中藥聯合針灸治療心臟神經官能癥臨床觀察及文獻回顧

張海燕 趙振濤 郜建嬌

心臟神經官能癥（cardiac neurosis，CN）是指具有心臟癥候群伴有呼吸及精神、神經等癥狀但又無器質性病變的臨床綜合征。國外報道CN患病率為20%~30%[1]。精神緊張和心理異常為其重要原因，機制尚未明確[2]。CN患者主訴多，自認病情嚴重、難以治療，輾轉于各大小醫院，反復檢查，不僅嚴重影響患者生活質量及家庭正常生活，而且需要昂貴的醫療費用。西醫治療常用黛力新等，筆者結合中醫理論，采用中藥聯合針灸治療CN，取得了一定的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 疑似CN癥狀，患者完善以下檢查、檢驗后，符合CN診斷標準者入選：（1）血尿糞常規，肝腎功、血脂、血糖、電解質、N端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）、甲狀腺功能。（2）心電圖和/或動態心電圖，心臟彩超、胸片、腹部彩超、胃鏡，頭顱 CT和/或 MRI，頸椎三位片和 /或 MRI。（3）冠脈CTA（64排）或冠脈造影。入選者為2012年10月-2015年1月本科接收的門診及住院CN患者157例。將所有患者隨機分為對照組（黛力新組）68例和治療組（中醫組）89例。對照組68例患者中，男28例，女40例；年齡36~66歲，平均（45.6±7.4）歲；病程10個月~6年，平均（4.6±1.4）年。治療組89例患者中，男36例，女53例；年齡32~70歲，平均（44.2±7.6）歲；病程18個月~6年，平均（4.4±1.2）年。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準：參照《實用內科學》中的心臟神經官能癥診斷標準[3]。中醫診斷標準：參照《中醫病證診斷療效標準》中心悸診斷標準[4]。

1.3 排除標準 排除冠心病、心力衰竭、瓣膜病、心肌病、嚴重心律失常；排除胃潰瘍、頸椎病、精神病、癡呆；排除內分泌代謝性疾病；排除嚴重肝、腎、腦及造血系統等功能不全者。

1.4 臨床觀察中止標準 在臨床觀察期間有嚴重不良事件發者；未按臨床觀察要求服藥、針灸者；必須改變治療方案者；對實驗藥物發生過敏反應者。

1.5 治療方法 入選者均接受心理干預治療（REST心理療法）[5]：R指放松（relax），讓患者學會放松自己；E指鍛煉（exercise），結合患者興趣愛好，鼓勵參與各項運動；S指唱歌（sing），選擇自己喜歡的歌曲，可以輕唱或放聲唱出來；T指傾訴（tell），向認為值得信賴的人傾訴。

1.5.1 對照組 對照組給予黛力新（丹麥靈北制藥公司生產），口服1片/次，早晨、中午各1次。

1.5.2 治療組 將治療組患者辯證分為7型：氣滯血瘀型用血府逐瘀湯加減；痰濁內阻型用導痰湯加減；心虛膽怯型用安神定志丸加減；肝氣郁結型據柴胡疏肝散加減；痰火擾心型據黃連溫膽湯加減；陰虛火旺型據天王補心丹加減；心脾兩虛型據歸脾湯加減。水煎溫服，150 mL/劑，1劑/d，早晚2次分服，療程均為8周。治療過程中每周辨證論治，適時調整用藥。針刺選用：百會、神庭、內關、足三里、太沖和三陰交。百會、神庭采用頭皮針法，內關、足三里、太沖和三陰交電針刺，平補平瀉，1次/d，每周治療5次，連續8周。

1.6 觀察指標

1.6.1 臨床癥狀評分 依據《中醫病證診斷療效標準》中心悸的癥狀，記錄心悸、氣短、失眠、胸悶、胸痛、畏寒、乏力、頭暈、情緒抑郁等癥狀變化，采用自擬計分法，按癥狀輕、中、重分別記2、4、6分，無癥狀記為0分，總分值為54分。計算治療前后癥狀總積分。1.6.2 心理情緒變化 兩組患者治療前后給予漢密頓抑郁量表、漢密頓焦慮量表評分。

1.6.2.1 漢密頓抑郁量表（HAMD）評分 總24項，總分<7分，正常；7~17分，可能有抑郁癥；17~24分，肯定有抑郁癥；>24分，嚴重抑郁癥。

1.6.2.2 漢密頓焦慮量表（HAMA）評分 總14項，總分≥29分，為嚴重焦慮；≥21分，有明顯焦慮；≥14分，肯定有焦慮；≥7分，可能有焦慮；<7分，沒有焦慮癥狀。

