失效模式與效應分析及“5E”傷害預防策略在住院患者預防跌倒管理中的應用研究

劉璐 康鳳英 薛寧寧 呼亞麗

跌倒是指突發的、不自主的、非故意的體位改變，由于各種原因倒在地上或更低的平面上[1]。按照國際疾病分類（ICD-10），跌倒包括：（1）從一個平面跌落至另一個平面；（2）在同一平面上發生的跌倒[2]。住院患者由于病情和相關治療，對其造成身心影響，以及住院期間的陌生環境和生活條件造成被動適應，導致住院患者的跌倒概率超過社區人群的3倍[3]。跌倒影響著患者的身心健康，不僅可能造成機體創傷及功能障礙，延長住院時間，嚴重時甚至導致患者死亡，還有可能引發醫療糾紛。自2009年衛計委發布患者安全十大目標以來，防范和減少患者跌倒發生已成為評價醫院安全管理的重要指標。美國醫療組織評審委員會（JCAHO）把失效模式與效應分析（Failure Mode and Effects Analysis，FMEA）作為醫院安全風險評估和改善流程的一種質量管理方法[4-5]。FMEA是一種基于團隊的、前瞻性的評估系統流程的分析方法，通過系統地對某個工作流程可能發生的失效進行量化評估、分析，找出及改善出現失效的原因，實質是持續的質量改進過程[6]。本研究應用FMEA分析預防跌倒管理流程的失效模式與潛在風險原因，制定基于WHO推薦的“5E”傷害預防策略措施，并依據傷害預防四步驟對流程進行再造。

1 資料與方法

1.1 一般資料 太原市某三級甲等綜合醫院，開放床位1730張，臨床科室56個。在分析實施前（2013年1-12月）住院患者中跌倒高風險患者293例，男175例，女118例，平均年齡（62.32±2.43）歲。實施后（2014年1-12月）住院患者中跌倒高風險患者696例，男417例，女279例，平均年齡（61.77±2.59）歲。

1.2 方法

1.2.1 成立項目小組 由主管質量控制的護理部主任、跌倒高風險科室護士長、院級護理質量管理委員會成員總計6人組成預防跌倒管理小組。小組成員均接受FMEA理論知識的培訓。

1.2.2 流程確認與描述 根據小組成員的經驗及臨床實施情況，列出預防跌倒管理流程。

1.2.3 列出失效模式 小組成員通過對流程進行細化分析，列出可能出現的失效模式、潛在風險原因，并共同確定風險危急值（Risk Priority Number，RPN）。風險危急值是嚴重度（Severity，S）、發生頻度（likelihood of occurrence，O）、不宜探測度（likelihood of detection，D）三個數值的乘積，S、O、D分別用1~10分等級評分。RPN值越高，說明發生失效的風險越大，即有必要提出改善措施[7]。分析結果見表1。

表1 住院患者跌倒失效模式與潛在風險原因

1.2.4 排列優先次序 根據RPN值，小組成員將失效模式進行排序，確定哪個失效模式需要關注，制定改善措施。在醫療行業，應關注RPN值>125（10分制等級評估）的失效模式[8]。結果表示，RPN值由高到低的失效模式為陪侍人缺乏相關知識、管理缺陷、巡視病房不及時、防范措施落實不到位、無評估或評估分數與實際不符、環境設施問題。

1.2.5 制定對策，改善流程 對策以WHO推薦的公共衛生傷害預防四步驟方法為依據制定，包括現狀評估、確認危險因素、制定和評估干預措施、組織實施。其中干預措施根據教育預防（Education）、環境改善（Environmental modification）、 工 程 學（Engineering）、強化執行（Enforcement）和評估（Evaluation）的“5E”原則來制定[9]。

