關節鏡下清理術改善膝關節骨關節炎患者臨床癥狀有效性的Meta分析

孫開軍，李寬新，郭二鵬，史 東，李建柱，王維山，史晨輝

(1.石河子大學醫學院第二附屬醫院 新疆生產建設兵團醫院關節脊柱外科，新疆 烏魯木齊 830000；2.石河子大學醫學院地方病實驗室，新疆 石河子 832000；3.石河子大學臨床學院，新疆 石河子 832000)

關節鏡下清理術改善膝關節骨關節炎患者臨床癥狀有效性的Meta分析

孫開軍1，2，3，李寬新1，2，3，郭二鵬1，2，3，史 東1，2，3，李建柱1，2，3，王維山2，3，史晨輝1，2，3

(1.石河子大學醫學院第二附屬醫院 新疆生產建設兵團醫院關節脊柱外科，新疆 烏魯木齊 830000；2.石河子大學醫學院地方病實驗室，新疆 石河子 832000；3.石河子大學臨床學院，新疆 石河子 832000)

目的 以膝關節Lysholm評分為基準研究膝關節清理術對KOA的早中晚期療效的隨訪及對膝骨關節炎的分級治療的臨床療效。方法通過搜集CNKI、維普數據庫與萬方數據庫相關的近8年的文獻，查找所有關節鏡下清理術治療KOA的病例回顧性研究，檢索時限均從2006-2014年。由2位研究者按照納入和排除標準獨立篩選文獻、提取資料并評價質量后，采用RevMan 5.0軟件及StataSE12.0對提取的數據進行統計學分析。結果共納入23個病例回顧性研究，Meta分析結果顯示：關節鏡清理術對膝骨關節炎臨床癥狀的緩解效果，在術后第1個月[MD=4.53，95%CI(3.65，5.42)，P＜0.000 01]、3[MD=4.53，95%CI(3.65，5.42)，P＜0.000 01]及6[MD= 6.05，95%CI(4.23，7.87)，P＜0.000 01]時評分與術前評分比較差異有統計學意義；術后第3個月與第6個月時的評差異無統計學意義[MD=0.26，95%CI(-1.09，1.60)，P＜0.000 01]，但兩者與術后第1個月時的評分差異有統計學意義[MD=2.60，95%CI(0.17，5.02)，P＜0.000 01，MD=2.67，95%CI(0.13，5.20)，P＜0.000 01]；關節鏡清理術對Kellgren-Lawrance(K-L)分級I、Ⅱ、Ⅲ級的KOA患者的臨床癥狀均有改善，因骨關節炎病程的繼續，隨著隨訪時間的延長術前及術后Lysholm評分的差異逐漸減少。結論關節清理術對KOA患者臨床癥狀的改善有積極意義。受納入研究數量和質量限制，上述結論尚需開展更多高質量的隨機對照試驗加以驗證。

關節鏡清理術；膝骨性關節炎；Meta分析

骨性關節炎(Osteoarthritis，OA)是由Garrod在1890年首先提出的，又名退行性關節炎，是一種好發于中老年人且嚴重影響人類健康的退行性關節疾病[1]。其隨年齡的增長其發病率和患病率逐漸升高。OA所導致的關節疼痛、畸形、功能障礙，比其他疾病更易于影響患者的行走上下樓梯和其他下肢功能，嚴重降低了患者的生活能力和勞動能力，增加了家庭醫療費用，給家庭和社會帶來沉重的經濟負擔[2]。