1.7 療效判定標準 參照《中醫病證診斷療效標準》制定，（1）臨床痊愈：癥狀全部消失或基本消失癥狀評分，減少≥95%，心電圖恢復正常；（2）顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，癥狀評分減少≥70%，心電圖有所改善；（3）有效：臨床癥狀、體征均有好轉，癥狀評分減少≥30%；（4）無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚至加重，癥狀、積分減少不足30%[5]。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。1.8 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 經治療后，治療組的治療總有效率50.56%明顯高于對照組的29.41%，比較差異有統計學意義（ 字2=7.1075，P=0.0077），見表 1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

2.2 兩組治療前后中醫癥狀積分比較 兩組治療前中醫癥狀積分比較差異無統計學意義（P>0.05），而兩組治療后的中醫癥狀積分均明顯低于治療前（P<0.001），且治療組中醫癥狀積分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.01），見表2。

表2 兩組治療前后中醫癥狀積分比較（x-±s） 分

2.3 兩組治療前后HAMD、HAMA評分比較 兩組治療前HAMD、HAMA評分比較差異均無統計學意義（P>0.05），兩組治療后的HAMD、HAMA評分均明顯降低，且治療組較對照組均明顯降低，差異均有統計學意義（P<0.01或P<0.001），見表3。

表3 兩組治療前后HAMD、HAMA評分比較（x-±s） 分

3 討論

據統計，CN患者占門診總量的15%~20%[6]，主訴、病史多樣復雜，癥狀、體征多不典型，常伴有失眠、焦慮、多疑，生活質量低。由于CN與精神、心理因素密切相關，其治療與一般神經官能癥相同，心理治療為主，藥物治療為輔。常用的有苯二氮卓類抗焦慮藥以及5-羥色胺再攝取類抗抑郁藥，常用的有黛力新、文拉法辛等。黛力新成分為氟哌噻噸和美利曲辛，小劑量氟哌噻噸抗抑郁、抗焦慮，美利曲辛抗抑郁。雖短時見效，但因其價格昂貴、副作明顯、停藥后復發等多種因素導致患者難以堅持服藥。

