經筋排刺法配合皮膚針療法治療腦卒中后上肢痙攣多中心隨機對照研究

韓淑凱，郝海燕，劉鳳輝，靳紅強，楊新偉，楊偉紅

(1.河北省望都縣中醫醫院，河北望都 072450;2.河北省淶水縣醫院，河北淶水 074100; 3.河北省榮軍醫院，河北保定 071000;4.保定市第一中醫院，河北保定 071000; 5.河北大學附屬醫院，河北保定 071000)

經筋排刺法配合皮膚針療法治療腦卒中后上肢痙攣多中心隨機對照研究

韓淑凱1，郝海燕2，劉鳳輝2，靳紅強3，楊新偉4，楊偉紅5

(1.河北省望都縣中醫醫院，河北望都 072450;2.河北省淶水縣醫院，河北淶水 074100; 3.河北省榮軍醫院，河北保定 071000;4.保定市第一中醫院，河北保定 071000; 5.河北大學附屬醫院，河北保定 071000)

目的:評價經筋排刺法配合皮膚針療法治療腦卒中后上肢痙攣的臨床療效。方法:采用多中心隨機對照的研究方法，將488例患者按1∶1比例隨機分分為治療組和對照組，各244例，2組均給予必要的康復治療，其中治療組給予經筋排刺法配合皮膚針療法，對照組給予常規西藥治療，2組均連續治療3周后評定臨床療效，并于治療前后分別采用改良的Ashworth痙攣量表、簡化的Fugl-Meyer運動功能評分量表、功能獨立性測量表及中醫證侯為觀察指標進行療效評定。結果:治療組總有效率93.4% (228/244)，優于對照組61.5%(150/244，P＜0.05)，2組患者治療后肌張力Ashworth分級、Fugl-Meyer評分、功能獨立性FIM評分及中醫證侯評分較治療前均有明顯改善。治療組在肌張力Ashworth分級、Fugl—Meyer評分、功能獨立性FIM評分及中醫證侯評分方面顯著優于對照組。結論:經筋排刺法配合皮膚針療法治療腦卒中后上肢痙攣療效確切。

經筋排刺法;皮膚針療法;上肢痙攣;中風后遺癥;多中心隨機對照

腦卒中(stroke)后痙攣狀態的發生是因為上運動神經元損傷后而出現的一種異常運動模式，臨床上常表現為肢體處于痙攣狀態、肌力減弱及各種主動運動控制和協調能力的受損。若肌張力持續過高，甚至長時間處于痙攣狀態，則會影響正常運動模式的重建。因此，如何盡早、及時、有效地解除肌肉痙攣，抑制患者異常的運動模式，建立正常的運動模式成為患者能否康復的重要問題。自2007年以來，課題組采用經筋排刺法配合皮膚針療法對本病進行治療，為求客觀觀察經筋排刺法配合皮膚針療法治療腦卒中后上肢痙攣的效果，本研究采用隨機分組進行對比觀察，現將研究結果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

表1顯示，所有病例均為2007年3月至2013年3月就診的患者共488例，分別來自望都縣中醫醫院針灸科、河北大學附屬醫院急診科、保定市第一中醫院腦病科、中國人民解放軍第二五二醫院神經內科。患者或家屬簽訂知情同意書后，按隨機數字表法分為治療組和對照組各244例。2組患者性別、年齡、病程、中風性質、就診方式及MAS分級情況等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 2組腦卒中后上肢痙攣患者一般資料比較

1.2 診斷標準

中醫診斷標準參照1996年國家中醫藥管理局腦病急癥科研協作組制定的《中風病診斷和療效評定標準》［1］，符合中風病診斷標準。西醫診斷標準參照1995年全國第四屆腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管病診斷要點》中腦梗死和腦出血的診斷標準［2］，并經臨床CT或MRI確診。其中上肢痙攣診斷標準參照中華醫學會《臨床診療指南·物理醫學與康復分冊》中痙攣診斷要點制定［3］。

1.3 納入標準

符合腦卒中及上肢痙攣診斷標準，并經CT或MRI確診;患者神志清楚，生命體征平穩，能積極配合檢查與治療者;病程在4個月內;AshWorth痙攣評級在Ⅰ級及以上;患者或直系家屬簽署或代簽知情同意書。

