不同徑路經(jīng)皮腎鏡治療腎上盞結(jié)石療效分析

張春山，段傳軍

(淮南市新華醫(yī)療集團(tuán)新華醫(yī)院腎內(nèi)科1、泌尿外科2，安徽 淮南 232052)

不同徑路經(jīng)皮腎鏡治療腎上盞結(jié)石療效分析

張春山1，段傳軍2

(淮南市新華醫(yī)療集團(tuán)新華醫(yī)院腎內(nèi)科1、泌尿外科2，安徽 淮南 232052)

目的 比較不同路徑經(jīng)皮腎鏡治療腎上盞結(jié)石的效果。方法2009年5月至2013年5月我院收治的腎上盞結(jié)石患者33例，隨機(jī)分為肋上組16例和肋下組17例。比較兩組患者的結(jié)石清除率、一次性穿刺成功率、穿刺時(shí)間和并發(fā)癥等。結(jié)果肋上組結(jié)石清除率為93.7%，高于肋下組的58.8%；穿刺平均時(shí)間肋上組為(5.2±2.3)min，低于肋下組的(7.0±2.7)min；并發(fā)癥發(fā)生率肋上組為6.25%，低于肋下組的17.6%；上述指標(biāo)兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。肋上組患者手術(shù)滿意度明顯高于肋下組(P＜0.05)，但兩組患者的疼痛指數(shù)及穿刺成功率、結(jié)石復(fù)發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論選擇第11肋緣上路徑行經(jīng)皮腎鏡腎上盞取石較經(jīng)第11肋緣下取石結(jié)石清除率高，療效確定。

腎上盞結(jié)石；第11肋；路徑；經(jīng)皮腎鏡；療效

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(Percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治療腎上盞結(jié)石的有效手段，尤其是微創(chuàng)的經(jīng)皮腎鏡取石(MPCNL)以其手術(shù)創(chuàng)傷小、愈合時(shí)間短、并發(fā)癥少，突顯了這一技術(shù)在取石領(lǐng)域的優(yōu)越性。但是隨著這一技術(shù)的應(yīng)用，筆者發(fā)現(xiàn)不同的手術(shù)路徑對(duì)于手術(shù)的效果影響至關(guān)重要。為此，筆者比較分析了傳統(tǒng)的經(jīng)第11肋下緣手術(shù)路徑和目前新推廣的經(jīng)第11肋上緣手術(shù)路徑的手術(shù)效果及安全性，為臨床醫(yī)生的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年5月至2013年5月我院泌尿外科行經(jīng)皮腎鏡取石的腎上盞結(jié)石患者共33例，隨機(jī)分為兩組，兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

肋上組肋下組t/χ2值P值16 17 43.7±8.6 45.2±7.9 0.522 0.605 10/6 9/8 0.308 0.728 1.7±0.5 1.8±0.5 0.574 0.570

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前患者均行B超、泌尿系X線平片(KUB)、靜脈腎盂造影(IVU)及結(jié)石三維重建檢查明確腎上盞結(jié)石，并估測(cè)結(jié)石大小。所有患者均明確知情并簽署知情同意書，并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 手術(shù)方法 兩組患者均選用硬膜外麻醉，取結(jié)石體位。先從患側(cè)逆行置入6F輸尿管導(dǎo)管，然后取斜側(cè)臥位，與床垂直面呈30°夾角。在B超下定位，于腋后線和肩胛下角線之間，肋上組取第11肋上緣處作為穿刺點(diǎn)，肋下組取第11肋下緣處作為穿刺點(diǎn)。兩組患者均采用18號(hào)穿刺針穿刺進(jìn)行穿刺，并逆行注水造成人工腎積水狀態(tài)以提高成功率，當(dāng)穿刺針進(jìn)入腎上盞時(shí)拔出針芯，如見到尿液自針頭流出證明穿刺成功。針頭處置入導(dǎo)絲，使用筋膜擴(kuò)張器以2F遞增，自8F逐漸增加至16F，留置Peel-away鞘，建立取石通道。將Wolf 8.0-9.8F輸尿管鏡經(jīng)取石通道置入腎集合系統(tǒng)。使用鈥激光光纖碎石，并使用取石鉗取出較大結(jié)石。碎石結(jié)束后，將斑馬導(dǎo)絲放置于輸尿管內(nèi)，通過導(dǎo)絲放入6F雙J引流管。留置16F腎造瘺管引流，在夾閉1～12 h后開放。術(shù)后第3天行KUB檢查，明確結(jié)石清除情況及引流管位置。于第7日拔出腎造瘺管，4周后拔出雙J管。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的結(jié)石清除率、穿刺時(shí)間、穿刺成功率、穿刺后并發(fā)癥發(fā)生率、疼痛指數(shù)、手術(shù)滿意度及結(jié)石復(fù)發(fā)率，其中疼痛指數(shù)在術(shù)后24 h進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用0～10分的VAS分級(jí)制評(píng)分，手術(shù)滿意度調(diào)查在出院前一天進(jìn)行，采用0～10分制評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高表示越滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果比較 肋上組患者結(jié)石清除率高于肋下組，穿刺平均時(shí)間肋上組低于肋下組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者的一次性穿刺成功率均為100%，見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)效果比較(±s)

