腹腔鏡手術在老年急腹癥患者早期治療中的臨床價值*

曾繁增 鐘志強 朱薔

老年急腹癥為一種常見多發的老年疾病，其具有發病急、病情重的特點，再加上老年患者身體機制差，嚴重影響患者的生命健康[1]。隨著臨床微創技術的應用發展，臨床提出給予患者采用腹腔鏡手術治療，其切口小，可同時進行診斷與治療，防止疾病漏診。本次研究中，分析研究腹腔鏡手術在老年急腹癥患者早期治療中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年5月-2014年3月收治的120例急腹癥患者作為研究對象，所有患者APACHEⅡ評分高于8分，排除嚴重心力衰竭、休克、多臟器功能衰竭、嚴重凝血機制障礙、腹脹、既往多次實施腹部手術患者。按照隨機數字表法將所有患者分為對照組和觀察組，每組60例。對照組60例患者中，男35例，女25例；年齡60~88歲，平均（74.0±1.2）歲；疾病類型：胃十二指腸穿孔10例，急性胰腺炎15例，腸梗阻13例，膽石癥患者12例，急性闌尾炎10例。觀察組60例患者中，男37例，女23例；年齡62~84歲，平均（73.0±1.0）歲；疾病類型：胃十二指腸穿孔15例，急性胰腺炎12例，腸梗阻11例，膽石癥患者9例，急性闌尾炎13例。兩組患者的性別、年齡及疾病類型等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 輔助檢查 給予患者大便、尿液以及血液等常規檢查，結合CT、B超、血尿淀粉酶或部分患者經手術作出診斷，觀察患者的臨床癥狀主要表現為發熱、嘔吐、惡心、休克以及急性腹痛等。手術適應證：觀察患者基本情況良好，生命體征比較穩定，無明顯并發癥；基本情況差，病情嚴重或早期出現休克，但短期內改善；并發癥處于可控范圍，短期準備后可實施剖腹探查；一般情況差，嚴重休克，意識模糊，合并嚴重的水電解質失調，腹內病變比較嚴重，應在術前做準備同時，實施剖腹探查。禁忌證：既往存在多次腹部手術史；嚴重的凝血功能障礙以及腹脹、嚴重休克、多臟器功能衰竭以及心力衰竭；推測合并廣泛腹腔粘連。

1.3 方法

1.3.1 基礎治療 先實施常規基礎治療，抑制胰腺分泌：胃腸減壓、禁食，使用抑制胰酶活性以及胰酶分泌的藥物；給予患者液體復蘇、維持體內酸堿平衡、電解質平衡、維持內環境穩定、改善微循環的治療；早期給予患者對致病菌敏感的可穿透血胰屏障的抗生素，采取感染防治，若有必要可給予患者解痙、鎮痛等治療。