1.4 排除標準

不能堅持治療或無法隨訪者;體質重度虛弱;嚴重精神障礙者;有嚴重并發癥如心功能不全或急性心梗、腎衰、肝衰及嚴重肺部感染等;近期曾接受相關治療，可能影響療效觀察者。

1.5 剔除和中止標準

在進行統計處理前違背研究方案，或與診斷標準不相符者，或病情嚴重必須改用其他診療方案者，嚴重不良反應或不良事件、研究無法繼續者，其他原因必須停止治療者。

2 方法

2.1 治療方法

基礎治療:2組均給予基本的抗痙攣康復運動訓練，主要包括:上肢良肢位的擺放;肢體按摩;興奮性促進手法如靜態牽拉肌肉、被動運動與按摩等;關節的被動活動。

2.2.1 治療組 采用經筋排刺法配合皮膚針療法治療:選取患側手三陰經和手三陽經，依據其表里屬絡關系將其分為手太陰肺經與手陽明大腸經、手厥陰心包經與手少陽三焦經、手少陰心經與手太陽小腸經3組，依據其經脈循行方向及流注次序，先用皮膚針叩刺手三陰經，然后應用經筋排刺法針刺與之互為表里的手三陽經。

②銷售稅金附加，包括城市維護建設稅、教育費附加、地方教育費附加，以增值稅額為基礎征收，稅率分別為 5%、3%、2%。

①皮膚針:按十二經脈循行叩刺手太陰肺經、手厥陰心包經及手少陰心經，重點叩刺其特定穴，如五腧穴、原穴等，上肢內旋者加肩胛骨內側緣。操作:患者取仰臥位或側臥位，取七星針用右手握針柄，以無名指、小指將針柄固定于小魚際處，一般針柄末端露出手掌后約2～5 cm，以拇中二指夾持針柄，食指置于針柄中段，局部常規消毒后給予叩刺(刺激強度以病人耐受為限，給予中度刺激量，即腕力稍重，局部有潮紅但不出血)，叩刺時將針垂直向下刺、垂直提起，叩刺力度和速度要均勻，每日治療1次;②經筋排刺法:取穴:主穴取患側手三陽經之五腧穴(井穴、滎穴、輸穴、經穴、合穴)，同時加刺患側肩井、肩髎、肩貞穴。操作:患者取仰臥位或側臥位，選用0.25 mm×50 mm毫針，其中井穴給予點刺放血，其他垂直刺入肌腱淺層即止，針下得氣后先淺后深，重插輕提，提插幅度要小，頻率慢，施以補法。在兩穴的連線上每隔1～2寸左右刺1針，一般每線5～7針，每10 min行針1次，留針30 min，每天治療1次。

2.2.2 對照組 口服巴氯芬，治療開始時劑量為5 mg，每日3次。然后根據患者反應，單次劑量逐漸增加，每次5 mg間隔3 d，最大劑量80 mg/d。上述2組均連續治療3周后評定療效。

2.3 觀察指標及方法

2.3.1 上肢肌張力評定 采用臨床常用的“改良 Asworth量表 (Modified Ashworth Scale，MAS)”［4］評定上肢肌張力。

2.3.2 上肢運動功能評定 采用簡化 Fugl-Meyer運動功能評分法(Fugl-Meyer asse-Ssment，FMA)［5］運動功能評分量表評估上肢運動功能。

2.3.3 日常生活活動(ADL)能力評定 采用功能獨立性測量表(FIM)［6］進行評定。

2.3.4 中醫證候評分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［7］中列出的證侯，選擇頭痛、頭暈、上肢疼痛、強急、腫脹、麻木、氣短乏力、汗出異常、便干便秘、口干口渴、舌紅、苔黃膩等12項目常見癥狀體征，按無、輕、中、重分級量化評分，分別計0、1、2、3分。

2.4 療效評定標準

參照第四屆腦血管病學術會議修訂的《腦卒中臨床療效評定標準》［2］制定。痊愈:神經功能缺損評分減少91%～100%;顯效:神經功能缺損評分減少46%～90%;有效:神經功能缺損評分減少18%～45%;無效:神經功能缺損評分減少18%以下。

2.5 統計學方法

采用SPSS 14.0統計軟件進行統計分析，計數資料以例數及百分比表示，計量資料以均數±標準差(±s)表示，符合正態分布的計量資料用t檢驗，計數資料用卡方檢驗，等級資料用秩和檢驗或Ridit檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 2組治療前后肌張力分級比較

