椎間盤鏡手術系統治療中老年腰椎間盤突出癥的臨床效果觀察

譚 斌，劉雄文，胡輝林，劉 剛，黎永生，秦忠軍，楊春鵬

（廣西腦科醫院骨科，廣西 柳州 545005）

椎間盤鏡手術系統治療中老年腰椎間盤突出癥的臨床效果觀察

譚 斌，劉雄文，胡輝林，劉 剛，黎永生，秦忠軍，楊春鵬

（廣西腦科醫院骨科，廣西 柳州 545005）

目的 探討采用椎間盤鏡手術系統(MED)對中老年腰椎間盤突出癥患者的治療效果。方法回顧性分析我院骨科2010年2月至2013年4月收治的100例腰椎間盤突出癥患者的臨床診治資料。根據手術方式分為經皮內鏡下腰椎間盤突出切除術44例(對照組)、采用MED治療56例(MED組)，比較兩組患者的術中情況，術前及術后12個月、術后24個月的視覺模擬疼痛評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數及Nakia療效評價情況。結果對照組的手術時間明顯短于MED組(P＜0.05)，而MED組患者的術中出血量、臥床時間、住院時間明顯短于對照組(P＜0.05)。術前兩組患者的VAS、ODI評分差異均無統計學意義(P＞0.05)，兩組患者術后第12個月、24個月的VAS、ODI評分均較術前明顯好轉(P＜0.05)，但術后兩組患者的ODI評分差異無統計學意義(P＞0.05)，術后MDE組的VAS評分在第12個月、24個月均顯著優于對照組(P＜0.01)。術后兩組患者的Nakia療效分布及總有效率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論椎間盤鏡手術系統治療中老年腰椎間盤突出癥患者較經皮內鏡下腰椎間盤突切除術具有減少患者術中出血量、住院時間、臥床時間、術后疼痛的優勢，同時治療效果良好。

椎間盤鏡手術系統；中老年；腰椎間盤突出癥；經皮內鏡下腰椎間盤突切除術

腰椎間盤突出癥是中老年患者的常見病及多發病，以腰腿痛為主要臨床表現，保守治療有時并不能完全解除患者病痛，部分患者需要進行手術治療[1]。但傳統的開窗，半椎板、全椎板切除減壓對患者的創傷較大，且對腰椎的穩定結構造成一定的影響[2]。椎間盤鏡手術系統以及經皮內鏡下腰椎間盤突切除術作為脊柱外科領域新興的微創技術，可以獲得較為清晰的手術視野，并具有出血少、組織剝離較少、對患者創傷小等優勢，國內外鮮有對兩種術式之間的臨床對比研究報道。為此，本研究針對采用椎間盤鏡手術系統對中老年腰椎間盤突出癥患者的治療效果進行探討，現將結果總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院骨科2010年2月至2013年4月收治的100例腰椎間盤突出癥患者。納入標準：患者主訴腰背痛、間歇性跛行和下肢放射性疼痛等，經MRI檢查確診為腰椎間盤突出癥，術前經保守治療6個月以上無效。排除標準：原發性腫瘤患者、合并感染的患者、對手術不耐受的患者、嚴重骨質疏松或局部骨結構解剖畸形的患者。與所有患者簽訂醫學倫理知情同意書后實施本研究。本次研究共納入100例患者，根據手術方式分為經皮內鏡下腰椎間盤突出切除術44例(對照組)、采用MED治療56例(MED組)。對照組男性31例，女性13例；年齡44～73歲，平均(56.4±9.8)歲；間隙L4～518例、L5～S126例；脫出型17例，突出型27例。MED組男性39例，女性17例；年齡41～75歲，平均(57.8±10.2)歲；間隙L4～523例、L5～S133例；脫出型24例，突出型32例。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 MED手術適應證 (1)腰椎間盤突出癥診斷明確且經正規非手術治療3～6個月，療效欠佳，反復發作，癥狀較重，影響工作與日常生活者；(2)各種類型的適合手術治療的腰椎間盤突出癥，其中包括突出型、脫出型和游離型；(3)腰椎間盤突出癥合并有神經功能障礙者；(4)單側或多間隙突出伴同側腰椎管狹窄或同側骨贅形成者[3]。

