究［D］．北京:北京協和醫學院，2011．

［4］李守全，朱文斌，周菊華，等．普陀區醫患糾紛人民調解現狀分析與思考［J］．當代醫學，2010，(32):44－46．

［5］嚴桂平，陳紹輝．醫療糾紛仲裁模式的選擇及制度構建［J］．醫學與法學，2009，(1):37－40．

［6］黃明震．論我國醫療糾紛第三方調解機制的完善——以寧波市實施醫療糾紛第三方調解的經驗為例［D］．上海:上海交通大學，2012．

［7］孫嘉智．我國醫患糾紛第三方調解研究［D］．昆明:云南大學，2013．

［8］曹艷林，王將軍，劉方，等．完善我國醫療糾紛第三方調解機制建議的探討［J］．中國醫院，2012，(7):11－13．