表2顯示，2組患者治療后痙攣等級均有明顯改善，差異有統計學意義(P＜0.05);治療組治療后肌張力分級優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3.2 2組治療前后FMA、FIM評分比較

表3顯示，2組治療后FMA及FIM評分均較治療前明顯提高，差異有統計學意義(P＜0.05);治療組治療后FMA及FIM評分均較對照組明顯提高，差異有統計學意義(P＜0.05)。

表2 2組腦卒中后上肢痙攣患者治療前后肌張力Ashworth分級比較

3.3 2組治療前后中醫證候評分比較

表4顯示，2組患者治療后中醫證候評分較治療前明顯降低，差異有統計學意義(P＜0.05);治療組治療后中醫證候評分較對照組降低更顯著，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3.4 2組臨床療效比較

表5顯示，治療組和對照組總有效率分別為93.4%和62.7%，組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)，治療組療效優于對照組。

表3 2組腦卒中后上肢痙攣患者治療前后FMA、FIM評分比較(±s，分)

表3 2組腦卒中后上肢痙攣患者治療前后FMA、FIM評分比較(±s，分)

注:與本組治療前比較:*P＜0.05;與對照組比較:△P＜0.05

組 別 時 間 例數FMA FIM治療組 治療前244 27.56±12.37 39.73±3.46治療后 48.67±15.64＊△83.99±5.08＊△對照組 治療前 244 23.59±12.66 39.81±3.14治療后 42.96±14.72* 59.46±4.98*

表4 2組腦卒中后上肢痙攣患者治療前后中醫證候評分比較(±s，分)

表4 2組腦卒中后上肢痙攣患者治療前后中醫證候評分比較(±s，分)

注:與本組治療前比較:*P＜0.05;與對照組比較:△P＜0.05

組 別 例數 治療前 治療后治療組 244 28.09±4.35 5.60±4.13＊△對照組 244 27.84±5.01 14.37±7.26*

表5 2組腦卒中后上肢痙攣患者臨床療效比較

3.5 安全性評價

在試驗中未發現藥品不良反應及暈針、過敏現象的發生。

4 討論

針灸治療腦卒中后肢體痙攣具有獨特的優勢，尤其是近年來大量研究表明，針灸能緩解腦卒中患者肢體痙攣狀態，改善局部腦血液循環［8］，提高神經細胞的興奮性，緩解肌張力［9］，從而提高患者日常生活活動能力。關于腦卒中后肢體痙攣的證治，古人早有論及。《素問·調經論》曰:“左盛則右病，右盛則左病。”《難經·二十九難》載:“陰蹺為病，陽緩而陰急;陽蹺為病，陰緩而陽急”，說明中風后癱瘓者因風痰阻絡，左右邪正盛衰失調，引起左或右發病致癱，風痰邪毒阻于陰蹺，則肢體內側肌張力增高，呈現痙攣狀態，而外側肌肉弛緩，“陽緩而陰急”;阻于陽蹺，則肢體外側肌張力增高，內側舒緩，“陰緩而陽急”，說明腦卒中后痙攣性癱瘓多為左右陰陽失衡引起。張景岳亦認為“其病在血液，血液枯燥，所以痙攣”，“凡屬陰虛血少之輩，不能營養筋脈，以致搐攣僵仆者，皆是此證，如中風之有此者，總屬陰虛證”(《景岳全書》)。由此可見，腦卒中后肢體痙攣應屬于“痙證”、“經筋病”等范疇。因此，我們將腦卒中后上肢痙攣的病機概括為陰陽失衡、經筋失養、本虛標實，其基本特點為“陽虛而陰盛”。上肢內側為手三陰經，屬臟絡腑而主里，上肢外側為手三陽經，屬腑絡臟而主表，一臟配一腑，一陰配一陽，形成了臟腑陰陽表里屬絡關系，互為表里的經脈在生理上密切聯系，病變時相互影響，治療時相互為用。《素問釋義》注“一臟一腑，表里氣通，故有俱病者，有不俱病者，當視其經脈刺之，泄其經脈，使臟腑之邪外出。”故采取經筋排刺配合皮膚針療法舒筋緩急、平衡陰陽、祛邪扶正。

