腹腔鏡修補術治療胃及十二指腸穿孔的臨床效果分析

姚祺

胃潰瘍和十二指腸潰瘍是臨床常見的消化道疾病，隨著社會的發展，人們飲食結構的改變，胃及十二指腸潰瘍的發病率也在不斷增加。胃及十二指腸穿孔是該病的常見并發癥之一，患者胃酸，食物殘渣等進入腹腔，使得機體出現強烈的腹痛等，需積極治療，減少嚴重后果的發生[1]。臨床治療胃及十二指腸穿孔常采取手術治療，腹腔鏡修補術具有創口小，術中操作對胃腸干擾小，疼痛輕，術后恢復時間短等臨床優勢，是治療該病癥的有效措施。現將本院應用腹腔鏡修補術治療胃及十二指腸穿孔的臨床優勢進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年4月-2015年3月本院收治的128例胃及十二指腸穿孔患者的臨床資料，符合《胃腸外科學》中胃及十二指腸穿孔相關診斷標準[2]。臨床主要表現為腹部疼痛，部分患者有發熱、嘔吐癥狀，有明顯的腹部壓痛、反跳痛，排除消化道惡性腫瘤等情況。患者均符合手術要求，并簽署知情協議書。排除合并其他胃腸疾病者，有其他嚴重器質性病變者，合并感染者以及有全身血液或免疫系統疾病者。按照臨床治療方法將患者分為試驗組和對照組，每組各64例。試驗組中男38例，女26例；年齡22~73歲，平均（50.33±5.98）歲；病程6~20 h，平均（11.22±2.69）h；原發病：胃潰瘍22例，十二指腸潰瘍42例。對照組中男39例，女25例；年齡22~72歲，平均（50.67±5.67）歲；病程6~19 h，平均（11.03±2.58）h；原發病：胃潰瘍23例，十二指腸潰瘍41例。兩組患者的臨床資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）試驗組患者采取腹腔鏡修補術治療：術前完善必要的檢查，排除手術禁忌證并留置經鼻胃管和導尿管。氣管插管靜脈全身麻醉后取頭高腳低體位，于肚臍下緣作1.0 cm小切口，置入1.0 cm Trocar作為觀察孔，常規建立氣腹并將腹腔鏡置入，探查腹腔情況，找到穿孔部位[3]。于患者左腋前線和左肋下緣交點處穿孔，置入0.5 cm Trocar作為主操作孔，同時在左鎖骨中線和臍水平線交點置入另一個0.5 cm Trocar作為輔助孔[4]。使用吸引器吸除腹腔內滲出液和膿性液體，穿孔較小者采用8字縫合法對穿孔部位直接沿胃縱軸線縫合，并將大網膜牽拉至穿孔部位進行固定；而穿孔較大者需進行全層縫合，無需結扎，注意將游離大網膜牽拉至穿孔部位予以填塞。穿孔部位閉合后涂抹生物蛋白膠，并使用生理鹽水沖洗腹腔，常規留置引流管，縫合切口。（2）對照組患者采取傳統開腹手術治療：術前完善必要的檢查，排除手術禁忌證并留置經鼻胃管和導尿管。氣管插管靜脈全身麻醉下取仰臥位，于患者右上腹直肌部位切開3.0~5.0 cm切口，逐層分離腹膜和組織進入腹腔，在直視下使用縫線沿橫向對穿孔部位進行縫合，并牽拉大網膜組織對穿孔部位進行覆蓋，于穿孔閉合處涂抹生物蛋白膠，并使用生理鹽水沖洗腹腔，吸盡沖洗液后，常規留置引流管，逐層縫合切口。兩組患者手術后均禁食和持續胃腸減壓，使用抗生素抗感染，給予腸外營養支持治療。

1.3 觀察指標 觀察并進行比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后首次肛門排氣時間、術后住院時間、術后并發癥發生情況、術后復發情況、術后體溫異常情況。

1.4 統計學處理 使用SPSS 19.0統計軟件進行分析，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的相關觀察指標比較 試驗組的手術時間長于對照組，但其術中出血量、術后首次肛門排氣時間、術后住院時間均顯著低于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組的術后并發癥發生情況比較 試驗組的術后并發癥總發生率為9.38%，顯著低于對照組的28.13%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 患者術后復發情況、體溫異常情況比較 試驗組的術后體溫異常率、復發率均顯著低于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

