超聲引導下外科微創封堵治療巨大房間隔缺損的臨床研究*

任明明 韓振 閔生輝 馮鋼 許志鋒 陳立波

房間隔缺損是臨床中較為常見的一類心臟畸形情況，對于本病的治療主要以手術治療為主，臨床對其重視程度極高，尤其是對于巨大房間隔缺損的治療重視程度尤其高，關于本病的治療方法研究中，關于微創治療的相關研究不斷增多[1]，而超聲引導下外科微創封堵治療作為一類具有損傷小、恢復快、無射線輻射等優點的治療方法[2]，其在臨床的手認可程度不斷升高，但是相關的全面細致研究仍十分不足，因此，本研究就超聲引導下外科微創封堵治療巨大房間隔缺損的臨床效果進行探究，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年4月-2015年2月于本院進行治療的40例巨大房間隔缺損患者為研究對象，將其按隨機數字表法分為A組（微創封堵治療）20例和B組（常規手術治療）20例。A組男8例，女12例；年齡6.0~57.5歲，平均（20.5±6.9）歲；缺損大小22~34 mm，平均（27.7±3.7）mm；NYHA分級：Ⅱ級者11例，Ⅲ級者9例；肺動脈高壓：輕度8例，中度6例，重度6例。B組男7例，女13例；年齡6.0~58.1歲，平均（20.4±7.3）歲；缺損大小22~35 mm，平均（27.8±3.5）mm；NYHA分級：Ⅱ級者10例，Ⅲ級者10例；肺動脈高壓：輕度8例，中度6例，重度6例。兩組男女比例、年齡、缺損大小、NYHA分級及肺動脈高壓情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 A組患者進行超聲引導下外科微創封堵治療，術前已經嚴格篩選，取右胸墊高30°。放置食道超聲探頭（TEE）明確房缺部位，大小，缺損邊緣情況（含軟硬緣情況）。確定ASD大小及周邊情況后選擇合適型號的封堵傘。于前外側第四肋間作3~4 cm小切口，切開心包并懸吊暴露右心房。超聲引導下手指探入右房直入缺損，使得手指與缺損成垂直（90°）角度。在此選擇點的右心房前外側壁行雙荷包縫合，體內注入肝素1.5 mg/kg體重，在荷包中央切開右房，置入輸送鞘管，經鞘管緩慢（太快易造成氣體擠入心房內）送入封堵傘（傘采用上海形狀記憶ASD相應型號的封堵傘），封堵傘經冷肝素鹽水浸泡后安放于輸送器內，在超聲引導下，將輸送器經房缺伸入左房，將左房側封堵傘打開，并往回拉緊，固定于房缺左房側，再打開右房側傘。當封堵器夾住房間隔缺損緣后，先在食管超聲檢測下推拉封堵器，觀察封堵器是否牢固，封堵器形態有無明顯改變，二尖瓣及三尖瓣有無分流，腔靜脈回流有無受阻。食管超聲多普勒彩色血流圖顯示無血流穿隔分流。必要時，在部分ASD患者缺如的外側緣或下腔緣，以3-0聚丙烯線局部縫合封堵器以加強封堵器固定的牢固程度，撤出所有輸送裝置。結扎荷包縫線，檢查有無活動性出血，嚴密止血，縫合心包，逐層關胸。B組進行常規手術治療，患者在平臥位下進行手術，經胸正中切口入路，建立體外循環后，切開右房壁，暴露缺損，均采用牛心包補片或自體心包片，以4-0聚丙烯線連續縫合修補缺損滿意?？p合右房壁。撤體外循環，逐層關胸。然后將兩組患者的手術時間、術后住院時間、輸血情況、并發癥發生率、住院費用、切口大小及手術前后的炎性因子、心臟相關指標進行比較。

1.2.2 檢測指標與方法 分別于手術前和手術后即刻、24 h、72 h取患者外周靜脈血進行離心，取上清液進行炎性因子的檢測，檢測指標為常規炎性指標中的IL-6、IL-8及hs-CRP，其他炎性指標中的TNF-α、sICAM-1及sPs，上述指標的檢測方法均為ELISA法，試劑盒為每項指標對應的ELISA試劑盒；心臟相關指標包括右心室橫徑、右房長徑、右室流出道及右室舒張末期容積，上述指標分別于術前和術后4、12及24周采用超聲心動圖進行檢查。然后將兩組的檢測結果進行分別統計與比較。