中醫理論認為CN屬“心悸”、“怔忡”、“郁證”等范疇。多由素體不足，心膽氣虛，思慮傷脾，脾氣不足，或情緒激動，或郁怒傷肝，擾及心神，致悸動不寧。基本病機為本虛標實、虛實夾雜，心陽心血不足為本，痰濁、氣滯、瘀血為標，治療上宜溫陽益氣、調和陰陽、化痰通絡、鎮驚安神。中醫治療CN是臨床熱點，包括中藥湯劑逍遙散、足穴、針灸、耳穴壓豆等，中成藥包括有參松養心膠囊、麝香保心丸、穩心顆粒、烏靈膠囊、心可舒等[7-8]。中醫長于辨證論治，同病異治，筆者據《中醫內科學》將患者辯證分為7型，治療據古方加減：（1）氣滯血瘀型用血府逐瘀湯加減。《素問·調經論》說：“氣血不和，百病乃變化而生。”《醫碥·肝臟論》中曰：“肝者凝血之本”。肝失疏泄，則肝郁血滯，脈道不利，瘀血滯澀于心絡，則痹阻不通。治宜活血祛瘀、行氣通痹。血府逐瘀湯出自清代王清任《醫林改錯》。方中以桃仁、紅花、川芎、赤芍、當歸活血祛瘀；牛膝祛瘀血，通血脈，引血下行；柴胡疏肝解郁，升達清陽；桔梗開宣肺氣，載藥上行，合枳殼升降氣機，開胸行氣，使氣行則血行；地黃涼血清熱，合當歸又能養陰潤燥，使祛瘀而不傷陰血；甘草調和諸藥。諸藥相合，共奏活血祛瘀，行氣止痛之功。施偉麗等[9]認為血府逐瘀湯可改善血管狀態，改善胸悶、心悸等癥狀。（2）痰濁內阻型用導痰湯加減。導痰湯原載《濟生方·痰飲論治》，用治一切痰厥，或痰飲留積不散、胸膈痞塞、頭痛吐遂等癥。方中二陳湯健脾燥濕祛痰，膽南星性味苦寒，具有清熱化痰之效，枳實行氣消痰散結，諸藥配伍共奏燥濕祛痰、行氣開郁之功，滌痰開竅，醒腦寧神，故治療抑郁取得較好療效[10]。（3）心虛膽怯型用安神定志丸加減。《濟生方·驚悸論治》指出：“驚悸者，心虛膽怯之所致也”。心和膽密切相關。如《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“心者，君主之官也，神明出焉”，“膽者，中正之官，決斷出焉”。治療宜安神定志。安神定志丸出自清代《醫學心悟》，由石菖蒲、遠志、茯神、茯苓、龍齒、黨參等組成，方中龍齒重鎮安神，遠志通于腎交于心，茯神養心安神，石菖蒲開竅啟閉寧神，除痰定驚，二藥合用，寧神之力倍增，茯苓、黨參健脾益氣，以助其寧心除痰之效，炒棗仁、夜交藤養心安神。藥理研究證明安神定志丸可鎮靜安神，酸棗仁可鎮靜催眠和抗心律失常，遠志所含的遠志皂苷元A和遠志皂苷元B有鎮靜安神和抗心律失常作用。石菖蒲《本草綱目》載之能“治中惡卒死”，《本草從新》謂之“開心孔，利九竅”，其含有多種揮發油，有奎尼丁樣作用，可減慢心率，抗心律失常；龍骨重可鎮靜催眠，諸藥合用，使心膽氣足，心血得補，心神得養，共奏鎮驚定志、養心安神之效。心脈安寧，氣血流暢，臨床癥狀減輕或消失[11-12]。（4）肝氣郁結型據柴胡疏肝散加減。中醫學認為情志失調是心臟神經官能癥的主要致病因素。肝主疏泄，喜條達，長期情志郁怒不暢，肝失調達，而致肝氣郁結，肝木乘脾土，則脾運化失職，氣血生化乏源，心失所養，神失所藏，發為本病。柴胡疏肝散是《景岳全書》的主方。由柴胡、枳殼、芍藥、川芎、香附、甘草6味中藥組成，共奏疏肝解郁、行氣通絡、活血散瘀、養心安神之效；枳殼、甘草健脾理氣和中。枳殼功善行氣寬中消脹，與柴胡配伍，一升一降，共同調暢中焦運化之氣機。白芍能疏肝理氣，柔肝養血，緩急止痛，平肝斂陰。柴胡合白芍以補養肝血，條達肝氣，使柴胡升散而無耗傷陰血之弊。川芎為血中氣藥，能活血祛瘀，行氣開郁。香附功能理氣解郁，調經止痛，諸藥合用，則氣機條達，氣行則血行，氣血調和，心脈得以濡養，則心神自寧。劉亮等[13]認為可改善CN癥狀。（5）痰火擾心型據黃連溫膽湯加減。《內經》云：“悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖。”異常情志活動導致肝郁氣滯，脾失健運，從而致痰濁內生，氣郁久化火，痰火互結，形成痰熱內擾之癥。黃連溫膽湯在溫膽湯基礎上加入黃連而成，具有燥濕化痰、清熱除煩之功效，在治療抑郁等方面有良好療效[14]。（6）陰虛火旺型據天王補心丹加減。天王補心丹出自《攝生秘剖》，由酸棗仁、柏子仁、麥冬、天冬、五味子、黨參、當歸、生地黃、玄參、丹參、茯苓、炙遠志、桔梗組成，具有滋陰清熱、養血安神之功。《素問·玄機原病式·火類》所云：“水衰火旺而擾火之動也，故心胸躁動”。該方重用生地滋腎水而制虛火，除煩熱；養血生津潤燥，為君藥，玄參、天冬、麥冬滋陰清熱，加強壯水之功，酸棗仁、柏子仁、五味子、遠志質潤性補，則可養心安神，共為臣藥，以當歸、丹參補心血，人參、茯苓益心氣為佐藥，使心血足而神自安，桔梗載藥上行為使藥，方中諸藥配伍，瀉火而不傷陰，滋養而不呆滯，水升火降，相得益障，則陰血復、心神寧，諸癥自愈。現代藥理研究證實天王補心丹對中樞神經系統的興奮、抑制過程具有良好的調節，可顯著改善心血管系統植物神經的平衡功能[15]。（7）心脾兩虛型據歸脾湯加減。脾為后天之本，氣血生化之源，脾失所養，《驚悸·怔忡》曰：“人之所主者心，心之所養者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端”。治療宜補益氣血，健脾養心安神，而歸脾湯正是這一治則的代表方劑，方中黃芪、白術、黨參、大棗、甘草甘溫補脾益氣；當歸甘辛溫補養心血；茯神、酸棗仁甘平養心安神；遠志安神寧心；加丹參、川芎活血化瘀，通利血脈，既改善氣虛致血滯，又可防滋補礙氣。葛根有解肌發表之功，據現代藥理研究證實它可擴張血管，改善微循環、降低心肌耗氧量。川芎改善冠脈供血；丹參可減慢心率，強心、抗缺血缺氧，改善腦組織的能量代謝；遠志是一種較好的中樞鎮靜及抗驚厥藥物；酸棗仁鎮靜藥、抗心律失常。結合現代藥理成果，既緩解臨床癥狀，又能從根本上調整患者的功能狀態。