表2 兩組患者的手術(shù)效果比較(±s)

肋上組(n=16)肋下組(n=17)t/χ2值P值15(93.7) 10(58.8) 5.475 0.039 5.2±2.3 7.0±2.7 2.066 0.047 100 100

2.2 穿刺后并發(fā)癥發(fā)生率比較 肋上組發(fā)生液氣胸1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，肋下組發(fā)生液氣胸1例、腎周膿腫1例，出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.6%，肋上組并發(fā)癥發(fā)生率低于肋下組，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.601)。

2.3 手術(shù)疼痛指數(shù)及滿意度比較 兩組患者疼痛指數(shù)評(píng)分肋上組(3.0±0.9)分，肋下組(3.3±0.7)分，兩組比較差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，肋上組患者手術(shù)滿意度[(8.6±1.2)分]明顯高于肋下組[(7.8±1.1)分]，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)情況比較 術(shù)后隨訪7～26個(gè)月，平均16個(gè)月，行B超、KUB及IVU檢查，兩組患者各有1例結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討 論

隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變，泌尿系結(jié)石的發(fā)病率在我國(guó)呈逐漸上升趨勢(shì)。目前針對(duì)泌尿系結(jié)石的治療方式也有多種選擇。但是針對(duì)不同情況，它們各有優(yōu)勢(shì)。體外沖擊波碎石術(shù)(Extrecorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)是治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的一線方案，但是該方案主要針對(duì)直徑2 cm以下的腎結(jié)石以及1 cm以下的輸尿管結(jié)石[1]。輸尿管鏡碎石術(shù)(Ureteroscopy lithotripsy，URL)自問世以來由于其更優(yōu)越的操作性能、更細(xì)的管徑、清晰的圖像視野就在治療遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石上確立了不可替代的位置。但是針對(duì)直徑＞2 cm的腎結(jié)石，研究者發(fā)現(xiàn)一次性碎石有效率僅為34%[2]。并且治療費(fèi)用不菲，給患者帶來一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而PCNL是目前針對(duì)直徑＞2 cm的腎結(jié)石患者最理想的手術(shù)方式選擇，這種可視的穿刺手術(shù)，能夠?qū)崟r(shí)顯示穿刺部位及腎臟結(jié)構(gòu)，能最大限度的減少并發(fā)癥的發(fā)生[3]。而且有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)針對(duì)腎臟功能異常患者的取石PCNL也是相對(duì)安全的治療措施[4]。

目前PCNL已成為針對(duì)直徑＞2 cm的腎上盞結(jié)石治療的重要手段，但是在臨床實(shí)際工作中我們也認(rèn)識(shí)到，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)成敗的關(guān)鍵就是選擇準(zhǔn)確的穿刺位置。傳統(tǒng)的手術(shù)路徑通常選擇第11肋下緣與腋后線到肩胛線之間的位置作為穿刺點(diǎn)，但是針對(duì)高位的腎上盞結(jié)石，這種手術(shù)建立的通道過長(zhǎng)，降低結(jié)石的清除率，易造成出血等并發(fā)癥。針對(duì)此現(xiàn)象有的學(xué)者提出針對(duì)較高位置的腎結(jié)石可以選擇經(jīng)高位穿刺(如第10肋間)，以降低穿刺部位與目標(biāo)的距離[5]。但是選擇高位穿刺靠近胸膜和肺臟，導(dǎo)致液氣胸并發(fā)癥發(fā)生率0.87%～5.00%[6]。通過大量的臨床摸索，目前眾多專家學(xué)者就經(jīng)第11肋上緣建立經(jīng)皮腎鏡穿刺路徑達(dá)成共識(shí)。第11肋上緣無血管附著，胸膜在第10肋間與正中線交界處轉(zhuǎn)向后內(nèi)側(cè)終止于第12肋肋頸的下方，肺臟終止于腋中線與第8肋間，因此選擇第11肋上緣與腋后線到肩胛線之間的位置作為穿刺點(diǎn)不易損傷胸膜和肺臟，也不損傷肋間血管，是理想的穿刺位置[7]。既往有研究證實(shí)在并發(fā)癥方面，經(jīng)第11肋上緣穿刺優(yōu)于經(jīng)第11肋下緣穿刺，本研究由于例數(shù)限制，并發(fā)癥發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是從發(fā)生率可以看出第11肋上緣穿刺組并發(fā)癥發(fā)生趨勢(shì)低于第11肋下緣組。該方面不足將會(huì)在以后做深入研究和改進(jìn)。兩組患者術(shù)后疼痛指數(shù)比較差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但是手術(shù)整體滿意度方面肋上組明顯高于肋下組(P＜0.05)，考慮可能與肋上組操作時(shí)間短、結(jié)石清除率高有關(guān)。在術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率方面，兩種徑路穿刺差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

