縫線錨釘修復腎功能衰竭伴自發性股四頭肌腱斷裂的臨床研究

楊瑞 陳祥云 頡朝陽 韓曉軍 劉志鵬 宋礦朋

股四頭肌腱髕骨附麗點斷裂多為創傷所致，青壯年男性多見，而腎功能衰竭伴自發性股四頭肌腱斷裂則十分少見。因其發病機制復雜，起病隱匿易漏診，術后功能恢復不良而再次斷裂等特點，越來越受到醫學界的關注。近年來，慢性腎臟疾病（Chronic kidney disease， CKD）發病率有上升趨勢，CKD具有患病率高、后期醫療費用巨大、易合并心血管疾病、肌腱病而導致病死率、致殘率高等特點，CKD的發生給社會、醫療資源和家庭都帶來很大的負擔。傳統手術方法主要采用髕骨鉆孔，縫合髕骨與股四頭肌腱斷端進行修復。2007年1月-2012年1月，本院對收治的21例腎功能衰竭伴自發性股四頭肌腱斷裂患者采用縫線錨釘，借鑒跟腱斷裂的改良Kessler縫合術[1]行股四頭肌腱髕骨止點修補縫合，取得較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共計21例患者，其中男18例，女3例，年齡36~68歲，平均43.5歲。患者均在無明顯外傷情況下出現患膝腫脹疼痛，軟弱無力，主動伸膝及直腿抬高功能受限，其中左膝14例，右膝5例，雙膝斷裂者2例。合并損傷：髕骨上緣骨折3例，縫匠肌撕裂1例，皮膚缺損2例，受傷至手術時間3 h~7 d，平均2.1 d。

1.2 治療方法

1.2.1 術前處理 所有患者術前實驗室及特殊檢查顯示，甲狀旁腺素（iPTH）、堿性磷酸酶（ALP）、肌酐（CREA）、尿素，鈣、磷等均明顯高于正常值。查體可捫及髕上囊空虛感、壓痛、浮髕試驗陽性，患者主動伸膝功能喪失。術前常規拍攝患側膝關節正側位X線片（圖1）及MRI示（圖2）髕骨上極前傾、下移，股四頭肌腱連續性中斷，可見損傷及大量關節腔積液高信號影，以明確診斷。術前患者因長期血液透析維持治療，導致腎性貧血，電解質紊亂等一系列并發癥。完善相關檢查，經相關科室會診后積極治療，糾正貧血及離子紊亂，降低患者麻醉及手術風險。

圖1 術前膝關節側位片示髕骨下移

圖2 術前MRI示肌腱走形中斷及髕腱屈曲征象

1.2.2 手術方法 連續硬膜外麻醉生效后，常規消毒鋪無菌巾單，取膝前稍上縱行正中切口，長約10 cm。依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，嚴密保護周圍血管及神經，顯露斷裂肌腱（圖3）。清理關節腔積液、淤血塊及斷裂碎骨片，生理鹽水反復沖洗。探查并徹底切除肌腱殘端變性、壞死纖維組織、修整成形。可吸收縫線縫合修復股四頭肌腱擴張部，髕骨上極止點區域磨銼去皮質化，使其略有新鮮滲血。通過手柄沿與髕骨骨面垂直方向擰入2枚帶螺紋縫線錨釘（美國強生公司，FASTIN RC 5.0螺紋縫線錨釘），使釘尾置入骨面下2~3 mm（圖4），增加錨釘強度及穩定性，并防止釘尾與肌腱產生切割磨損而導致的運動性疼痛。錨釘尾線用改良Kessler縫合法編織肌腱的近側斷端（圖5），編織縫合的肌腱長度約3 cm，防止運動時縫線豁裂滑脫。向近側端推移髕骨，逐漸拉緊尾線，運用滑結技術使肌腱近側斷端靠攏髕骨骨質后打結牢固（圖6）。應用錨釘剩余縫線對周邊肌腱與骨面軟組織加固縫合，修復剩余的撕裂處。術中屈伸膝關節，檢查髕骨活動度及運動軌跡恢復正常。徹底止血、充分沖洗、低位留置并固定引流管。清點紗布、器械無誤后1-0可吸收線屈膝60°位間斷縫合深筋膜，2-0可吸收線連續縫合皮下組織，一次性皮膚縫合器間斷縫合切口皮膚。無菌輔料加壓包扎，纏繞彈力繃帶松緊適宜，股脛腓支具固定患肢，松氣囊止血帶。觀察生命體征平穩后返回病房。

圖3 肌腱斷端顯露

圖4 縫線錨釘置入

圖5 改良Kessler縫合示意圖

圖6 縫合完成

1.2.3 術后處理 術后禁用肝腎功能損害藥物，減少液體入量，血液透析科輔助治療。因患者體質差，增加營養，促進傷口愈合，避免院內感染。患肢支具固定6周，術后3周試行膝關節屈伸功能練習，每周1次，屈膝90°，防止關節粘連僵硬。6周后在專業康復醫師指導下開始CPM機功能鍛煉（根據患者情況屈膝從 20°~40°）開始，每天增加 5°~10°，直至 120°；術后1周支具固定，扶雙拐下地行走，負重25%開始，每月增加25%，3個月后可基本從事日常生活，半年后可進行正常工作及非重體力勞動。手術當日給予玻璃酸鈉注射液（阿爾治）25 mg關節腔內注射，每周1次，5次為一療程，穿刺同時抽吸關節腔內積液。可有效緩解患者疼痛，營養保護關節軟骨，明顯改善關節活動范圍，預防關節粘連攣縮。囑患者盡力避免劇烈運動、外傷及深幅度膝關節屈伸活動而誘發肌腱再次斷裂。