目前關節清理術已有較完整的操作規程，其內容包括軟骨成形術、游離物清除、半月板切除術、滑膜切除術以及韌帶松解。該治療方式著重解除機械性絞索及軟骨關節面的修整，其中滑膜切除術可部分減少關節腔內炎性因子的釋放[3]。關節鏡下行單純的滑膜皺襞清理術治療KOA的主要目的不但可減緩疾病的發展并且還可以減輕或消除其由炎癥因子及機械因素所引起的一系列臨床癥狀，如關節痛、關節水腫等。關節鏡通過切除增生水腫的滑膜，從而減少由滑膜組織所產生的多種炎性因子的釋放[4-5]。Lyu等[6]對171個膝關節進行了關節鏡清理術治療，隨訪觀察28個月，結果表明關節鏡的滑膜清理術的治療效果可以達到大部分骨性關節炎患者的治療期望并能減緩骨性關節炎的發展進程。然而關節鏡治療骨性關節炎的效果并未得到國外有些學者的認可。Kirkley等[7]及Moseley等[8]分別對86例和165例患者進行了隨機對照研究，并隨訪觀察24個月，研究表明無論是關節沖洗術還是清理術在環境疼痛及患者自我評估方面與非手術組比較并沒有明確的差別。甚至在更長遠的隨訪中，關節鏡清理組的患者的情況明顯較非手術組差。因此，本研究采用Meta分析方法對關節鏡下清理術治療KOA的有效性進行評價，以期為臨床治療提供最佳證據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準 研究對象為診斷符合美國風濕協會(ACR)標準[9]的KOA的患者，并以Lysholm等[10]評分為指標研究關節鏡清理術對膝骨關節炎患者臨床癥狀改善效果的回顧性研究。語種限定于中文。

1.1.2 排除標準 感染后關節炎、化膿性關節炎、K-L評分＞4分及＜0度、患有嚴重內科疾病、妊娠及哺乳期婦女等。

1.2 文獻檢索策略 以骨關節炎Osteoarthritis、關節鏡清理術Arthroscopic debridement為主題詞用計算機檢索CNKI、PubMed、The Cochrane Library、維普數據庫、萬方數據庫，時限為2007-2014年，檢索詞分目標疾病和干預措施兩大部分，并根據具體數據庫調整，并用大醫網、SCI、Google Scholar等搜索引擎在互聯網上查找相關文獻。中文檢索策略[題名或關鍵詞：骨關節炎題名或關鍵詞：關節鏡清理術)；Date：2006-2014]英 文 檢 索 策 略｛("osteoarthritis"[MeSH Terms]OR"osteoarthritis"[All Fields])AND("Arthroscopic"[All Fields]AND("debridement"[MeSH Terms]OR "debridement"[AllFields])AND"Lysholm"[AllFields]｝。

1.3 文獻篩選 由倆位研究者按照納入和排除標準獨立篩選文獻。經閱讀文題和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻，再進一步閱讀全文，確定最終納入的研究，并交叉核對。如遇分歧則討論解決或交由第三位研究者裁定。

1.4 資料提取 內容包括：①研究的基本情況，如一般資料，文題、作者姓名、發表日期和文獻來源；②研究對象的一般情況、各組患者的基線情況、疾病情況等；③研究設計、干預措施、隨訪時間、結局指標等。

1.5 方法學 質量評價按照Cochrane系統評價員手冊5.0版中NOS量表質量評價標準對納入研究的方法學質量進行評價[11]，評價內容包括：①研究人群的選擇是否具有代表性；②研究人群是否具有可比性；③隨訪是否夠長及隨訪評價是否充分；④有無失訪及退出。

1.6 統計學方法 采用RevMan5.0軟件及Stata SE12.0進行Meta分析。連續性變量的結果采用均數差(MD)及其95%CI為效應量，非連續性變量結果采用比值比(OR)或者相對危險度(RR)及其95% CI為效應量。當各研究結果間無統計學異質性(P＞0.1，I2＜50%)時，采用固定效應模型進行Meta分析；當各研究結果間存在統計學異質性(P＜0.1，I2＞50%)時，采用隨機效應模型進行Meta分析。對不能合并的數據，則行描述性分析[12]。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢出345篇文獻，通過閱讀文題、摘要及全文后，排除重復，研究對象、干預措施和研究結果不符合納入標準以及隨機方法不正確的文獻278篇，最終納入23篇文獻[13-35]。各納入研究均比較了患者年齡、病程、體重等基線情況，具有可比性(P＞0.05)。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 關節鏡清理術后1個月時與術前評分的Meta分析 9個回顧性研究報道了關節鏡治療前Lysholm評分與術后1個月的Lysholm評分的變化情況。所納入各研究結果間存在統計學異質性(P＜0.1，I2＞50%)時，故采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析顯示關節鏡清理術后1個月時Lysholm評分治療效果高于治療前的評分[MD=4.53，95%CI (3.65，5.42)，P＜0.000 01](圖1)。

