經陰式組織清除術治療子宮疤痕妊娠的價值

洪 瀾，楊舒盈，賀國麗

(海南省人民醫院婦科，海南 海口 570311)

經陰式組織清除術治療子宮疤痕妊娠的價值

洪 瀾，楊舒盈，賀國麗

(海南省人民醫院婦科，海南 海口 570311)

目的 探討經陰式組織清除術治療剖宮產后子宮疤痕妊娠的價值。方法回顧性分析我院2006年10月至2012年10月期間治療的32例子宮疤痕妊娠患者的臨床診治資料。結果患者均有剖宮產史，經陰道彩超檢查診斷。非手術組10例包括單純MTX化療2例及子宮動脈介入栓塞治療8例，治愈率為90.5%，副反應發生率為42.3%，37.2%的患者出現術后月經恢復后淋漓不盡現象，1例患者再次妊娠；手術組行病灶切除術22例，包括經陰式手術14例，宮腹腔鏡聯合手術8例，治愈率為100%，無手術并發癥，血HCG下降至正常時間短，月經恢復至正常時間短，8例再孕。結論經陰式組織清除術治療子宮疤痕妊娠具有手術時間短、出血少、再孕率高、安全可靠等優勢，值得推廣應用。

經陰式組織清除術；疤痕妊娠；剖宮產

剖宮產術后子宮疤痕妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)是剖宮產的遠期并發癥之一，發生率隨著剖宮產率的升高明顯升高[1]，但目前尚缺少統一規范的治療方案，既往的病例報道多傾向于非手術治療，包括藥物保守治療及子宮動脈栓塞術。近年來，多數學者認為手術治療(即病灶清除術)可以明顯縮短治療周期，術后恢復快[2]。本文通過比較不同治療方案的療效，探討陰式病灶清除術治療子宮瘢痕妊娠的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年10月至2012年10月在海南省人民醫院住院診斷為子宮切口疤痕妊娠的32例患者。所有患者均有剖宮產史，且均為新式子宮下段橫行剖宮產；年齡23～42歲，平均(32.40±3.15)歲；末次剖宮產距瘢痕妊娠時間11個月～5年，平均(3.2±1.6)年；停經天數34～88 d，平均(42.34±11.23)d。其中4例為第2次剖宮產術后，其余均剖宮產1次。32例中18例在外院行人流術，2例術中大出血轉我院治療，或術后持續陰道出血來我院診斷為子宮疤痕妊娠，所有患者治療前均經陰道彩超診斷。

1.2 治療方法

1.2.1 非手術組 非手術組10例，采用單純甲氨蝶呤(MTX)化療2例，給予MTX 50 mg/m2單次肌肉注射，于第1、4、7天復查血人絨毛膜促性腺激素(HCG)、血常規，于1周后復查B超，若1周后血HCG下降小于15%，則按此劑量重復治療1～3個療程。采用子宮動脈介入栓塞治療8例，給予MTX 50 mg動脈灌注化療，1周后復查血HCG，若血HCG下降小于50%，則追加MTX 50 mg肌注。

1.2.2 手術組 手術組22例，均行病灶清除術，14例經陰式手術，其中1例為孕8周活胎，術中出現子宮收縮不良，陰道出血多，加強宮縮及止血，置尿管壓迫宮腔后好轉，8例經腹腔鏡宮腔鏡手術，若血HCG高于5 000 mIU/ml，則術前予MTX 50 mg肌肉注射，待HCG下降至3 000 mIU/ml后再行腹腔鏡或宮腔鏡手術。

1.3 觀察指標 所有患者治療后每周復查血HCG，每半個月復查B超，至血HCG下降至1 000 mIU/ml，包塊小于3 cm，出院隨診。術后避孕3個月，隨訪6個月～7年，了解HCG恢復至正常所需時間、月經情況、是否再次妊娠及妊娠情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，多組間差異的比較采用方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗，計數資料兩組間的差異比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 非手術組 10例中單純化療的2例經化療后均治愈，2例均出現胃腸道反應，1例出現脫發。8例行子宮動脈栓塞治療者中7例成功，1例術后出現發熱，經抗感染治療后痊愈，2例出現月經恢復后淋漓不盡表現，2個月后正常。

2.2 手術組 腹腔鏡宮腔鏡手術8例和陰式手術治療14例均成功，均無手術并發癥。

2.3 各組治療后HCG恢復至正常的時間、并發癥和術后妊娠例數比較 HCG恢復時間各組間比較差異有統計學意義(F=6.02，P＜0.05)，其中非手術組兩組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，手術組兩組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，非手術組的子宮動脈栓塞組與手術組的腔鏡組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，陰式手術組HCG恢復時間較其他組時間短；并發癥例數采用χ2檢驗，各組間比較有統計學意義(χ2=8.34，P＜0.05)，單純MTX組出現并發癥率較其他組高，手術組并發癥少。術后妊娠例數采用χ2檢驗，各組間比較差異有統計學意義(χ2=9.12，P＜0.01)，腔鏡手術組妊娠率與非手術組子宮動脈栓塞組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，陰式手術組妊娠率較腔鏡組高，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 各組治療恢復情況觀察指標比較(±s)