1.3.2 手術治療

1.3.2.1 對照組 對照組患者在基礎治療的基礎上實施傳統手術治療，早期徹底清除腹部壞死組織，多管引流，術后沖洗腹腔。

1.3.2.2 觀察組 入院后，先評估重要臟器功能，并根據患者的病情評價手術實施難度，是否需在實施急診后延期實施腹腔鏡手術，并做好伴隨疾病的治療。觀察組在基礎治療的基礎上實施腹腔鏡手術治療，實施氣管內插管全麻，先在腹腔鏡下檢查患者的身體情況，并依據具體的病情實施鏡下治療。若有必要手助腹腔鏡手術，或實施中轉開腹手術。具體疾病的治療方法如下，（1）急性膽囊炎：在患者發病72 h就診，入院后先對患者實施急診術前準備。首先探查全腹，觀察均可見膽囊大、大網膜包裹、膽囊充血水腫，觀察部分有頸部結石嵌頓，膿性膽汁。術前注意做好粘連解剖，避免傷及周邊臟器，尤其是三角關系，防止傷及肝外膽管，術前常規置管引流。依據膽囊結石位置、部位、管長度以及直徑、粘連程度綜合對手術難度進行判斷，不能盲目自信、追求低中轉率，掌握合適的中轉時機，術后病理告知為急性炎癥；（2）消化性潰瘍：在患者入院后實施急診手術，確診后，手術有修補加高選擇性迷失神經切斷術、單純縫合修補術，同時對腹腔鏡進行沖洗，置管引流；（3）急性闌尾炎：發病后2~24 h就診治療，實施急診手術，針對老年患者可采用腹腔鏡闌尾切除術，尤其是并發腹膜炎闌尾穿孔患者，因并發癥少，闌尾切除陰性率低，術后所做的切口疼痛輕微，切口感染發生率低，具有早日康復、術后粘連腸梗阻少的優勢，對異位闌尾造成的作用大。術后經病理顯示為壞疽性闌尾炎或急性化膿性闌尾炎；（4）腹部外傷：老年患者在外傷發生后，實施手術會將導致原有創傷加重而引發各種病理生理變化，應明確手術適應證。因腹腔鏡治療具有局限性，應選擇適合的病例實施手術治療；（5）腸梗阻：采用直視下建立氣腹，選擇第一個穿刺孔位置很重要，是保證手術成功的基礎。應遵循寧傷腹壁、不傷腸管的原則分離腹壁以及腸管粘連，盡量使用超聲刀。梗阻時，可鑒別完全性和不完全性腸梗阻，因腸梗阻時，長臂擴張變脆、變薄，容易出現損傷，導致大量腸液溢出；不明顯腹脹者，采用手術治療時間段；若粘連比較廣泛，需實施開腹手術治療；（6）急性重癥胰腺炎：一般在發病8~24 h入院接受治療，首先清除腹腔內滲，之后將胃結腸韌帶切開，顯露出胰腺，電鉤小心切開胰腺被膜，并采用生理鹽水和甲硝唑對胰腺周圍以及腹腔進行反復沖洗，分別置管引流在相應部位，術后采用生理鹽水加甲硝唑、慶大霉素灌洗液沖洗腹腔，每天的灌洗量約為5000 mL，灌洗時間為6~8 d。急性重癥胰腺炎早期約30%~50%合并腹腔積液、小網膜囊、胰周，經腹腔鏡灌洗引流不需切開清除含大量血管活性物質、腸道移位細菌、大量胰酶的滲液，并引流沖洗，減少腹腔炎性介質；采用含抗生素的灌洗液灌洗，可有效防止腹腔膿腫形成以及發生炎性反應，因此術后需結合其他綜合方法治療。

1.4 觀察指標及療效判定標準 觀察比較兩組患者的臨床療效、癥狀體征改善情況、手術時間、術中出血量、住院時間及并發癥發生情況。依據醫院自行設計的量表評價護理滿意情況，可劃分為非常滿意、滿意、可、不滿意四個等級，總滿意率=（非常滿意例數+滿意例數）/總例數×100%。療效判定標準：觀察體征、癥狀徹底消失，檢查血常規恢復正常，胃腸功能恢復良好，為顯著改善；臨床體征、癥狀明顯改善，血尿淀粉酶基本正常，為改善；臨床癥狀、體征以及血常規檢查均無明顯變化，或病情惡化加重，為無效。總有效率=（顯著改善例數+改善例數）/總例數×100%。

1.5 統計學處理 采用SPSS 16.5軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 經治療后，觀察組患者的治療總有效率96.7%明顯高于對照組的80.0%，差異有統計學意義（ 字2=8.0863，P=0.0045），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 例（%）

2.2 兩組患者癥狀改善時間比較 經治療后，觀察組患者的體溫恢復、腹痛消失、肛門排便、腹脹消失時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者癥狀改善時間比較（x-±s） d

2.3 兩組患者手術時間、術中出血量及住院時間比較 觀察組手術時間和住院時間均明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表 3。

表3 兩組患者手術時間、術中出血量及住院時間比較（x-±s）

2.4 兩組患者護理滿意情況比較 觀察組患者的護理滿意率88.3%明顯高于對照組的71.7%，差異有統計學意義（ 字2=5.2083，P=0.0225），見表 4。2.5 兩組患者并發癥發生情況 兩組患者治療中均未出現嚴重并發癥以及死亡。對照組中，發熱8例，腹痛10例，并發癥發生率為30.0%（18/60）；觀察組中腹痛1例，發熱2例，并發癥發生率為5.0%（3/60），對癥治療后恢復。觀察組的并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（ 字2=12.9870，P=0.0003）。