十二經筋是十二經脈之氣濡養筋肉關節的體系，是附屬于十二經脈的筋膜體系，其循行分布均起始于四肢末端，結聚于關節骨骼部，而走向頭面軀干，行于體表，不入內臟，具有約束骨骼、屈伸關節、維持人體正常運動功能的作用。因其循行比較表淺，從而易感外邪，其致病因素多為痰、虛、瘀，當受到外邪侵襲時易引起正氣虧虛、痰瘀阻滯、經脈不通、筋脈失養。《素問·生氣通天論》曰:“有傷于筋，縱，其若不容”，故采用經筋排刺法針刺手三陽經并施以補法，可以補氣益血、充養脈氣、濡養經筋，使興奮處于弛緩狀態的伸肌，恢復其“宗筋主束骨而利機關”的作用。十二皮部是十二經脈功能活動反映于體表的部位，也是絡脈之氣散布之所在，其分布區域是以十二經脈體表的分布范圍為依據，即十二經脈在皮膚上的分屬部分。故《素問·皮部論》所載“欲知皮部以經脈為紀者，諸經皆然。”因此，十二皮部居于人體最外層，又與經絡氣血相通，連經脈、通臟腑合陰陽，從而具有保衛機體、抗御外邪和反映病證的作用。《靈樞·熱病》載:“偏枯身偏不用而痛……益其不足，損其有余，乃可復也。”，因此采取皮膚針叩刺，一方面其良性刺激通過皮→絡→經→腑→臟之途徑，由表及里，激發經絡運行氣血，從而調整機體的功能狀態;另一方面通過皮膚針叩刺，抑制處于痙攣狀態的屈肌，最終達到降低上肢亢進的屈肌肌張力而緩解痙攣、調和氣血、平衡陰陽的目的。由此可見，經筋排刺法配合皮膚針療法采用表里兩經相配，施以不同手法，從陰引陽、從陽引陰、陰陽互濟、補虛瀉實，可使氣血通暢、陰平陽秘，從而興奮拮抗肌，抑制痙攣肌，達到生物力學的動態平衡，有效地降低肌張力、緩解痙攣，促進正常模式的建立，恢復癱瘓肢體功能。

本研究結果表明，治療后 2組總有效率為93.4%、62.7%(P＜0.05)，2組患者的MAS均明顯改善(P＜0.05)，說明2組對腦卒中后上肢痙攣均有療效，但治療組優于對照組(P＜0.05)，說明經筋排刺法配合皮膚針療法能有效緩解腦卒中后患者上肢痙攣狀態。經過治療2組患者的FMA、FIM及中醫證候評分均有所提高(P＜0.05)，其運動功能和日常生活活動能力均得到改善，但治療組明顯優于對照組(P＜0.05)，說明治療組比對照組更有利于改善肢體運動功能和提高患者的日常生活活動能力。

綜上所述，經筋排刺法配合皮膚針療法以中醫陰陽平衡理論、辨證論治為依據，選方配穴、陰陽并治、調理氣血、疏通經絡，溝通表里兩經之經氣，達到陰陽平衡，對改善上肢痙攣狀態具有很大的優勢，能降低腦卒中患者的肌張力，改善上肢運動功能，提高日常生活活動能力，是一種安全有效的治療方法，值得進一步研究和推廣應用。但不足之處在于該研究僅僅局限于上肢痙攣狀態，尚需擴大至下肢及其他證候，同時其降低肌張力的作用機制有待進一步研究。

［1］國家中醫藥管理局腦病急癥科研協作組.中風病診斷與療效評定標準［J］.北京中醫藥大學學報，1996，19(1):55-56.

［2］中華醫學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29(6):379-381.

［3］中華醫學會.臨床診療指南·物理醫學與康復分冊［M］.北京:人民衛生出版社，2005:11-14.

［4］燕鐵斌，竇祖林.實用癱瘓康復［M］.北京:人民衛生出版社，1999:112.

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［6］中華醫學會.臨床技術操作規范·物理醫學與康復分冊［M］.北京:人民軍醫出版社，2004:43.

［7］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則［S］.北京:中國醫藥科技出版社，2002:99-115.

［8］唐曦，劉小衛，殷堅，等.全經針刺法對恢復期腦梗死腦血流動力學影響的臨床研究［J］.中國醫藥導報，2011，8(17): 102-105.

［9］樊留博，王靈芝，馬利中.張力平衡針法對痙攣性偏癱患者脊髓運動神經元興奮性的影響［J］.中國中醫藥科技，2013，(5):552-553.

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2015-04-19

韓淑凱(1975-)，河北望都人，副主任醫師，從事中醫藥的臨床與研究。