表1 各組治療恢復情況觀察指標比較(±s)

單純MTX組子宮動脈栓塞組腔鏡手術組陰式手術組F值或χ2值P值2 8 8 1 4 95.2±23.7 82.4±25.7 29.3±2.4 25.0±1.3 6.02 0.01 2 3 0 0 0 1 3 6 8.34 0.03 9.12 0.01

2.4 手術組患者的觀察指標比較 經陰式手術和腔鏡手術患者的手術時間和術中出血量比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，而治療費用比較差異有統計學意義(P＞0.05)，陰式手術組治療費用較少，見表2。

表2 手術組觀察指標比較(±s)

表2 手術組觀察指標比較(±s)

腔鏡手術組陰式手術組t值P值45.3±20.4 40.3±17.4 0.056` 0.345 68.5±25.4 62.5±20.4 0.876 0.112 15235.5±1030.43 10005.5±230.43 2.402 0.035

3 討論

CSP是指孕囊不正常的著床在子宮下段原剖宮產疤痕的肌層或纖維組織處可能威脅生命的特殊的異位妊娠[1]，近十年來，隨著剖宮產率的增加，臨床和超聲科醫師對該病認識的提高，報道病率逐漸增多，成為臨床的常見病。

CSP患者多表現為停經后陰道出血，可伴隨輕微下腹脹痛。崔雪蓉等[3]的綜述中參考有關文獻，歸納剖宮產疤痕早期妊娠時陰道超聲檢查的特點為：(1)子宮腔內及宮頸管內無妊娠囊，附件區未探及包塊；(2)子宮峽部前壁(瘢痕)見孕囊生長發育；(3)膀胱和妊娠囊之間肌壁薄弱；(4)彩色多普勒血流成像在妊娠囊或包塊周邊探及明顯的環狀血流信號。復雜不易鑒別的病例可輔助MRI、宮腔鏡、腹腔鏡等檢查。

CSP可導致子宮破裂，出現難以控制的大出血，一旦明確診斷，需及時終止妊娠。目前，對該病的治療主要包括非手術治療和手術治療，但缺乏統一的治療標準[4]。

3.1 非手術治療 MTX通過抑制滋養細胞增生使絨毛變性壞死達到治療目的。陳玉清等[2]報道，12例患者MTX單純化療成功率為83.3%(10/12)。本組2例單純化療治療病例均成功，但其中1例治療前血HCG為6 000 MIU/ml，血HCG下降至正常水平需16周，正常月經恢復時間需18周，治療過程中反復出現陰道不規則出血，易合并感染，患者反復隨診，心理壓力大。一般認為，單純化療更適合治療血HCG小于2 000 MIU/ml，妊娠包塊小于4 cm，超聲檢查病灶未見異常血流信號的病例[5]。子宮動脈栓塞治療通過阻斷子宮血流，使滋養細胞活性喪失，栓塞過程中灌注化療藥物通過局部高濃度的殺胚胎藥物加速滋養細胞活性的喪失，屬局部用藥，藥物副反應較輕，但子宮動脈的阻斷是短暫的，仍有再次出血的可能，需要再次栓塞甚至切除子宮。另一方面，栓塞治療有一定的并發癥，如發熱、腹痛、盆腔感染、子宮內膜萎縮、永久性閉經、卵巢早衰等[6-8]，子宮動脈栓塞治療適合血HCG高、病灶血流豐富、年輕、有生育要求者。本組8例子宮動脈栓塞治療，HCG恢復至正常所需時間較單純化療有所縮短，但仍需1～2個月，治療費用明顯增加。單純化療及動脈栓塞保守治療CSP，均存在治療時間長、血HCG下降緩慢、包塊消失所需時間長、患者月經來潮后出現淋漓不盡等情況，恢復慢，副反應較重。子宮動脈栓塞治療可減少急性大出血的風險，但隨時可能出現子宮穿透需行子宮切除術，治療過程中有反復陰道出血，病灶吸收緩慢，療程較長。此外，非手術組處理病灶通過殺死胚胎，組織吸收達到痊愈，瘢痕處缺損未被吸收，可能影響日后的妊娠，存在再次出現CSP的可能性。