圖1 術后1個月時與術前評分的Meta分析

2.2.2 關節鏡清理術后3個月時與術前評分的Meta分析 6個回顧性研究報道了關節鏡治療前Lysholm評分與術后3個月的Lysholm評分的變化情況。所納入各研究結果間差異存在統計學意義(P＜ 0.1，I2＞50%)時，故采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析顯示關節鏡清理術后3個月時Lysholm評分治療效果明顯高于治療前的評分[MD= 6.95，95%CI(3.83，10.07)，P＜0.0001](圖2)。

圖2 術后3個月時與術前評分的Meta分析

2.2.3 關節鏡清理術后6個月時與術前評分的Meta分析 11個回顧性研究報道了關節鏡治療前Lysholm評分與術后6個月的Lysholm評分的變化情況。所納入各研究結果間差異存在統計學意義(P＜ 0.1，I2＞50%)時，故采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析顯示關節鏡清理術后6個月時Lysholm評分治療效果高于治療前的評分[MD=6.05，95%CI(4.23，7.87)，P＜0.000 01](圖3)。

圖3 術后6個月時與術前評分的Meta分析

2.2.4 術后1、3、6個月評分相互比較的Meta分析 有5個研究完全報道了術前及術后1、3、6個月的Lysholm評分治療效果(圖4)。所納入各研究結果間存在統計學異質性(P＜0.1，I2＞50%)時，故采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析顯示在術后1、3、6個月的評分表示單純關節鏡清理術均具有治療效果。術后3個月時的治療效果高于術后1個月時的治療效果[MD=2.60，95%CI(0.17，5.02)，P＜0.000 01]；術后6個月時的治療效果高于較術后1個月是的治療效果評分[MD=2.67，95%CI(0.13，5.20)，P＜0.000 01]；術后第6個月與3個月時的評分差異無統計學意義[MD=0.26，95%CI(-1.09，1.60)，P＜0.000 01](圖4)。

2.2.5 不同Kellgren-Lawrance(K-L)分級及不同隨訪時間研究結果的累積Meta分析 4個回顧性研究報道了Kellgren-Lawrance(K-L)分級為I、Ⅱ、Ⅲ級的術前及術后不同隨訪時間的Lysholm評分、其中李傳波等[25]研究報道了術后隨訪6個月、12個月及48個月隨訪時的Lysholm評分，吳術紅等[16]報道了K-L分級為Ⅲ、Ⅳ級的骨關節炎患者行關節清理術后38個月隨訪時的Lysholm評分。因上述研究隨訪時間不盡相同，且骨性關節炎為進行性病變，為能更好的反映關節鏡清理術治療不同X線分級的骨性關節炎患者在不同隨訪時間的療效，所以采用StataSE12.0進行累積-Meta分析研究。研究結果顯示關節鏡清理術對Kellgren-Lawrance(K-L)分級I、Ⅱ、Ⅲ級的膝骨關節炎患者的臨床功能評分均有一定程度的改善，關節鏡清理術的治療效果隨著隨訪時間的延長而逐漸減弱，即可信區間的寬度逐漸減小。

2.2.6 關節鏡清理術后中遠期隨訪療效的累積-Meta分析 11個研究報道了關節鏡清理術對骨關節炎患者治療效果的中遠期評分，我們可以得出關節鏡清理術在術后的第5年對改善骨關節炎患者的膝關節功能評分仍具有積極意義，即累積分析的可信區間大于0，且隨著隨訪時間的延長可信區間逐漸減小，這也表明關節鏡清理術不能阻止KOA的病程，至于Lysholm評分小于術前時的隨訪時間點的確定，仍需要更遠期的隨訪觀察研究。

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量 本系統評價共納入23篇文獻，其方法學質量評價結果均較低，未收集到隨機對照試驗研究。因本研究目的在于評價單純關節鏡清理術對骨關節炎癥狀的改善程度，因此試驗操作必須尊重患者知情同意權，在征求同意后方能進行，并涉及具體治療方案的實施和醫學倫理等問題，給相關試驗方法的選擇及實施造成極大困難，且Lysholm評分具有很強的主觀性，故不可避免產生偏倚。目前對于膝關節骨關節炎的治療及研究很多，但國內外對治療和研究療效的評定標準不統一，臨床醫師與科研人員之間、不同地區之間、不同治療方案所采用的評定標準也不一樣，且受個人習慣與喜好、教育程度及研究目的等因素影響，共出現評定方法5個，評定指標多個，同一研究選用的療效評價方式最多出現3個，本文僅選擇以Lysholm評分為指標的研究作為納入對象，從而減弱研究結果的精確性。

