促性腺激素釋放激素激動劑聯合腹腔鏡手術治療中重度子宮內膜異位癥60例療效評價

姬寶力

（河北省安國市醫院婦產科，河北 保定 071200）

促性腺激素釋放激素激動劑聯合腹腔鏡手術治療中重度子宮內膜異位癥60例療效評價

姬寶力

（河北省安國市醫院婦產科，河北 保定 071200）

目的 觀察腹腔鏡保守手術治療中重度子宮內膜異位癥(EMT)后序貫注射促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)的療效與安全性。方法 回顧性分析醫院行腹腔鏡保守手術的 EMT患者129例病例資料，根據治療方案不同分為聯合組69例和手術組60例。兩組患者均行腹腔鏡保守手術，鏡下清除囊腫，剝除異位病灶，實施粘連松解，聯合組術后第1次月經末肌肉注射GnRH-a，每次3.75 mg，每4周注射1次，連續注射 6次。結果 術后 6，12個月，兩組患者血清糖鏈抗原(CA125)、血管內皮生長因子(VEGF)與疼痛視覺模擬評分（VAS評分）均呈先明顯下降后上升趨勢，術后12個月仍低于術前水平，但術后6，12個月聯合組均顯著低于手術組(P＜0.05)；聯合組隨訪期內更年期癥狀、停經、骨密度降低發生率顯著高于手術組(P＜0.05)；術后12個月，聯合組B超發現新病灶與CA125升高(CA125＞35 U／mL)的比例均高于手術組，其中CA125升高比例與手術組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組復發率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。結論 腹腔鏡保守手術治療中重度EMT后序貫注射GnRH-a可明顯減輕痛經程度，抑制子宮內膜的生長，能一定程度上降低EMT的復發率。

子宮內膜異位癥；子宮內膜切除術；促性腺激素釋放激素激動劑；痛經；復發率

子宮內膜異位癥（EMT）是指在子宮腔被覆內膜及子宮肌層以外的部位出現子宮內膜腺體和間質的生長、浸潤，育齡婦女發病率為 10% ～15%[1]，臨床表現為痛經、盆腔痛、性交痛、不孕等，嚴重影響患者身體健康和生活質量。腹腔鏡保守手術以其出血量少、損傷小、療效確切等優點成為 EMT的首選治療方式，但EMT具有浸潤、轉移、復發等惡性生物學行為，單純保守手術后5年復發率可達36%[2]。研究證實，促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）可抑制卵巢功能，使殘存的病灶萎縮退化，對 EMT具有一定治療作用[3]。EMT術后使用GnRH-a或孕三烯酮輔助治療能降低其復發率[4-5]。筆者比較了單純行腹腔鏡手術與腹腔鏡手術后聯合 GnRH-a治療中重度EMT的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院婦產科2013年1月至2014年6月行腹腔鏡手術的129例EMT患者資料。納入標準：年齡不超過45歲；B超檢查顯示附件囊性腫塊并伴痛經、月經周期紊亂、性交痛等癥狀；美國生殖學會(AFS)“修正子宮內膜異位癥分期法”(RAFS)分期為Ⅲ～Ⅳ期；無生育要求；肝腎功能正常；簽訂隨訪協議。排除標準：3個月內接受過激素治療；心、腦、腎等嚴重器質性病變；合并子宮腺肌病。根據治療方案不同將129例患者分為聯合組69例與手術組60例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具可比性。見表1。

1.2 治療方法

兩組患者在月經干凈3～5 d后行腹腔鏡手術：氣管插管全身麻醉（簡稱全麻），取頭低臀高位，常規二氧化碳氣腹后行三孔法腹腔鏡手術，鏡下清除囊腫、剝除異位病灶，對盆腔粘連者行松解術，術中盡量電灼破壞卵巢、腹膜、骶韌帶、子宮表面的微小病灶，避免殘留引起復發；保留子宮和雙側卵巢解剖形態，對輸卵管不通者行輸卵管造口術，術畢以大量生理鹽水沖洗盆腔直至灌洗液清亮。聯合組于術后下次月經來潮前5 d肌肉注射GnRH-a針劑(上海麗珠制藥有限公司，國藥準字H20093852，規格為每支3.75 mg)3.75 mg，每4周注射1次，連續注射6次。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標

