ICU呼吸機相關性肺炎危險因素分析

宮小慧，孫慶芬，魏 鋒，徐 妍，白 冰，薛華秀

（1.赤峰學院附屬醫院 ICU；2.赤峰學院附屬醫院 感染管理科，內蒙古 赤峰 024000）

呼吸機相關性肺炎（VAP）是指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48h后發生的肺炎.撤機、拔管48h內出現的肺炎仍屬VAP[1].VAP為機械通氣患者常見且非常嚴重的并發癥，發病率、病死率較高，導致ICU留治時間與機械通氣時間延長，住院費用增加[2].在我國VAP發生率4.7%-55.2%，病死率19.4%-51.6%.現對我院ICU2014年5月-2015年4月接受機械通氣治療的335患者臨床資料進行統計分析，以期為感染的防治提供指導.

1 資料與方法

1.1 研究對象

（1）入選標準2014年5月-2015年4月行機械通氣≥48h且臨床資料完整的病例101例，其中診斷符合VAP標準的患者33例，同期行機械通氣≥48h未發生VAP68例為對照組.（2）排除標準：機械通氣時間<48h患者;機械通氣≥48h，但患者在三天內死亡或放棄出院患者.

1.2 VAP診斷標準

參照中華醫學會重癥分會制定的《呼吸機相關性肺炎預防、診斷和治療指南》（2013），VAP臨床診斷標準：1機械通氣≥48h后發生的肺炎；2胸部X線影像可見新發生的或進展的浸潤陰影，3同時滿足下列條件至少2項者：（1）體溫＞38℃或＜36℃，（2）外周血白細胞計數＞10×109/L或＜4×109/L，（3）氣管、支氣管內出現膿性分泌物.

1.3 調查方法

通過查閱病歷資料，對兩組患者的年齡、性別、主要基礎疾病、相關危險因素、臨床特點、X線影像表現、病原菌分布及其耐藥特點、轉歸等資料進行統計學處理.

2 結果

2.1 一般情況

共入選101例患者,其中男64例,女37例.VAP33例 (32.6%,33/101).經過上述統計分析發現,APACHELII評分≥15分、年齡≥60歲，使用皮質激素、昏迷組與各自對照組比較,VAP的發生均有不同程度增高.考慮意識障礙、年齡、APACHELII評分、使用皮質激素是VAP發生的危險因素;鎮靜劑使用與未使用組VAP的發生差異無顯著性.見表1.

2.2 機械通氣天數與VAP的關系

患者機械通氣時間小于4d，VAP發生率14%，隨著機械通氣時間延長，VAP發生率呈升高的趨勢，尤其是通氣時間超過一周，感染率明顯增高.

3 討論

重癥醫學科收治的患者病情復雜且危重，病種繁多，常伴有嚴重的基礎疾病，是醫院感染的高發區域[3-4].控制ICU醫院感染成為目前醫院感染管理的一項重要內容，直接反映醫院的綜合救治能力.本組資料顯示，我科VAP的發生率為32.6%.

本組研究資料VAP危險因素：1.患者自身因素：包括年齡、APACHELII評分、昏迷等，昏迷患者均留置胃管，容易引起誤吸，且咳嗽能力差，排痰能力受限，長期臥床，容易發生呼吸機相關性肺炎，上述數據顯示昏迷患者VAP發生率52.5%，明顯高于對照組，P＜0.01.老年患者體質差，免疫功能低下，全身臟器功能發生不同程度的退行性改變，APACHEⅡ評分是評價重癥患者病情的生理指標,是對患者的年齡、急性病理生理改變及慢性健康狀況進行的綜合評分,臨床應用于分析危重患者的死亡危險度及預測危重患者的轉歸,評分越高、病情越復雜危重、死亡率增大.本研究結果顯示,APACHEⅡ≥15分者VAP發病率高于APACHEⅡ<15分的患者(P<0.05)，同時發現年齡≥60的患者VAP發生率42.1%高于對照組18.3%(P＜0.05）.2.醫源性因素：本研究結果顯示，機械通氣時間延長、激素的應用均增加呼吸機相關性肺炎感染的風險.呼吸機相關性肺炎發生的主要因素是氣管插管的存在[5].氣管插管破壞了上呼吸道正常防御屏障，影響了有效的咳嗽，造成感染的口咽部微生物移位，長時間正壓機械通氣,纖毛運動減弱,氣道防御能力下降;反復氣管導管吸痰,易致下呼吸道黏膜的機械性損傷,使插管表面及氣囊周圍的微生物脫落,導致肺部感染機會增加，機械通氣患者帶機每延長1天，VAP感染率增加1%-3%.本資料顯示機械通氣時間大于一周，患者的VAP發生率顯著增高，達到81.3%，嚴格掌握機械通氣適應癥，積極控制原發病，每日充分評估帶管必要性，最大限度的縮短呼吸機使用時間，盡早停止機械通氣拔除氣管插管，至關重要.患者應用激素（48.9%，P＜0.05），降低了機體免疫功能，增加了VAP感染的風險.本研究發現患者應用鎮靜劑與對照組在VAP的發生沒有差異，重癥醫學科患者病情危重，處于強烈的應激環境之中，有創操作多，鎮痛鎮靜是ICU病人基本治療的一部分，我科VAP鎮靜劑使用率在67.3%，未見到增加VAP的發病率，主要是嚴格執行每日喚醒計劃，每日喚醒計劃作為呼吸機相關性肺炎集束化管理的一項，可以直接降低VAP發病率[6].

表1 機械通氣患者相關因素與VAP的關系

總之呼吸機相關性肺炎作為ICU最常見的院內感染，發病的危險因素較多，其中機械通氣時間大于1周、昏迷是VAP發生高危因素，其他危險因素還有年齡≥60歲、APACHEⅡ評分≥15、皮質激素的應用.臨床上應盡量避免醫源性危險因素，采取早期診斷、及時合理治療以及正確的護理措施.

〔1〕DavisKA.Ventilator-associatedpneumonia:a review.JIntensiveCare Med,2006,21:211-226.

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〔3〕于子旭，王書會，鄧鈺，等.綜合性ICU醫院感染的危險因素分析 [J].中華醫院感染學雜志，2009,19（21）：2846-2848.

〔4〕吳安華，李丹.重癥監護病房臨床與環境、手分離耐藥革蘭陰性桿菌的同源性研究[J].中華醫院感染學雜志，2008,18（7）：909-912.

〔5〕ZolfaghariPS,WyncollDL.Thetrachealtube:gatewaytoventilatorassociatedpneumonia.Crit Care2011;15:310.

〔6〕Okeefe-McCarthyS,SantiagoC,LauG.Ventilatorbundleasan example.CritCareMed,2009,37:305-309.