3.2 療效分析 本系統評價結果提示：單純關節鏡清理術的治療效果在術后第3個月與第6個月時的治療效果無差異，但與術后第1個月時評分的差異有統計學意義，這可能與術后隨著患肢功能的鍛練，股四頭肌的肌力逐漸增強，膝關節的穩定性較術前有所改善相關。關節鏡下清理術在改善患者治療后早中期的Lysholm評分方面明顯優于術前，在小于5年的長期隨訪中Lysholm評分較早中期時的評分明顯減低，但評分仍高于術前，表示該干預方式仍具有積極意義；由于未檢索到隨訪大于5年及更長時間的文獻報道，因此無法預計單純關節鏡清理術在改善骨關節炎患者臨床癥狀及膝關節功能方面在隨訪多長時間時的評分低于術前。另關節鏡清理術對骨關節炎患者的治療效果受患者病情的影響，隨著Kellgren-Lawrance(K-L)分級的逐漸增高，其治療效果逐漸下降，朱曉川等[36]、劉毅等[37]的研究也證實了上述結論。然而膝關節骨性關節炎為退行性病變，關節鏡清理術只是通過清理增生的滑膜、軟骨碎屑、清除炎性因子而改善膝關節臨床功能，而并不能阻止退行性病程的進展，這也表明該研究只是從時間上進行對比研究的局限性，即減弱治療效果。雖然有報道顯示術后5年時的治療較術前仍具有積極意義，但仍缺少大量更遠期的治療研究。事實上關節鏡清理術并不可治愈膝關節骨性關節炎，亦不能阻止這種退行性病變的進展，其主要作用為緩解膝關節骨性關節炎患者的臨床癥狀，恢復關節功能，提高患者生活質量，并可以推遲膝關節置換術治療的時間，減少患者人工關節磨損翻修的概率。美國骨科醫師協會(AAOS)2008年制定的膝關節骨關節炎臨床治療指南中明確指出：關節鏡下半月板修整成形術及游離體清除術是伴有半月板損傷和(或)游離體形成的膝關節骨關節炎患者的一項正確選擇[38]。Felson等[39]的研究結果也顯示關節鏡下清理術的有效性優于非手術治療。而本系統評價對納入患者未做具體說明且僅納入了以Lysholm評分為標準的研究，可能導致選擇性偏倚，在此基礎上所得出的結論有進一步研究的必要。目前臨床上關節鏡下清理術對有機械絞索癥狀的KOA的效果最令患者滿意，對于伴有半月板“桶柄”樣和(或)游離體形成的患者而言，關節鏡下清理術具有非手術治療所不具有的優勢。關節鏡清理術可清除關節內碎裂的退變軟骨和增生的骨贅，去除導致關節卡鎖的游離體及絞索的增生滑膜，修整成形破損撕裂的半月板，消除引發關節活動障礙的機械因素。術中對變性、壞死關節軟骨清除的同時可促使纖維蛋白凝塊形成，形成纖維軟骨修復組織覆蓋在軟骨表面[40]，同時一定壓力的生理鹽水術中大量持續灌注清洗關節腔，能較徹底地清除壞死脫落的軟骨碎屑及炎性介質，改善關節內環境和關節功能，快速消除骨關節炎的病理因素，為正常關節液分泌恢復提供良好的基礎。另關節鏡清理術可結合關節腔藥物注射共同緩解OA癥狀，王維山等[41]的研究表明，清理術對關節內組織造成一定的創傷，創面滲出的白細胞釋放出大量的炎癥介質，導致滑膜和關節周圍軟組織反應性水腫，術后應用曲安奈德可消除組織炎癥，并抑制滑膜的充血和降低血管的滲透性，減輕關節積液的發生；并且，清理術可引起滑液丟失必然形成關節內玻璃酸鈉的一時性缺失，及時補充外源性玻璃酸鈉除了發揮一般黏彈性補充療法治療骨OA的作用外，還有利于術后關節腔內組織結構的保護，誘導關節內滑膜細胞分泌內源性的玻璃酸鈉，后者與滑液中糖蛋白結合，阻止該物質參與炎癥過程，減少炎性因子的釋放，從而鞏固了關節鏡清理術對KOA患者癥狀的治療效果。雖然KOA為退行性病變，關節鏡清理術不能阻止骨性關節炎的病理進程，即隨著病程的進展，患者膝關節評分及膝關節功能會逐漸減低。但單純關節鏡清理術在緩解KOA患者臨床癥狀方面效果良好，其可以推遲患者接受膝關節置換術的時間，從而減少了膝關節置換后翻修的概率，使部分患者避免關節翻修的痛苦。