1.3 手術方法 (1)MED組患者取俯臥位，常規消毒鋪無菌孔巾，在硬膜外或腰硬聯合麻醉后，在C臂X線機的協助下確定病變間隙，在距離病變間隙旁開1.0 cm的位置做長約1.8 cm的縱行切口，并將4根擴張管沿導針逐級插入，放置工作通道，并將內窺鏡置入，從而顯露出黃韌帶、椎板下緣以及下關節突內緣，使用刮匙將椎板下的黃韌帶剝離，咬除部分椎板，椎板肥厚或椎小關節內聚嚴重用弧形鑿進行椎板開窗，側隱窩狹窄在黃韌帶外側進行神經根通道減壓，縱行切開黃韌帶，神經剝離子分離黃韌帶與硬膜囊，再咬除黃韌帶，從而顯露出硬膜囊和神經根，加用神經跟拉鉤牽拉向中線并保護神經根，暴露病變結節部位，使用長柄尖刀將纖維環及后縱韌帶環形切開，用直、彎髓核鉗及刮匙將突出的髓核組織取出，探查神經根松軟程度，移動度應＞5 mm。生理鹽水清洗手術區，縫合傷口。(2)對照組患者取俯臥位，常規消毒鋪無菌孔巾，在C臂X線機的協助下確定病變間隙后，在距中線旁開8～12 cm平行病變間隙，并與軀干矢狀面呈45°角左右向患側椎間孔進行穿刺進針，全層浸潤麻醉。當穿刺針到達突出椎間盤后，在纖維環周圍注入少量0.5%的利多卡因后繼續穿刺進針并進入椎間盤中央，取出針芯后安裝工作通道，將造影劑和美藍混合液注入其中，進行椎間盤造影。發現變性髓核藍然后使用髓核鉗將突出的椎間盤組織取出，工作通道退至纖維環外，并切除部分的纖維環組織，退出工作通道，縫合切口，敷料覆蓋。

1.4 術后處理 所有患者手術當日去枕平臥，并定期對患者進行翻身，雙節段或腰麻患者留置導尿管以減少膀胱的充盈，有利于腹膜后間隙靜脈的回流。于術后4 d內注射地塞米松注射液10 mg+20%的甘露醇注射液250 ml進行靜滴，常規應用抗生素，佩戴腰圍。并于術后第2天行直腿抬高鍛煉，防止術后神經根粘連，2～3 d帶腰圍下床活動，7 d開始腰背肌功能鍛煉，10～12 d即可拆線。1個月后恢復正常行走，3個月內避免進行劇烈的彎腰動作。

1.5 觀察指標 對兩組患者術后進行為期12～24個月的隨訪觀察，并在術后第1周、術后3個月、6個月、12個月、24個月采用MRI對患者的康復情況進行檢查。觀察記錄兩組患者的手術時間、術中出血量，術后住院時間、臥床時間，術前與術后12個月、24個月的療效、VAS疼痛評分、Oswestry功能障礙指數(ODI)變化及Nakia療效評價。

1.6 評價方法 (1)VAS疼痛評分[1]：采用一條長10 cm的游動標尺，一面兩端分別標記0分、10分，0分表示完全無痛，10分表示疼痛劇烈。讓患者在標尺的另一面標出能代表自己疼痛的位置，由同一名醫師讀出數據。(2)Oswestry功能障礙指數(ODI)[1]：ODI是用于腰腿痛患者自我評價功能障礙的問卷調查表，共有10項，每項有6個備選答案(0～5分，0分表示無功能障礙，5分表示功能障礙最明顯)。將10個項目的選擇答案得分累加后，計算其與10項最高分合計(50分)的百分比，即為Oswestry功能障礙指數。指數越接近100%則功能障礙越嚴重，0為正常。量表中一共包括十項內容：疼痛程度、生活自理能力、提物、坐、站立、行走、睡眠、性生活、社會活動、效游或者旅行。

1.7 療效評價 按照Nakai標準評定[4]，分為優、良、可、差。優：患者癥狀、體征完全消失，不影響工作；良：患者癥狀、體征基本消失，勞累后偶有腰痛或下肢酸脹感，可工作；可：患者癥狀、體征明顯改善，遺留輕度腰痛或下肢不適，需減輕工作和活動；差：患者癥狀、體征未明顯改善，嚴重影響日常生活工作。

1.8 統計學方法 所有收集數據錄入Excel 2003，在SPSS17.0中進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，計量資料采用兩樣本獨立t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級計數資料采用非參數檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者的術中情況比較 對照組的手術時間明顯短于MED組，而MED組患者的術中出血量、臥床時間、住院時間則明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者術前及術后不同時間的VAS、ODI評分比較 隨訪時間12～24個月，對照組平均隨訪時間(21.1±1.6)個月、MDE組平均隨訪時間(22.0±1.3)個月。術前兩組患者的VAS、ODI評分差異均無統計學意義(P＞0.05)；兩組患者術后第12個月、24個月的VAS、ODI評分較術前均明顯好轉(P＜0.05)，術后兩組ODI評分差異無統計學意義(P＞0.05)，術后MDE組的VAS評分在第12個月、24個月均顯著的優于對照組(P＜0.01)，見表2。

表1 兩組患者的術中情況比較(±s)

表1 兩組患者的術中情況比較(±s)

?