術后隨訪1年，每半年復查，記錄術后6，12個月血清糖鏈抗原(CA125)、血管內皮生長因子(VEGF)、轉氨酶、骨密度數值與藥品不良反應，并采用VAS評分評價術后最近1個月痛經程度。術后12個月復查B超，若提示卵巢、宮骶韌帶、子宮陷窩等處發現子宮內膜異位囊腫，且伴痛經癥狀，在排除其他疾病的前提下診斷為EMT復發[6]。

1.4 統計學處理

采用 SPSS 19.0統計軟件分析。定性數據的比較采用 χ2檢驗，不滿足 χ2檢驗條件的四格表數據比較采用 Fisher精確概率法，定量數據比較采用兩獨立樣本 t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表4。聯合組術后17例注射第1針GnRH-a后停經，37例注射第2針后停經；5例檢查轉氨酶輕度升高，45例出現潮熱、盜汗、煩躁、陰道干澀等更年期癥狀，13例腰椎骨骨密度檢查較術前降低。聯合組術后出現更年期癥狀、停經、骨密度降低的患者比例均顯著高于手術組(P＜0.05)。

表2 兩組患者血清學指標與痛經VAS評分比較（±s）

表2 兩組患者血清學指標與痛經VAS評分比較（±s）

指標CA125(U／mL) VEGF (pg／mL) VAS評分（分）組別聯合組（n=69）手術組（n=60）t值P值聯合組（n=69）手術組（n=60）t值P值聯合組（n=69）手術組（n=60）t值P值術前52.7±9.5 50.5±10.3 1.254 0.212 194.3±22.4 187.5±26.0 1.579 0.117 5.84±1.47 6.08±1.55 0.898 0.371術后6個月13.5±3.8 17.3±5.1 4.740＜0.001 109.5±18.5 125.1±22.3 4.286＜0.001 1.93±0.42 2.35±0.69 4.100＜0.001術后12個月24.8±4.6 31.0±5.9 4.035＜0.001 121.7±19.5 138.4±23.8 4.319＜0.001 2.31±0.68 2.85±0.83 4.001＜0.001

表3 兩組患者術后不良反應發生情況比較[例(%)]

表4 兩組患者術后EMT復發情況比較[例(%)]

3 討論

EMT是育齡期婦女常見的雌激素依賴性良性疾病，腹腔鏡保守手術為治療中重度EMT的公認最佳措施[7]，可較精準地去除包塊，分離盆腔粘連，恢復卵巢及輸卵管功能，減輕疼痛癥狀。但EMT具有浸潤、轉移、播散、復發的惡性生物學特征，且受手術視野的限制，內異病灶尤其是深部浸潤病灶難以徹底清除，故術后仍易復發，即便實施根治性手術，術后仍有1%的患者復發[8]。因此，EMT保守性手術后尋求效果較佳的輔助治療方式尤為必要。

GnRH-a是人工合成的十肽類化合物，與促性腺激素釋放激素受體具有高度的親和力，對垂體-卵巢有抑制作用，可有效增加垂體黃體生成素與卵泡刺激素的釋放，長時間使用可使下丘腦-垂體傳導的突觸前物質耗竭，垂體會通過反調節作用降低卵巢性激素的分泌，進而抑制卵巢E2和孕酮的釋放，發揮“化學性卵巢切除”作用，短期內可抑制子宮內膜異位病灶的種植生長，并使增生的子宮內膜病灶萎縮退化，改善痛經癥狀，達到治療目的[9]。血清CA125水平是輔助診斷和監測EMT治療效果的常用指標，源于增生的子宮內膜可分泌 CA125，釋放入血可引起外周血CA125濃度的升高。同時，EMT是一種血管生成依賴性疾病[10]，VEGF是目前發現的作用最強、特異性最高的促血管生成因子，在異位內膜中呈高水平表達，直接參與異位內膜血管內皮的生成，增強異位內膜血管的生成與增生，為異位腺上皮細胞提供營養支持，進而促進異位病灶的生長。本研究結果顯示，術后患者CA125及VEGF、痛經VAS評分均呈顯著下降而后回升的趨勢，進一步佐證保守性手術術后EMT有復發的趨勢；聯合組上述指標水平及術后12個月復發率明顯低于手術組，說明術后序貫使用GnRH-a能進一步降低EMT的復發率，與文獻[11]的報道相一致。GnRH-a通過抑制卵巢分泌性激素而發揮作用，但長時間使用會造成體內E2水平低下，引發對雌激素有依賴性的組織器官變化，如出現暫時性停經、圍絕經期癥狀、血管舒縮功能失調、骨質疏松等。故使用GnRH-a的標準治療方案不超過6個月，否則易出現低雌激素水平引發的各種綜合征[12]。本研究中，聯合組術后上述不良反應的發生率均顯著高于手術組。為減少GnRH-a的不良反應，胡曉軍等[13]開始反向添加雌激素治療EMT，能兼顧臨床療效及不良反應2方面，具體可根據血清E2水平，反向添加戊酸雌二醇片（使E2維持30～35 mmol／L），可有效減少更年期癥狀與降低骨丟失的發生率。