3.3 本研究的局限性 目前治療骨性關節炎的方法有非手術治療和手術治療。非手術治療著重減輕關節負重、加強股四頭肌訓練和藥物等治療，手術治療包括關節沖洗清理術、截骨術及人工關節置換術。本文著重對目前針對骨性關節炎的單純關節鏡下關節清理術的相關文獻資料進行整合分析，通過增加樣本含量使治療結果更具有說服力。

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Alleviation of clinical symptom after arthroscopic debridement for knee osteoarthritis:a meta-analysis.

SUN Kai-jun1,2,3,LI Kuan-xin1,2,3,GUO Er-peng1,2,3,SHI Dong1,2,3,LI Jian-zhu1,2,3,WANG Wei-shan2,3,SHI Chen-hui1,2,3. 1.Department of Joint and Spine,the Second Affiliated Hospital,School of Medicine,Shihezi University,Xinjiang Production and Construction Corps Hospital,Urumqi 830000,Xinjiang,CHINA;2.Endemic Laboratory,School of Medicine,Shihezi University,Shihezi 832000,Xinjiang,CHINA;3.School of Medicine,Shihezi University,Shihezi 832000,Xinjiang,CHINA

ObjectiveTo systematically evaluate the effectiveness of arthroscopic debridement for knee osteoarthritis(KOA)in the middle and late stage andⅠ,Ⅱ,Ⅲgrade KOA that graded by Kellgren-Lawrance(K-L) Grade based on the Lysholm score.MethodsDatabases including CNKI,PubMed,Cochrane,WeiPu and WanFang Data base were searched to collect randomized controlledtrials(RCTs)or retrospective study of the Lysholm score before and after arthroscopic debridementin treating KOA from 2006 to 2014.Two reviewers independently screened literature according to inclusion criteria and exclusion criteria,evaluated quality,and extracted data.Then the meta-analysis was conducted using RevMan5.0 software and StataSE12.0 software.ResultsA total of 23 studies were included.The results of meta-analyses showed that there was significant difference on the Lysholm score at the end of the first[MD=4.53,95%CI(3.65,5.42),P＜0.000 01],third[MD=4.53,95%CI(3.65,5.42),P＜0.000 01]and the sixth [MD=6.05,95%CI(4.23,7.87),P＜0.000 01]month after the arthroscopic debridement compared to that before the surgery.And the difference on the Lysholm score at the end of the third and the sixth month was of no significance[MD= 0.26,95%CI(-1.09,1.60),P＜0.000 01].However,compared to the Lysholm score at the end of the first month,the treatment effect at the end of the third and the sixth month was more significant[MD=2.60,95%CI(0.17,5.02),P＜0.000 01 MD=2.67,95%CI(0.13,5.20),P＜0.000 01].The arthroscopic debridement had therapeutical effect on I,Ⅱ,Ⅲgrade KOA that graded by K-LGrade.Due to the disease progress,the difference on the Lysholm score between preoperation and postoperation faded as the follow-up continued.ConclusionArthroscopic debridement has therapeutic effects on KOA.Due to the limited quantity and quality of the included studies,this conclusion needs to be proved by more high quality RCTs.

Arthroscopic debridement;Knee osteoarthritis;Meta-analysis

R684.3

A

1003—6350（2015）05—0747—06

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.05.0268

2014-10-13)

國家自然科學基金(編號：81160225、81260453、81360451)；新疆兵團醫藥衛生專項資助課題(編號：2013BA020)；兵團國際交流與合作專項資助課題(編號：2012BC002、2011BC004)；兵團科技創新團隊專項基金(編號：2014CC002)

王維山。E-mail：wwsmc2002@sina.com