筆者在實(shí)際操作中總結(jié)出以下注意事項(xiàng)：(1) PCNL常見的并發(fā)癥即為胸部的損傷，常見的包括肺臟損傷、氣胸、胸腔積液等。胸腔鏡直視下建立肋上路徑、行胸腔內(nèi)生理鹽水灌洗以提高肺臟高度、仰臥位穿刺等可以減少胸部并發(fā)癥的發(fā)生[8]。(2)控制手術(shù)中液體灌注的壓力，避免碎石沖入其他組腎盞，增加清除難度。(3)手術(shù)中采用全麻，在穿刺時(shí)保證患側(cè)肺臟處于負(fù)壓萎縮狀態(tài)，能減少肺臟損傷的機(jī)會(huì)[9]。(4)術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎操作，避免Peel-away鞘脫出，盡量保留斑馬導(dǎo)絲。如果發(fā)生脫出可沿導(dǎo)絲進(jìn)入原通道。一旦發(fā)生導(dǎo)絲脫落，切忌反復(fù)尋找原通道[10]，應(yīng)另建立通道或者結(jié)束手術(shù)，并在手術(shù)結(jié)束后立即行胸片檢查，明確有無胸部并發(fā)癥，一旦確診出現(xiàn)液氣胸，應(yīng)讓患者采取頭高斜臥位，并給予持續(xù)低流量吸氧、抗生素預(yù)防感染，必要時(shí)可使用胸腔閉式引流。(5)術(shù)后腎造瘺管保留時(shí)間應(yīng)大于7 d，在拔出瘺管時(shí)應(yīng)立即使用凡士林紗布封堵，減少進(jìn)入的氣體。同時(shí)囑患者高臥位12 h以上，避免尿液經(jīng)成熟的瘺管進(jìn)入胸腔[11]。

總之，通過兩種路徑進(jìn)行PCNL治療腎上盞結(jié)石的結(jié)果比較我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)第11肋上緣徑路進(jìn)行PCNL亦能收到良好的效果。但是臨床醫(yī)師在選擇手術(shù)路徑時(shí)應(yīng)結(jié)合結(jié)石特點(diǎn)，及路徑相應(yīng)的適應(yīng)證，針對(duì)穿刺位置與腎上盞結(jié)石距離較遠(yuǎn)者，更適合使用經(jīng)第11肋上緣作為穿刺位置。

[1]那彥群.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:175.

[2]Ben Saddik MA,Al-Qahtani Sejiny S,Ndoye M,et a1.Flexible ureteroscopy in the treatment of kidney stone between 2 and 3cm [J].Prog Urol,2011,21(5):327-332.

[3]葉章群,吳柏霖.關(guān)注泌尿系結(jié)石的治療進(jìn)展[J].中華泌尿外科雜志,2012,33(1):6-9.

[4]黃海文,楊水華,陶 勇,等.兩種經(jīng)皮腎鏡手術(shù)聯(lián)合治療巨大鹿角形腎結(jié)石[J].河北醫(yī)學(xué),2010,16(7):786-788.

[5]劉慶祚,王 科,趙俊杰,等.B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石1289例臨床總結(jié)[J].中華泌尿外科雜志,2010,31(10): 683-686.

[6]張曉春,錢慶鵬.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的并發(fā)癥及其處理[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2007,19(4):262-270.

[7]應(yīng)向榮,駱振剛,周 毅,等.經(jīng)11肋上緣徑路微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡處理腎上盞結(jié)石23例報(bào)告[J].臨床泌尿外科雜志,2008,23(10): 735-737.

[8]Falahatkar S,Enshaei A,Afaharimoghaddam A,et al.Complete supine percutaneous nephrolithotomy with lung inflation avoids the need for a supracostal puncture[J].J Endourol,2010,24(2):213-218.

[9]Wiqnall GR,Canales BK,Denstedt JD,et a1.Minimally invaive approaches to upper urinary tract urolithiasis[J].Urol Clin Noth Am, 2008,35(5):441-454.

[10]張博威,王東文,龐 磊.兩種徑路經(jīng)皮腎鏡治療腎上盞結(jié)石的比較研究[J].中華泌尿外科雜志,2012,34(5):337-339.

[11]袁 堅(jiān),雷 鳴,王露萍,等.不同路徑微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)治療腎上盞結(jié)石(附64例報(bào)告)[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2007,12(1): 32-34.

R692.4

B

1003—6350（2015）05—0724—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.05.0260

2014-05-14)

張春山。E-mail：zhcshah@163.com