表1 兩組的相關觀察指標比較（x-±s）

表2 兩組的術后并發癥發生情況比較 例（%）

表3 兩組的術后復發情況、體溫異常情況比較 例（%）

3 討論

胃十二指腸潰瘍是常見消化系疾病，胃十二指腸穿孔是該病的常見并發癥，患者主要以劇烈的腹部疼痛，伴或不伴嘔吐、發熱等為臨床特征[5-6]。胃十二指腸穿孔需及時采取手術治療，否則胃腸內容物的化學刺激和消化道各種細菌的侵襲可迅速引發彌漫性腹膜炎以及中毒性休克等嚴重后果，甚至導致器官衰竭或者死亡[7-8]。

開腹胃十二指腸修補術是臨床治療胃十二指腸穿孔的最常見術式，但因手術創傷較大、術后胃腸道功能恢復較慢，尤其對于老年患者難以耐受等逐漸被微創技術所替代[9]。腹腔鏡修補術是在逐漸成熟的微創技術上發展起來的，具有創口小、術中操作對胃腸干擾小、術后恢復時間短等臨床優勢[10]。另外，術中疼痛輕，整體治療費用低也是部分患者考慮選擇該術式的主要原因[11]。但需要注意的是，腹腔鏡修補術因創傷小，所以獲得的手術視野較開腹手術小，同時該術式要求建立氣腹方可順利實施手術操作，對于耐受性差以及腹腔臟器嚴重黏連者不可選擇該術式治療[2]。

本研究結果顯示，試驗組的手術時間長于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。分析原因主要為腹腔鏡手術為微創手術，術中創傷小，手術視野不如開腹手術廣闊，對臨床醫師操作要求也較高，因此手術操作耗費時間有所延長。試驗組的術中出血量、術后首次肛門排氣時間、術后住院時間均低于對照組，并發癥發生率也顯著低于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05），證明腹腔鏡修補術在創傷小、術后恢復快、并發癥少等方面有顯著臨床優勢。分析原因主要為腹腔鏡手術切口小，術中操作設備體積小、精確度高，盡可能地避免了對腹腔組織和臟器的不必要牽拉或損傷，加之有效的電凝止血，有效防止了術中大量出血和不必要出血，也明顯降低了胃腸手術應激，術后對胃腸功能的影響小，各種并發癥的發生率也低。術后體溫異常與手術應激和術中輸血均有關，本研究中試驗組的術后體溫異常率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），表明腹腔鏡手術較傳統開腹手術更具臨床優勢。另外，試驗組的術后復發率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），表明腹腔鏡修補術效果更佳，能夠有效減少胃十二指腸穿孔術后復發。

本院結合多年經驗總結出以下幾點腹腔鏡修補術注意事項：因胃十二指腸穿孔患者胃腸漏出物可產生刺激作用，從而引起腹脹發生，因此置入第一個Trocar時需要注意避免損傷腸管[12]。術中縫合時應盡量遠離穿孔部位進針，在穿孔部位出針，縫合對側后輕柔打結，注意不能縫合胃后壁，縫合和打結過程中需注意避免對周圍組織造成切割傷[13]。建立氣腹過程中要注意維持氣腹壓力適當，防止壓力過大引起高碳酸血癥[14]。胃癌也是引發胃十二指腸穿孔的危險因素，術中要注意進行活檢，防止漏診[15-16]。腹腔鏡技術對臨床醫師操作水平要求較高，需要臨床醫師經常參加培訓，不斷總結經驗，提高手術操作水平，降低并發癥發生率[17]。另外，嚴格掌握腹腔鏡修補術的手術適應證和禁忌證，合理選擇手術人群，提高手術的安全性和成功率。

總之，腹腔鏡修補術治療胃及十二指腸穿孔的臨床效果較好，可有效縮短患者術后首次肛門排氣時間、術后住院時間，減少術中出血量，降低術后并發癥，但手術時間較長。

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