表2 兩組患者術前及術后不同時間的VAS、ODI評分比較(±s，分)

表2 兩組患者術前及術后不同時間的VAS、ODI評分比較(±s，分)

注：a與術前比較，P＜0.05。

組別VAS評分ODI評分術后24個月12.6±3.3a11.8±1.9a1.522 0.142對照組(n=44) MED組(n=56)t值P值術前7.9±1.2 7.7±1.3 0.598 0.547術后12個月2.7±0.6a2.1±0.5a3.444 0.001術后24個月2.4±0.4a1.7±0.5a5.785 0.000術前66.4±10.9 65.9±11.7 0.165 0.916術后12個月15.1±4.4a13.7±2.8a1.935 0.057

2.3 術后第24個月兩組患者的Nakia療效評價 術后兩組患者的療效分布及總有效率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

2.4 典型病例 患者李某，男，43歲，L5、S1椎間盤突出癥，術前MRI情況見圖1，術中安裝完成工作套管及突出髓核摘除后的鏡下影像見圖2，術后1周復查的MRI圖像見圖3。

表3 術后兩組患者的Nakai療效分布及總有效率[例(%)]

圖1 術前MRI檢查圖

圖2 術中安裝完成工作套管及突出髓核摘除后的鏡下影像

圖3 術后1周復查的MRI

3 討論

腰椎間盤突出癥是骨科常見的多發病，多發于30歲以上的中老年人，是在椎間盤病變的基礎上，由于神經機械性牽拉損傷后發生的局部炎癥而引起的根性疼痛[4]。通過手術對腰椎間盤突出癥進行治療可以達到將突出的椎間盤摘除，同時松解神經根的粘連和卡壓，減少脊柱后路骨性結構破壞而造成的腰椎不穩等目的[5]。MED椎間盤鏡手術系統通過將傳統的椎間盤摘除技術與先進的內窺鏡系統完美的融合，在腰椎間盤突出癥患者的手術治療中取得較好的臨床效果。國內的多項研究也報道其優良率為92.3%～97.1%[6]。本研究結果顯示，MED治療組的Nakai療效總有效率可達100%，與上述研究結果一致。MED椎間盤手術系統的特點在于：(1)通過先進的內鏡成像，將原來的手術視野放大64倍，術野中解剖結構被清晰的顯示出來；(2)對患者的損傷較小，通過一系列擴張管道建立的手術通路，使術者可在直徑僅為1.8 cm的工作通道內將手術完成；(3)手術操作空間有限，二維手術視野需要術者熟練掌握操作技術[7]。Garg等[8]研究結果顯示：開放髓核摘除術組術后有4例發生切口感染，而MED椎間盤手術組的手術感染例數為0，分析其原因可能與椎間盤鏡手術的切口較小、對患者的肌肉損傷較輕有關。使用MED治療中老年腰椎間盤突出癥要對神經根進行充分的減壓，并進行嚴格止血，以避免手術視野不清對硬脊膜和神經根造成損傷。

經皮內鏡下腰椎間盤突切除術是通過腰椎側后路經皮穿刺至椎間盤的突出位置，借助輔助工具將椎間孔擴大成形，將椎間孔內鏡工作套管直接置入椎管內，在內鏡直視下將突出椎間盤組織直接切除[9]。其手術原理與MED椎間盤鏡手術系統相似，但對于經皮穿刺和術者三維立體定位的能力要求較高，準確達到椎間盤突出無法得到確切的保證[10]。本研究針對采用椎間盤鏡手術系統對中老年腰椎間盤突出癥患者的治療效果進行研究和探討。研究結果顯示，對照組的手術時間雖明顯短于MED組，但MED組患者的術中出血量、臥床時間、住院時間明顯短于對照組，這說明MED椎間盤鏡手術系統這種局限化的骨性結構切除對中老年患者脊柱運動節段穩定性的破壞比經皮內鏡下腰椎間盤突切除明顯減輕，使得MED術后患者能夠早期的進行下床活動和康復訓練，也可能與術者對經皮內鏡下腰椎間盤突切除術較難熟練掌握有關。但在手術的總體療效方面，兩種手術方式并無太大差異，本研究結果顯示，術后兩組患者的Nakia療效分布及總有效率比較差異均無統計學意義，且兩組患者術后第12個月、24個月的VAS、ODI評分較術前均明顯好轉，術后兩組ODI評分差異無統計學意義，但術后MDE組的VAS評分在第12個月、24個月均顯著優于對照組，說明MED椎間盤鏡手術系統在減輕患者疼痛方面仍具有不可替代的優勢。