針灸治療CN有獨特療效[16]，筆者采用以下幾個穴位，平補平瀉，增強療效。（1）百會：百會為各經脈之氣會聚之處，通達脈絡，調節陰陽；百會穴位于巔頂，深系腦髓，陰陽脈及督脈皆有直、支、絡、從屬，主上巔人腦之通絡、百脈朝會，故別名三陽五會，這種廣泛的經絡聯系，是百會穴主治多種病癥的基礎。百會屬督脈，為“髓海”之“上輸穴”，可振奮陽氣，補腦益髓、升清降濁。百會穴深層為大腦皮層運動區和中央小葉附加運動區，局部為周邊向中央結聚的動靜脈網，通過板障血管內外溝通。因此針刺于外而調于內，對改善中樞神經的功能及血液循環直接調節作用，與古代百會為三陽五會的理論合拍。喬瑞瑞等[17]認為電針“百會”“神門”“太沖”穴可抗抑郁，其作用機制可能與下調血清促腎上腺皮質激素、皮質醇含量，調節下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸的功能有關。（2）神庭：神庭為足太陽、足陽明之會，可寧神醒腦。督脈穴既可調節督脈經氣，寧腎安腦，又可調節腎氣腎精，充養神海，神庭穴為督脈經穴，故能鎮靜安神。西醫認為與睡眠有關的神經中樞包括了額葉底部、框部皮質、視交叉上核、延髓網狀結構抑制區以及上行網狀系統等，上述中樞在體表的投影集中督脈行路線附近。葉忠亮等[18]證實電針刺激神庭穴有鎮靜作用，且無明顯不良反應。（3）內關：內關屬手厥陰心包經，可保心安神、理氣止痛。鄧桂珠等[19-20]認為針刺內關可調節情緒，改善胸悶、胸痛等癥狀。（4）足三里：足三里是強身之大穴，為足陽明胃經之合穴，可扶正祛邪、調理脾胃、補中益氣、通經活絡。脾健則氣血生化有源，四肢肌肉得以濡養，疲勞癥狀得以緩解。宋代《太平圣惠方》記載：“五勞贏瘦，七傷虛乏，大小人熱，皆調三里”。現代研究發現針刺足三里能夠有效地提高運動疲勞骨骼肌線粒體及肝臟的抗氧化酶活性，減少自由基損傷，提高運動耐力[21]。（5）太沖：太沖穴最早見于《靈樞經·本輸》，為足厥陰肝經之輸原穴，為肝之原氣經過和留止之處，具有疏肝利膽、熄風寧神、健脾化濕的功效。《難經·六十八難》云：“俞主體重節痛”，針刺太沖穴還有舒筋通絡、活血止痛之功。現有報道稱太沖可改善抑郁、調節睡眠、緩解疼痛[22-23]。（6）三陰交：三陰交為足太陰脾經經穴，又是足太陰、足厥陰、足少陰三條經脈的交會穴，具有健脾益血、調肝補腎、化濁利濕、通經活絡、調和氣血、寧心安神作用，現代醫學證實三陰交可調節內分泌、鎮痛、調節神經遞質、增強免疫功能、調節血流變和參與大腦中樞[24]。徐玲等[25]認為電針三陰交有一定的抗焦慮作用。腧穴雖有各自的主治作用，太沖穴配伍足三里、三陰交運用不但能擴大腧穴的使用范圍，更能加強配伍腧穴的相似功效，體現腧穴配伍的協同增效作用[26]。諸穴配伍可增強安神定志、醒腦開竅功效。

本報道統計結果顯示：中藥聯合針灸治療CN總有效率高于黛力新，中藥聯合針灸可改善CN一系列臨床癥狀，療效優于黛力新，且在改善患者焦慮、抑郁方面優于黛力新，療效顯著。本研究表明，中藥湯劑聯合針灸優于西藥組，能顯著改善CN癥狀，在一定程度上減輕患者的焦慮、抑郁狀態，提高患者生存質量，且無明顯毒副反應，值得臨床廣泛推薦。

[1] Horwitz Z，Allan V.How an age of anxiety became an age of depression[J].M ilbank Q，2010，88（1）：112-138.