表4 兩組患者護理滿意情況比較

3 討論

隨著老年人口的不斷加劇，相對應的老年患者的各種疾病發生率也不斷增加。因老年患者特殊的病理生理特點，一部分患者急腹癥臨床表現并不明顯，明確這一特點對于疾病后期的診療相當重要[2-3]。老年人隨著年齡的增長，重要臟器機能發生退行性變化，容易出現老年性癡呆、記憶力減退以及耳聾等癥狀，因此統計患者的病史時，要認真準確；老年人容易并發多種疾病，最為常見的是心血管疾病以及呼系統疾病，常因急腹癥發作而伴隨其他疾病的急性發作，而容易混淆對疾病的判斷，對疾病預后影響較大；老年患者因各項身體機制處于衰退狀態，反應遲鈍，無明顯升高的白細胞數及體溫升高情況[4-5]。

腹腔鏡手術為臨床公認的有效治療急腹癥的手術方法，研究認為72 h內為最佳的腹腔鏡膽囊切除術實施時機，高齡并不是手術實施禁忌證[6]。合并嚴重心肺血管疾病患者，有長期反復發作的急性炎癥病史，入院后高體溫者、高血象為實施手術的禁忌證。為了提高手術實施成功率，臨床應準確評估、處理高危患者急腹癥前是否并發相關疾病。在手術實施前準確評估患者的身體情況，以此為標準選擇合適的手術方法，并對癥治療[7-8]。

因本次研究的患者為老年患者，采用傳統的開腹手術，對患者造成的創傷大，且疼痛嚴重，不利于患者身體健康的早日恢復。腹腔鏡技術是臨床新興的一種微創技術，因其顯著的優勢，而被臨床所廣泛接受。腹腔鏡可明確、全面診斷急腹癥，且僅需20 min左右，安全性高，并發癥少，避免因診斷延誤而錯失最佳治療時機[9-10]。腹腔鏡提供開闊的視野，方便診斷，為后期選擇合適的手術方法提供有效依據；腹腔鏡實施后造成的創傷小，有利于患者身體健康的早日恢復，減少患者的住院時間，更易被患者所接受。在臨床手術中，因腹腔鏡實施價格低，更易被廣大人民群眾所接受。尤其是肥胖的老年患者，若采用剖腹手術治療可能會受到厚厚脂肪層的影響，且增加診斷疾病以及病源的難度。但腹腔鏡手術則完全避免這一問題，在疾病診斷初期，腹腔鏡手術可利用小切口檢查腹腔內病癥，最大限度減少誤診、漏診的發生[11-13]。

但腹腔鏡實施診治仍有一定的局限性。腹腔鏡手術實施后導致的并發癥如空氣栓塞、因CO2吸收而導致的高碳酸癥對合并心肺功能不全患者造成的創傷大[14]。因此，臨床可采用降低氣腹流速，并間斷性放氣，壓力不能高于1.33 kPa，縮短手術時間，依據具體患者的具體病情，術中可由內科醫師監護治療；腹腔鏡實施難度大于開腹手術，且手術時間長；在術中有必要時需采用超聲刀等其他器械；因不能觸診深部組織尤其是腹膜后臟器，并不能完全將腹腔鏡取代開腹手術[15]。本次研究中，觀察組患者的治療總有效率96.7%明顯高于對照組的80.0%，觀察組患者的體溫恢復、腹痛消失、肛門排便、腹脹消失時間、手術時間及住院時間均明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，并發癥發生率5.0%明顯低于對照組的30.0%，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。研究表明，老年急腹癥患者實施腹腔鏡手術治療的術中出血量小，對患者造成的創傷小，癥狀改善情況優于對照組，能夠縮短患者的住院時間，有利于患者身體的早日恢復。經調查，觀察組的護理滿意率為88.3%，明顯高于對照組的71.7%（P<0.05），表明腹腔鏡手術更能獲得患者的支持，更有利于促使患者的身心健康發展。

隨著臨床對老年患者疾病的認知不斷加深，通過仔細分析老年患者的急腹癥特點，制定針對性的手術方法，并采用腹腔鏡技術治療，能夠不斷完善手術水平，其臨床應用前景廣闊。

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