1.2.5.1 評估策略 （1）改進評估表：結合老年患者和綜合疾病的兩種跌倒風險評估表，對原跌倒風險評估表進行改進、完善，涵蓋了住院患者跌倒的主要風險因素，即年齡、意識、視聽力、精神、肢體活動能力、藥物治療、睡眠、頭暈/眩暈情況、低血糖史、住院陪護情況、排泄協助等13項，總分21分。（2）對新入院或轉入患者2 h內進行跌倒評估，將評估結果分為4個等級，總分1分為低危，提示有可能發生跌倒；總分2~3分為中危，提示容易發生跌倒；總分4~8分為高危，提示極易發生跌倒，特高危為9分以上；按照不同等級實行相應的預防措施。（3）動態評估：低危患者不需再評估，中危患者每周重新評估1次，高危以上患者每周重新評估2~3次，根據患者病情變化，如手術、使用藥物或發生跌倒等情況隨時進行評估。

1.2.5.2 教育預防策略 （1）護理部統一制定、發放圖文并茂、淺顯易懂的宣傳教育手冊，并在病房及走廊張貼宣傳畫。（2）對患者的健康指導：對服用鎮靜催眠藥、降壓藥等影響意識或活動藥物的患者，護士講解藥物副作用及可能的危險；指導患者緩慢改變體位、正確上下床、避免跨越床欄等正確活動方式，穿著大小合適的衣褲、合腳防滑的鞋，根據患者需要提供輔助器具；加強與患者溝通、交流，使其正確認識到自己的身體狀況，改變過于自信、怕麻煩別人的心理；鼓勵患者進行適當的體育鍛煉。（3）加強陪侍人安全意識：指導陪侍人正確使用床欄、協助患者上下床方式；鼓勵陪侍人在患者離床、如廁和外出時陪護；離開患者或更換陪侍人應告知護士。（4）出院指導：建議其家具盡量更換成有保護裝置的家具，對于衛生間等高危場所，注重防滑、扶手等安全設施的配備。（5）加強護士培訓：對全院護士分級培訓，使每個護士都掌握預防跌倒評估內容及標準、防范措施和工作流程；各科室針對其疾病的特點以及跌倒發生的規律，對護士進行培訓，提高對護理風險的預防意識。

1.2.5.3 環境改善策略 （1）病區地面保持干燥，地面濕滑時放置警示牌；衛生間、水房的地面增設防滑墊。（2）在衛生間和水房醒目處張貼警示標識；在有跌倒風險患者的床頭放置“防跌倒”標識。（3）設施改善：將衛生間蹲廁改為坐廁，在其兩側安裝扶手、緊急呼叫器，洗漱池旁、病區走廊安裝扶手；改善病區的照明光線，提高床頭燈的照明度。（4）對病區環境設施定期檢查，及時糾正環境設施的潛在跌倒危險因素。

1.2.5.4 工程學策略 （1）更換可以根據患者的身高調節高度的病床，以患者坐到床上雙腳平放在地面為宜。（2）對床欄進行加長，并增加附加床擋。（3）更換棱角為圓形或加保護墊的床頭桌、座椅。（4）呼叫器線長合適能放置在患者易取之處。（5）評估為高危的患者統一佩戴黃色腕帶，并在護理站的一覽表標明。

1.2.5.5 強化執行策略 （1）增加和完善護理質量考核標準、排班制度、交接班制度、不良事件上報制度，制訂高危患者標準防范措施及書面告知制度、跌倒后的處理流程等7項規章制度。（2）對患者進行跌倒危險因素評估和選擇落實預防措施后，患者和家屬理解后在評估與防范措施記錄單上簽字。（3）高危患者的評估情況和防范措施列入床頭交接內容。（4）護理人員定期巡視病房，尤其在高危時段重點巡視，協助患者做好基礎護理和生活護理。

1.2.5.6 流程再造 經FMEA暴露的預防跌倒工作流程中的薄弱環節，結合“5E”傷害預防策略進行改進，最后形成的流程包括3個時段、9個主流程和17個分流。與原流程相比，修改了入院評估、采取預防措施、住院期間動態評估、定期巡檢4個流程；增加了環境設施管理、陪侍人管理、交接班及出院指導4個流程。改進后流程與原流程對比見表2。