1.3 統計學處理 使用SAS 5.0統計學軟件進行分析，計量資料用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術后住院時間、輸血情況、并發癥發生率、住院費用及切口大小比較 A組的手術時間及術后住院時間均短于B組，輸血率及并發癥發生率低于B組，住院費用高于B組，切口大小小于B組，比較差異均有意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術時間、術后住院時間、輸血情況、并發癥發生率、住院費用及切口大小比較

2.2 兩組患者手術前后的常規炎性指標比較 術前兩組患者的IL-6、IL-8及hs-CRP血清表達水平比較，差異無統計學意義（P>0.05），而術后即刻、24 h及72 h A組血清表達水平均低于B組，比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者手術前后常規炎性指標比較（x-±s）

2.3 兩組患者手術前后的其他炎性指標比較 術前兩組患者的TNF-α、sICAM-1及sPs血清表達水平比較，差異無統計學意義（P>0.05），而術后即刻、24 h及72 h A組血清表達水平均低于B組，比較差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者手術前后其他炎性指標比較（x-±s）ng/mL

2.4 兩組患者手術前后的心臟相關指標比較 術前及術后4、12及24周兩組患者的右心室橫徑、右房長徑、右室流出道及右室舒張末期容積比較，差異無統計學意義（P>0.05），但均好于術前，比較差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者手術前后的心臟相關指標比較（x-±s）

3 討論

房間隔缺損是在心臟畸形性疾病中較為常見的一類，其占先心病的15%~20%[3]，鑒于此種情況，而其中巨大房間隔缺損的臨床危害相對更大，故臨床對其重視程度極高，相關的各方面研究也較多，其中關于疾病治療方面的研究尤為多見。臨床中對于本病的治療中與手術相關的研究較多，而隨著醫學技術的不斷發展及經驗的積累[4-5]，對于此類患者治療方法的效果研究也不斷增多，其中心內直視手術作為治療本病的傳統治療手段，其具有較多的不足之處，如手術與創傷、麻醉與體外循環等一系列問題在很大程度上影響著患者遠期預后[6-7]，因此其臨床應用效果提升空間仍很大。另外，介入治療雖然具有恢復快及創傷較小等優點，但是其適用面相對較窄，尤其不適用于巨大房間隔缺損以及有邊緣缺如ASD的治療，因此其臨床應用也受到限制。因此找到微創且效果較好、適應證較廣的治療方法是成為研究的重點與熱點[8-9]。超聲引導下外科微創封堵治療是近年來臨床中出現的一類新的治療方法，其兼顧了微創、適應證廣等方面，對于上述兩種治療方法的不足具有較好的彌補作用，尤其是ASD一邊甚至兩邊缺如的情況介入無法完成而該方法可以順利完成，因此其臨床受肯定程度不斷提高。

房間隔缺損患者的心臟較多相關指標呈現異常的狀態，其中右心室橫徑、右房長徑、右室流出道及右室舒張末期容積均處于明顯異常的狀態[10-11]，因此對此類患者進行治療的過程中，對于上述指標的改善程度即代表了對其治療效果的情況，因此對此方面的監測價值極高。另外，炎性狀態中的較多指標在此類患者中也表現出一定的波動，尤其是手術過程對于患者的機體炎性狀態也有較大的影響作用，且其與手術的創傷程度密切相關[12-13]，因此將此類患者治療過程中的炎性狀態監測價值極高。

本文中我們就超聲引導下外科微創封堵治療巨大房間隔缺損的臨床效果進行觀察分析，并與常規手術治療的患者進行比較，比較結果顯示，超聲引導下外科微創封堵治療在手術時間、術后住院時間、輸血情況、并發癥發生率及切口大小方面均具有更為明顯的優勢，但其住院費用相對較高，另外，此類治療患者的炎性指標控制相對更好，患者術后即刻及術后24、72 h的炎性指標血清表達水平均處于相對更低的狀態，說明患者身體的炎性應激狀態控制相對更好，這既是有效保證人體不良應激控制的重要基礎，又是保證人體術后康復效果與速度的重要前提，另外，此類治療干預的患者其治療后4、12、24周的右心室橫徑、右房長徑、右室流出道及右室舒張末期容積等心臟相關指標改善幅度與常規手術治療無明顯差異，但均明顯好于術前，說明其對于心臟構造的改善效果不差于常規手術治療，從而肯定了其在保證微創基礎上，對于疾病狀態的有效改善[14-15]。上述這些優勢，較為全面地肯定了超聲引導下外科微創封堵在此類患者中的應用價值。

綜上所述，筆者認為超聲引導下外科微創封堵治療巨大房間隔缺損的臨床效果較好，且對于患者的炎癥反應控制相對更好，故認為其更為適用于此類患者的治療。

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