綜上所述，椎間盤鏡手術系統治療中老年腰椎間盤突出癥患者較經皮內鏡下腰椎間盤突切除術具有減少患者術中出血量、轉院時間、臥床時間、術后疼痛的優勢，同時治療效果良好，但手術過程中易牽拉神經根造成神經根的損傷，因此術者必須嚴格掌握手術的操作原則和流程，一旦發生硬膜囊破性損傷應立即改為開放性手術。

[1]李春海,曾 鋼,葉 偉,等.射頻消融技術在椎間盤鏡下腰椎間盤摘除術中的應用[J].中國骨與關節損傷雜志,2014,29(1): 21-23.

[2]Wang HW,Cheng JW,Xiao H,et al.Adolescent lumbar disc herniation:experience from a large minimally invasive treatment centre for lumbar degenerative disease in Chongqing,China[J].Clin Neurol Neurosurg,2013,115(8):1415-1419.

[3]邱貴興,戴尅戎.骨科手術學[M].3版.北京:人民衛生出版社, 2005:1679-1680.

[4]向乾彬,范海泉,黃海訊,等.后路椎間盤鏡手術中轉傳統開窗椎板切除髓核摘除術的原因分析[J].臨床骨科雜志,2012,15(1): 23-25.

[5]鄧 超,孫 甫,劉珂煒.后路椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥96例報道[J].臨床外科雜志,2012,20(5):344.

[6]劉俊良,鎮萬新.脊柱內窺鏡技術治療腰椎間盤突出癥的應用進展[J].中國骨與關節雜志,2012,1(2):194-197.

[7]李洪珂,張長江,王明君,等.經皮內鏡與后路內窺鏡技術治療腰椎間盤突出癥的臨床對比研究[J].中國骨與關節雜志,2013,4: 215-219.

[8]Garg B,Nagraja UB,Jayaswal A,et al.Microendoscopic versus open discectomy for lumbar disc herniation:a prospective randomized study[J].J Orthop Surg,2011,19(1):30-34.

[9]趙 偉,李長青,周 躍,等.經皮椎間孔鏡下TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥[J].中國矯形外科雜志,2012,20(13):1191-1195.

[10]李長青,周 躍,王 建,等.經皮內窺鏡下手術治療腰椎間盤突出癥的并發癥及其防治策略[J].中國脊柱脊髓雜志,2012,22 (11):969-974.

Clinical effects of microendoscopic discectomy in the treatment of lumbar disc herniation in the elderly.

TAN Bin,LIU Xiong-wen,HU Hui-lin,LIU Gang,LI Yong-sheng,QIN Zhong-jun,YANG Chun-peng.Orthopaedic Department,the Brain Hospital of Guangxi Province,Liuzhou 545005,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo discuss the therapeutic effect of microendoscopic discectomy(MED)in the treatment of lumbar disc herniation(LDH)in the elderly.MethodsA retrospective analysis was performed in 100 patients with lumbar disc herniation in our hospital from February 2010 to April 2013.The patients were divided into two groups according to surgical procedures:the control group(treated with percutaneous endoscopic resection,44 cases),the MED group(treated with MED,56 cases).The two groups were compared in intraoperative situation,postoperative visual analog pain score(VAS)and Oswestry disability index and Nakia curative effect evaluation before surgery,12 and 24 months after surgery.ResultsThe operative time was significantly shorter in the control group than MED group(P＜0.05),while blood loss,bed time,length of hospital stay was significantly shorter in MED group than the control group(P＜0.05).VAS,ODI scores showed no statistically significant difference between the two groups before surgery(P＞0.05),and they were significantly improved 12,24 months after surgery(P＜0.05).In the MED group,ODI scores after surgery showed no statistically significant difference with the control group(P＞0.05), but VAS scores 12,24 months after surgery were significantly higher than the control group(P＜0.01).There was no statistically significant difference between the two groups in the distribution of Nakia effect and the total effective rate after surgery(P＞0.05).ConclusionFor the treatment of lumbar disc herniation in the elderly,microendoscopic discectomy,compared with percutaneous endoscopic resection,can reduce the blood loss,length of hospital stay,bed time,postoperative pain,with a good therapeutic effect.

Microendoscopic discectomy;Elderly;Lumbar disc herniation;Percutaneous endoscopic resection

R681.5+3

A

1003—6350（2015）05—0654—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.05.0235

2014-09-29)

廣西科學研究與技術開發項目（編號：桂科攻0592007-3B）

譚 斌。E-mail：fl81955664715@163.com