不同飲食營養方式對急性重癥腦血管病保守治療患者短期預后的影響觀察

孫華偉

腦血管病（Stroke）是臨床內科常見的危急疾病，發病率高達120/10萬，其具有致殘、致死率高的特點，嚴重危害人類健康和生命安全[1]。近年來，隨著我國生活方式的改變和人口老齡化程度的加重，腦血管病的發病率逐年遞增[2]。研究發現，急性重癥腦血管病保守治療容易出現意識障礙、吞咽困難等現象并且患者的機體分解代謝亢進，約有30%的急性重癥腦血管病保守治療患者會出現營養不良，而營養不良又是導致腦血管病保守治療預后不良的獨立危險因素，因此急性重癥腦血管病保守治療后的營養支持尤為重要[3]。目前關于急性重癥腦血管病保守治療后營養支持的時機和途徑尚存在一定的爭議，單純有能量供給不足之慮。作者采用早期腸內營養（enteral nutrition，EN）+腸外營養（parenteral nutrition，PN）方式對急性重癥腦血管病保守治療患者進行營養支持，觀察其對患者的營養狀況及臨床預后的影響，并與單純EN和常規家庭喂養進行比較，希望能為急性重癥腦血管病保守治療患者的營養支持提供一定的參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2014年6月本院收治的150例急性重癥腦血管病保守治療患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為觀察組、對照組A和對照組B，每組各50例。觀察組中，男33例，女17例；年齡47~68歲，平均（57.53±3.28）歲；高血壓病史36例，28例均以突發頭痛、嘔吐、呼吸困難起病，迅速進入昏迷狀態。雙側瞳孔雙側瞳孔不等大8例，不同程度四肢癱22例，交叉癱7例，巴彬斯基征（Babinski）陽性單側15例，雙側23例；意識狀況以格拉斯哥昏迷評分（GCS）判定：3~5分20例，6~8分14例，9~10分16例。經CT檢查確診為急性腦梗死，發病至入院時間6~10 h，平均8 h。對照組A中，男34例，女16例；年齡45~65歲，平均（55.66±4.38）歲；高血壓病史34例，28例均以突發頭痛、嘔吐、呼吸困難起病，迅速進入昏迷狀態。雙側瞳孔不等大7例，不同程度四肢癱12例，交叉癱7例，巴彬斯基征（Babinski）陽性單側16例，雙側22例；意識狀況以格拉斯哥昏迷評分（GCS）判定：3~5分19例，6~8分15例，9~10分16例。對照組B中，男35例，女15例；年齡44~66歲，平均（55.23±3.04）歲；高血壓病史34例，28例均以突發頭痛、嘔吐、呼吸困難起病，迅速進入昏迷狀態。雙側瞳孔不等大7例，不同程度四肢癱12例，交叉癱7例，巴彬斯基征（Babinski）陽性單側16例，雙側22例；意識狀況以格拉斯哥昏迷評分（GCS）判定：3~5分19例，6~8分15例，9~10分16例。三組患者的性別、年齡等基線特征比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得本院醫學倫理委員批準，所有入選患者家屬均已簽訂知情同意書。

1.2 納入標準 （1）所有病例診斷均符合第四屆全國腦血管病會議制定的相關診斷標準[4]，經顱腦CT證實為急性出血性腦血管病保守治療、缺血性腦血管病保守治療或混合性卒中，出現意識障礙及吞咽困難；（2）發病<72 h；（3）既往可有腦血管病保守治療病史，但并未殘留明顯的神經功能缺損；（4）格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）≤12分；急性生理學與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ評分）>16分；（5）患者家屬自愿加入本研究，能夠配合治療及觀察者。

1.3 排除標準 （1）合并嚴重心肺肝腎功能障礙、血液系統疾病、惡性腫瘤及消化道潰瘍者；（2）發病>72 h者；（3）妊娠及哺乳期婦女；（4）不能配合治療及觀察者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法 三組患者接受同樣的基礎治療，腦出血患者以控制血壓、降顱壓為主；腦梗死患者以抗血小板凝聚、改善腦循環及代謝、調脂穩定斑塊治療為主。在此基礎上患者于入院后實施營養支持。

1.4.2 營養支持

1.4.2.1 觀察組 觀察組留置鼻胃管及鎖骨下靜脈導管，急性應激期按照84~105 kJ/（kg·d），逐漸增加至 126~147 kJ/（kg·d），葡萄糖脂肪比為 5∶5，熱卡與氮比值為100∶1。采用EN聯合PN方式，EN采用腸內營養混懸液[商品名：能全力；生產企業：紐迪希亞制藥（無錫）有限公司；批準文號：國藥準字H20030012；規格：500 mL∶4.2 kJ/mL]，采用喂養泵方式，床頭抬高30°，開始按20~30 mL/h泵入，若無反流、腹脹、腹瀉等不良反應，則按50~65 mL/h速度泵入，逐漸增加至100~125 mL/h。PN采用中長鏈脂肪乳注射液（商品名：力能；生產企業：華瑞制藥有限公司；批準文號：國藥準字H20030609；規格：20%∶250 mL），復方氨基酸注射液（商品名：科倫；生產企業：廣東科倫藥業有限公司；批準文號：國藥準字H20033620；規格：250 mL∶12.5 g），10%葡萄糖或50%葡萄糖，配合電解質、維生素、微量元素等混入營養袋經鎖骨下靜脈輸入，EN量由少至多，PN量由多至少，2周內過度為完全EN。