1.2.6 質量控制 預防跌倒流程的有效落實，需要管理機制做保證。控制環節包括評估、預防措施的落實、交接班。控制主體實行護理部-護士長-護士三級管理。護士執行跌倒評估與健康宣教、采取防范措施；護士長每日查房巡檢，并在護士長日查房記錄中體現，高危以上患者24 h內上報護理部；護理部將預防跌倒流程的落實納入每雙月的質量考核，定期督導考核，并對發生跌倒事件執行不良事件上報制度，按照上報-討論-制作/組織學習《護理警訊》的程序進行常態化管理。

1.3 效果評價 本研究將實施再造流程前后6項失效模式的RPN值、高風險患者跌倒發生率作為效果評價依據。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實施前后失效模式的RPN值比較 實施干預措施和改進流程后，6項關鍵失效模式的RPN值均較實施前下降，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.2 實施前后高風險患者跌倒發生情況比較 實施后高風險患者跌倒發生率為0.57%（4/696），明顯低于實施前的3.41%（10/293），差異有統計學意義（ 字2=9.956，P=0.002）。

3 討論

3.1 FMEA與護理質量管理 護理工作的核心是護理質量，保障患者安全是護理質量的主題。研究表明，運用科學的管理方法，可以有效控制風險，減少不良事件的發生，提高護理質量。預防住院患者跌倒的傳統管理模式是將錯誤或意外歸因于個人行為上的不安全因素、要求正確地執行工作程序，對個人進行責罰來作為主要處理手段[10-11]。而FMEA前瞻性地分析了整個流程，并且在不良事件發生前就對系統失效進行有效的控制，是一種強調“事前預防”而非“事后補救”的管理方法。

本研究將FMEA應用于預防住院患者跌倒的管理。首先，對整個工作流程進行分析，通過前瞻性的量化方法找出高風險環節，篩查出6個關鍵失效模式，然后針對性地制定全面、系統的防范措施，充分發揮系統防御對缺陷的屏障功能[12]，從而有效控制危險因素，預防跌倒不良事件的發生。

表2 預防住院患者跌倒再造流程與原流程比較

表3 實施前后6項關鍵失效模式的RPN值比較（x-±s）

3.2 FMEA與“5E”傷害預防策略在預防住院患者跌倒中的結合應用 在制定、完善跌倒防范措施時，本研究應用了WHO推薦的“5E”傷害預防策略。其優點是將防范措施以工作流程的順序，按照教育預防、環境改善、工程學、強化執行和評估等五個方面進行改進，使制定的措施和再造流程的內容既能與預防跌倒最佳工作流程和模式結合起來，又能與臨床實際密切結合起來。將FMEA與“5E”傷害預防策略結合應用，側重發現住院患者跌倒管理流程中的薄弱環節，并引導管理者應該從哪些角度、哪些因素采取防范措施來糾正、加強預防住院患者跌倒的安全屏障，使高風險患者的跌倒發生率及關鍵失效模式的RPN值大大降低。

3.3 本研究的局限性 FMEA作為一種前瞻性的分析方法，其優勢毋庸置疑，但是失效模式的識別、風險危急值評定很大程度上依賴于小組成員的認知。不同小組對同一主題可能會有不同的結果，對流程的改進和護理質量的提高作用也不同[13-14]，因此在應用FMEA過程中，應重視小組成員的作用。

通過改善預防跌倒工作流程、降低危險因素，能顯著減少跌倒事件的發生，使患者安全質量不斷提高，但在執行預防措施的過程中存在難點，其中，教育預防策略中對患者與家屬的預防跌倒知識和行為的控制，與其認知和配合度有關。環境改善策略、工程策略的執行有困難，如完成衛生間環境改造部分、扶手只限于走廊不能沿病房向衛生間做延伸等。如能開展院級包括后勤、群體宣傳、醫護聯合質量控制等多方協作，會更有效地降低跌倒發生率。

綜上所述，FMEA作為一種護理質量管理工具，能夠充分地暴露工作流程和管理中的缺陷，通過量化指標風險危急值篩查關鍵失效模式，找出需要改善的薄弱環節，結合“5E”傷害預防策略制定改善措施和再造流程，起到了防患于未然，做到了科學性、實用性和可行性，為預防住院患者跌倒、保障患者安全提供了方法和借鑒。

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