[2] Omori I M，Watanabe N，Nakagawa A，et al.Fluvoxamine versus other anti-depressive agents for depression[J].Cochrane Database Syst Rev，2010，65（3）：1399-1400.

[3]陳灝珠，林果為.實用內科學[M].北京：人民衛生出版社，1999：1342-1344.

[4]國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[M].北京：中國醫藥科技出版社，2012：30.

[5]鄭楊劍，劉松鶴，胡水君，等.參松養心膠囊聯合心理干預治療青年心臟神經官能癥33例[J].浙江中醫雜志，2012，47（12）：942.

[6]佟剛，郭鵬，劉日輝，等.高脂血癥、焦慮抑郁與心臟神經官能癥相關性研究分析[J].中國當代醫藥，2011，18（25）：9-11，17.

[7]王曉凱.逍遙散治療心臟神經官能癥臨床研究[J].中國醫學創新，2011，8（19）：165-166.

[8]張譯元.探尋心臟神經官能癥的產生機理及中醫治療方法[J].中國醫學創新，2013，10（20）：155-157.

[9]施偉麗，張靜思，胡雅瓊，等.血府逐瘀湯防治血管相關性疾病臨床應用及作用機制研究進展[J].中國中西醫結合雜志，2013，33（5）：712-716.

[10]于文亞，郭金玲，趙立新，等.導痰湯合菖蒲郁金湯對卒中后抑郁癥的實驗研究[J].河北中醫，2010，32（5）：745-747.

[11]韓冬梅，韓媛媛.安神定志丸配合針灸治療老年氣虛痰濁型失眠療效觀察[J].陜西中醫，2013，33（12）：1631-1632.

[12]樊小平.安神定志丸+氟西汀膠囊治療心血管疾病伴隨焦慮癥的臨床觀察[J].當代醫學，2014，20（11）：158-159.

[13]劉亮，胡有志.柴胡疏肝散加減聯用比索洛爾治療雙心病人40例[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2014，12（1）：5-6.

[14]仝允軍，吳小偉.加服黃連溫膽湯加減治療心臟神經官能癥53例[J].廣西中醫藥，2010，33（4）：38.

[15]劉新，劉靜.天王補心丹治療心臟神經官能癥療效觀察[J].現代中西醫結合雜志，2000，9（14）：1345.

[16]張松，劉喆.劉喆教授針灸治療心臟神經官能癥臨床經驗[J].中醫臨床研究，2012，4（14）：48-49.

[17]喬瑞瑞，燕平，劉明菲，等.電針“百會”“神門”“太沖”穴對慢性應激抑郁模型大鼠血清ACTH、CORT的影響[J].世界中西醫結合雜志，2014，9（2）：156-158.

[18]葉忠亮，傅志華，蔡云，等.電針對機械通氣患者鎮靜作用的臨床觀察[J].中國中醫急癥，2013，22（6）：1026-1027.

[19]鄧桂珠，黃煥琳，岑曦，等.電針內關、間使對恐懼情緒狀態心率及心率變異性的影響[J].世界科學技術-中醫藥現代化，2014，16（10）：2112-2117.

[20]孫國超，孫伊平.內關穴治療心臟疾病的臨床應用文獻綜述[J].中國民康醫學，2012，24（22）：2780-2781.

[21]劉漢平，梁波，曾常春，等.針刺足三里不同組穴對疲勞大鼠運動耐力骨骼肌及肝臟抗氧化酶活性的影響[J].中華中醫藥學刊，2009，27（7）：1369-1372.

[22]趙靜，郭琳.太沖穴臨床研究進展[J].山西中醫，2012，28（5）：38-39.

[23]易洋，徐放明，謝洪武，等.從針刺太沖穴治療抑郁癥探討肝經與額葉聯系的靜息態功能磁共振研究[J].中國中西醫結合雜志，2011，31（8）：1044-1050.

[24]盧承頂，張永臣.10年來三陰交穴針灸機理研究[J].河南中醫，2012，32（2）：224-225.

[25]徐玲，李由，秦卓，等.電針三陰交對自然更年期大鼠焦慮行為學的影響[J].世界中醫藥，2014，9（5）：627-629.

[26]高麗美，任玉蘭，郭太品，等.太沖穴及常見配伍運用規律的文獻研究[J].時珍國醫國藥，2013，24（6）：1531-1532.