1.3 術后隨訪及療效評價標準 術后2年測量患側膝關節屈曲角度，并采用Lysholm等[2]和Kujala等[3]評分系統對患者疼痛、腫脹、絞索、穩定性的感受，膝關節屈伸、爬樓梯功能恢復情況進行評估，100~95分為優秀，94~90分為良好，89~80分尚可，<80分為差。

1.4 統計學處理 使用SPSS 13.0統計學軟件進行分析，計量資料采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

21例患者均獲得隨訪，隨訪結束，1例雙膝股四頭肌肌腱斷裂并發髕骨上緣骨折，導致一側膝關節僵直，活動功能差，需扶拐助行。2例患者重勞動后出現腫脹、疼痛。所有患者均無交索及不穩主訴。隨訪結束拍攝術側膝關節正側位X線片觀察錨釘有無移位及脫出，患者均未發生肌腱再斷裂或過度延長，無植入物異物反應和釘尾刺激癥狀，術后X線片未見錨釘松動及脫出（圖7），周圍無骨質吸收及破壞征象。

全部患者術后6個月被動屈膝角度：11例140°~135°，9 例 134°~130°，1 例 129°~125°， 平 均（132.3±2.1）°。全部患者術前Lysholm、Kujala膝關節評分分別為（64.7±3.2）、（62.8±3.9）分，術后2年分別為（94.6±3.4）、（92.2±3.2）分，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

3.1 病因 正常肌腱由致密膠原纖維結締組織構成，能夠抵抗較大張力，一般情況下不易發生斷裂，除非病理情況造成肌腱本身變得薄弱，失去原有韌性。Shah[4]研究891例自發性股四頭肌腱斷裂中，97%為退變所致，3%為其他疾病造成。但無論是自發還是外傷因素，腱病被認為是造成肌腱斷裂的原因，并且斷裂多因為肌腱的變性或肌腱與髕骨附著點的病變引起[5]。造成退行性變的病因主要有慢性炎癥、自身免疫疾病、遺傳性膠原異常、感染性疾病、代謝性疾病、周圍神經病變等。造成股四頭肌腱的病理性改變，致使其可在輕微的外力作用下就引起肌腱自發性斷裂。而在有關自發性肌腱斷裂的一份Meta分析提示，年輕患者發病率較高，慢性腎功能衰竭長期血液透析治療患者合并繼發性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）的發病率高達80%，嚴重的SHPT可引起多系統病理改變及臨床表現，包括自發性股四頭肌腱斷裂。

圖7 術后正側位X線片

3.2 發病機制 慢性腎功能衰竭，長期維持血透患者易并發腎性骨營養不良，其發生率約為90%，透析超過10年患者發病率達100%。Shiota等[6]認為，繼發甲旁亢使大量鈣質丟失，導致肌腱止點處骨的脆性增加，從而降低腱-骨聯合處的牢固度。Ryuzaki等[7]通過對病患肌腱組織病理學檢查，發現肌腱附著點處的骨皮質存在反復多次的微小撕脫骨折，導致最終的肌腱斷裂。終末期腎功能衰竭患者腎臟對β2-微球蛋白清除能力幾乎完全喪失，體內β2-M沉積，晚期在糖基化終產物（AGEs）等作用下淀粉樣變，使肌腱彈性纖維大量膠原化變性，可能是導致自發性肌腱斷裂的重要原因。通常認為透析3~7年幾乎所有患者均會發生，如果沉積于肌腱內，可致肌腱膠原代謝異常，肌腱彈性組織變性[8]。綜上，腎功能衰竭導致自發性肌腱斷裂與以下因素有關：（1）病程中持續高水平的PTH作為一種尿毒素對肌腱及周圍組織造成長期、慢性的損傷。（2）活性維生素D缺乏，微球蛋白沉積引起肌腱彈性組織變性。（3）腎功能衰竭患者體內慢性酸中毒環境引起肌腱組織的負反饋，促膠原纖維成熟的蛋白多糖聚合酶分泌減少從而導致組織膠原化[9]。（4）肌腱附著點骨質脆弱，易發生微小骨折。（5）并發糖尿病患者可能存在周圍感覺刺激傳遞的紊亂，引起肌肉收縮力量失衡，導致自發性肌腱損傷。

由于慢性腎功能患衰竭的患者病情及治療過程比較復雜，國外也有報道部分曾經接受過喹諾酮類抗生素裂及皮質類固醇、他汀類藥物治療的患者易發生自發性肌腱斷裂[10-11]。但該病的發生率與血液透析治療的時間長短無關[12]。

3.3 此手術方式的優點及不足 此手術操作方便，節約時間。錨釘固定牢靠，術后無需石膏固定可早期關節鍛煉，減少了關節僵硬及粘連的發生率[13]。且錨釘固定確切，不易退出，其強度足以支持患者術后的功能康復訓練。另外，此手術無需像克氏針、張力帶鋼絲內固定，不用再次取出，省了二次手術費用[14]，避免了二次手術給患者帶來的痛苦。本手術一期費用較高，患者腱-骨附著處肌腱變性，骨質脆性增加，術后遠期并發癥（如排斥反應，錨釘周圍骨溶解，錨釘脫出等）及療效有待進一步隨訪。

綜上所述，近年來運用縫線錨釘治療全身各處的腱性止點斷裂及撕脫骨折，并有較多報道[15]。縫線錨釘修復腎功能衰竭伴自發性股四頭肌腱斷裂，選擇合適的病例，以及在患者積極配合下具有確切的臨床療效。

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