3.2 手術治療 近年來，采用不同術式治療CSP的報道相繼出現，多數作者認為手術治療是一種安全有效的方法，能夠完全清除病灶，修復子宮下段前壁疤痕，術后血HCG下降快，患者恢復快，減少CSP再次發生的幾率等優點。隨著微創手術觀念的深入，腔鏡和經陰式手術成為治療CSP的主要手術方式。本組22例手術治療病例，和非手術組的HCG恢復時間、月經恢復時間、并發癥例數和再次妊娠例數等指標進行統計學分析，差異均有統計學意義。而14例經陰式手術病例和8例腔鏡手術病例，均行病灶切除術，手術時間、術中出血量，HCG恢復所需時間、月經恢復時間差異均無統計學意義，腔鏡治療住院費用明顯高于經陰式手術組，治療費用差異有統計學意義。宮腔鏡治療未對切口進行修補縫合重建，日后仍有再次切口瘢痕妊娠的可能，腹腔鏡及陰式手術均可以對子宮進行修復，保留生育功能，減少再次切口部位妊娠的風險，但腹腔鏡對醫院設備及手術醫師要求較高[9]，在基層醫院難以推廣。需要強調的是，手術時機的選擇也很重要。本組腔鏡手術病例，術前檢查血HCG，若高于5 000 mIU/ml，則術前用藥待HCG下降至3 000 mIU/ml后再行手術，因HCG較高者，絨毛活性高，術中出血相對多，腔鏡下止血相對困難。相比之下，經陰式手術術前無需藥物治療降低HCG，可以在直視下去除病灶及子宮憩室，術中止血更有優勢，術后恢復快，費用低，凸顯諸多明顯優勢。

綜上所述，經陰式病灶切除術治療CSP不僅具有手術創傷小、出血少、恢復快、費用低等優勢，而且適合HCG高、絨毛活性強等各種類型CSP，其價值將逐步得到廣泛認同，值得推廣應用。

[1]Shen L,Tan A,Zhu H,et al.Bilateral uterine arterychemoembolization with methotrexate for cesarean sca pregnancy[J].Am J Obstet Gynecol,2012,207(5):386.

[2]陳玉清,常亞杰,馮麗萍.子宮切口瘢痕妊娠治療策略分析[J].實用醫學雜志,2010,26(18):3383-3385.

[3]崔雪蓉,卞度宏.剖宮產術后子宮疤痕妊娠的臨床診治進展[J].疑難病雜志,2012,11(7):562-564.

[4]王世閬.剖宮產瘢痕部位妊娠[J].實用婦產科雜志,2009,25(4): 195-196.

[5]樂 杰.婦產科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2006:2109.

[6]Zhuang Y，Huang L.Uterine artery embolizatian compared with methotrexate for the management of pregnancy implanted within a cesarean scar[J].Am J Obster Gynecol,2009,201(2):152-153.

[7]洪 瀾,陳旺生,楊舒盈,等.子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤遠期療效隨訪評價[J].實用婦產科雜志,2009,25(8):481-483.

[8]洪 瀾,楊舒盈,陳旺生,等.子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤繼發閉經分析與預防[J].中國實用婦科與產科雜志,2008,24(8): 767-769.

[9]夏 曦,李科珍,黃曉園,等.特殊類型剖宮產術后子宮疤痕妊娠的手術方式研究[J].中華醫學雜志,2009,33(5):245-247.

Clinical value of transnational debridement surgery in the treatment of cesarean scar pregnancy.

HONG Lan, YANG Shu-ying,HE Guo-li.Department of Gynecology,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan, CHINA

Objective To explore the clinical value of translational debridement surgery in the treatment of cesarean scar pregnancy.MethodsThe clinical data of 32 cases with cesarean scar pregnancy diagnosed and treated in People's Hospital of Hainan Province from October 2006 to October 2012 were retrospectively analyzed.ResultsAll patients had history of cesarean section,and were diagnosed by ultrasonograpy examination.Non-surgical group included 10 cases(pure MTX chemotherapy in 2 cases and uterine artery embolism in 8 cases),with the cure rate of 90.5%and incidence of adverse events of 42.3%.37.2%of which were found with menstrual dripping phenomenon after postoperative recovery and 1 case was pregnant again.The remaining 22 cases were managed by surgical lesion resection(14 by transvaginal cesarean scar pregnancy debridement surgery and 8 by hysteroscopy and laparoscopy combined with surgery),and the cure rate was 100%,with no complications.Postoperative blood HCG decreased faster,and postoperative recovery period was shorter.Eight cases were pregnant again.ConclusionTransvaginal debridement surgery is a valuable,safe and reliable treatment for cesarean scar pregnancy with merits of shorter operative time and less bleeding,which is worthy of clinical application.

Transnational debridement surgery;Scar pregnancy;Cesarean section

R714.2

A

1003—6350（2015）05—0735—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.05.0264

2014-07-16)

海南省自然科學基金(編號：813209)；海南省衛生廳立項課題(編號：瓊衛2012PT-09)

洪 瀾。E-mail：chenwangsheng463@sina.com