1.4.2.2 對照組A 對照組A營養支持方案：EN方案及目標值同觀察組。

1.4.2.3 對照組B 對照組B營養支持方案：喂養物由本院營養師和臨床護理人員協商，根據患者具體情況配制，熱卡、糖脂比、熱氮比要求同觀察組，喂養物內容包括牛奶、豆漿、稀飯或淀粉、蔬菜汁、果汁、肉湯、雞蛋羹、芝麻油等，每1000 mL中含：能量6.3 kJ/mL，碳水化合物187.5 g，氮15.0 g，脂肪83.33 g，采用喂養泵泵入，開始按40~60 mL/h泵入，根據患者胃腸道適應能力逐漸增加至100~125 mL/h泵入。

1.5 觀察指標 以21 d為觀察時間節點，觀察并對比三組治療前后的營養狀況：肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍（AMC）、甘油三酯（TG）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血紅蛋白（Hb）；記錄營養不良（若患者的TSF或AMC低于健康人群標準的10%，并且血清ALB<35 g/L判定為營養不良）、感染發生率，評價治療后神經功能缺損（NIHSS評分）、日常生活能力（BI指數）。

1.6 統計學處理 采用SPSS 14.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗或者方差分析，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組治療前后各項營養指標比較 三組患者治療前各項營養指標比較差異均無統計學意義（P>0.05）；三組患者治療后各項營養指標較治療前均明顯下降，對照組B下降最明顯，對照組A次之，觀察組下降幅度最小，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 三組感染發生情況比較 三組的感染發生率分別為12.00%、26.00%、36.00%，差異有統計學意義（ 字2=8.726，P=0.007），見表 2。

2.3 三組預后情況比較 觀察組、對照組A和對照組B在觀察期間均無病死情況發生，三組NIHSS治療后評分比較差異有統計學意義（F=7.934，P=0.009）；而三組BI指數比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表1 三組治療前后營養指標比較（x-±s）

表2 三組感染情況比較

表3 三組預后情況比較（x-±s）

3 討論

研究表明，營養不良是造成腦血管病保守治療不良結局的危險因素[5]。腦血管病保守治療患者因為吞咽困難和意識障礙造成營養攝入困難，再加上疾病本身的消耗很大，因此腦血管病保守治療患者常會發生營養不良，這尤其常見于急性重癥腦血管病保守治療患者中[6]。研究發現，急性重癥腦血管病保守治療患者的應激期神經內分泌障礙，導致代謝失衡，機體處于一種高分解狀態[7]。因此，早期給予營養支持，可以改善患者的營養狀況，降低卒中不良結局的風險[8]。目前，急性腦血管病保守治療患者的營養支持應遵循降低能量供給，減輕代謝負擔，降低熱氮比，改善氮平衡，降低糖脂比，減少呼吸熵為主的指導原則[9]。本研究結果顯示根據以上原則對急性重癥腦血管病保守治療患者給予早期營養支持，可以阻止患者營養狀況惡化，改善卒中患者神經功能的預后，并降低不良結局[10]。本研究結果顯示治療后對照組B營養指標下降最明顯，對照組A次之，觀察組最小；而感染發生率方面，對照組B最高，對照組A次之，觀察組最低，說明感染發生率與卒中患者早期營養狀況惡化有關。

本研究結果顯示，腸內外結合營養方式在營養指標方面明顯優于單純腸內營養和常規家庭喂養，說明腸內外結合營養方式能夠阻止急性腦血管病保守治療患者早期營養狀況惡化，分析原因與下列因素有關：腦血管病保守治療患者常伴有胃腸蠕動減弱，胃腸功能紊亂，消化吸收能力下降，并且單純的腸內營養很難達到理想的用量，患者不易耐受，常規家庭喂養更是如此，因此導致營養不良的發生率增加[11]。另外，腸內營養物具有滲透壓高的特點，腸內營養供應量多者易發生腹脹、腹瀉，甚至反流、誤吸，造成肺部感染，甚至窒息[12]。本研究結果顯示，三組的感染發生率分別為12.00%、26.00%、36.00%，差異有統計學意義（ 字2=8.726，P=0.007）。腸內外結合營養方式的肺炎發生率明顯低于單純腸內營養和家庭喂養，分析原因可能與腸內外結合營養方式發生反流誤吸的概率較低有關[13]。研究發現營養不良是急性腦血管病保守治療患者感染并發癥的危險因素，也是影響卒中患者神經功能和生活能力的重要因素[14]。本研究結果顯示觀察組、對照組A和對照組B在觀察期間均無病死情況發生，NIHSS治療后評分分別為（11.51±2.68）分、（13.22±2.71）分、（14.48±2.55）分，差異有統計學意義（F=7.934，P=0.009）；而三組BI指數比較差異無統計學意義（P>0.05）。給予腸內外結合營養組的感染發生率最低，單純腸內營養組次之，常規家庭喂養組最高，而NIHSS評分腸內外結合營養組改善最顯著，單純腸內營養組次之，常規家庭喂養組最低，說明卒中患者神經功能的變化與營養狀況和感染發生率有關。日常生活活動能力的恢復是腦血管病保守治療患者的治療的最終目標[15]，但本研究結果顯示21 d后三組患者的BI指數比較無顯著性差異，分析原因可能是腦血管病保守治療患者的日常生活活動能力不僅與患者卒中后短期營養狀況有關，也與患者的康復治療和長期營養管理有關。

綜上所述，早期腸內外結合營養方式較單純腸內營養及常規家庭喂養能更好地預防急性重癥腦血管病保守治療患者營養狀況的惡化，改善神經功能，減少不良結局。

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