綜上所述，對中重度EMT患者實施腹腔鏡保守手術后序貫注射GnRH-a能較明顯減輕痛經程度，抑制子宮內膜生長，可一定程度降低EMT的復發率。但應注意應用GnRH-a后造成雌激素水平下降帶來的不良反應。

[1]宋飛鑾，蔡安利，黃 丁，等.促性腺激素釋放激素激動劑聯合去氧孕烯炔雌醇治療重度子宮內膜異位癥的療效觀察[J].中國全科醫生，2014，17(27)：3 246-3 248.

[2]方明珠，劉愛珍，丁書貴，等.GnRH-a聯合LNG-IUS治療子宮內膜異位癥腹腔鏡術后效果分析[J].中國婦幼保健，2013，28(24)：3 917-3 919.

[3]Chwalisz K，Surrey E，Stanczyk FZ.The hormonal profile of norethindrone acetate：rationale for add-back therapy with gonadotropin-releasing hormone agonists in women with endometriosis[J].Reprod Sci，2012，19(6)：563-571.

[4]陳楚紅.GnRH-a聯合腹腔鏡手術在子宮內膜異位癥中的綜合應用價值研究[J].臨床和實驗醫學雜志，2013，12(22)：1 806-1 809.

[5]王芳芳，傅朝霞，袁慶新 .子宮內膜異位癥患者腹腔鏡術后應用GnRH-a的效果分析[J].中國生化藥物雜志，2014，7(34)：108-110.

[6]李卓莉，郝 敏，趙衛紅.腹腔鏡手術聯合促性腺激素釋放激素激動劑治療深部浸潤型子宮內膜異位癥的臨床療效分析[J].中華婦幼臨床醫學雜志，2014，10(2)：189-192.

[7]Ceccaroni M，Roviglione G，Giampaolino P，et al.Laparoscopic surgical treatment of diaphragmatic endometriosis：a 7-year single-institution retrospective review[J].Surg Endosc，2013，27(2)：625-632.

[8]李海艷.促性腺激素釋放激素激動劑預防子宮內膜異位癥腹腔鏡術后復發的臨床觀察[J].實用臨床醫藥雜志，2013，17(15)：151-152.

[9]彭 艷，姚吉龍，劉 剴.促性腺激素釋放激素激動劑聯合曼月樂治療保守性手術后中重度子宮內膜異位癥的療效分析[J].生殖與避孕，2013，33(7)：491-494.

[10]Kilic S，Evsen M，Tasdemir N，et al.Follicular fluid vascular endothelial growth factor and tumour necrosis factor alpha concentrations in patientswith endometriosis undergoing ICSI[J].Reprod Biomed Online，2007，15(3)：316-320.

[11]王 敏，于 力，周 玲，等.腹腔鏡保守性手術后聯合促性腺激素釋放激素治療子宮內膜異位癥的薈萃分析[J].中華醫學雜志，2013，93(39)：3 128-3 130.

[12]陳勇霞，何風儀，劉 穎.不同時機啟動反向添加療法對子宮內膜異位癥術后促性腺激素釋放激素類似物治療的影響[J].廣東醫學，2013，34(7)：1 107-1 109.

[13]胡曉軍，劉玉玲，黨 群.重度子宮內膜異位癥腹腔鏡術后應用GnRHa及反向添加療法的臨床效果[J].實用醫學雜志，2014，30(4)：557-559.

R969.4；R984

A

1006－4931(2015)23－0078－02

2015－08－13)