ERCP聯合ESWL治療胰管結石12例臨床分析

王福根，曹友紅，姚玉玲

(1.南京市高淳人民醫院消化科，江蘇 南京211300；2.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院消化科，江蘇 南京210008)

ERCP聯合ESWL治療胰管結石12例臨床分析

王福根1，曹友紅1，姚玉玲2

(1.南京市高淳人民醫院消化科，江蘇 南京211300；2.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院消化科，江蘇 南京210008)

目的評估內窺鏡下逆行性膽管胰造影術(ERCP)聯合體外震波碎石(ESWL)治療胰管結石的療效。方法回顧性分析2010年1月至2013年12月我院收治的12例胰管結石伴慢性胰腺炎患者的臨床診治資料，在先行ERCP診斷結石位置及大小并予以放置鼻胰管支架后，接受ESWL治療，再行ERCP術進行取石，對治療后結石清除率、并發癥、患者的耐受程度以及手術過程中的操作細節進行綜合分析。結果12例胰管結石患者在通過ERCP+ESWL碎石治療后，再次行ERCP取石均不同程度的取出全部或部分結石，患者胰腺炎臨床癥狀明顯改善。結論ERCP聯合ESWL治療胰管結石療效確切，值得臨床推廣應用。

內窺鏡下逆行性膽管胰造影術；ERCP；體外沖擊波碎石；ESWL；胰管結石

胰管結石在臨床上并不多見，發病率＜1%，常因結石堵塞胰管，導致胰液排泄受阻，進而導致急慢性胰腺炎的發作，以慢性胰腺炎居多，由于胰管結構及胰腺分泌功能受到破外，更進一步加重胰管堵塞、管內高壓的程度，從而導致臨床癥狀加重。本研究針對于質地偏硬且直徑明顯大于近端胰管的結石，采取先行在內窺鏡下逆行性膽管胰造影術(Endoscopic retrograde cholangiopancreatograph，ERCP)基礎上放置胰管支架后進行體外震波碎石(Extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)將結石碎裂變小后，再次行ERCP術進行胰管結石取石治療，治療效果明確，能有效避免患者行外科手術治療所帶來的高創傷、高費用、高并發癥及長時間住院[1]。本研究采用此法治療了12例胰管結石患者，現將結果分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年1月至2013年12月在我院及南京市鼓樓醫院收治的12例胰管結石患者，其中男性5例，女性7例，年齡最大73歲，最小12歲，平均(31±18)歲；其中5例患者呈急性胰腺炎表現，有明顯上腹痛癥狀，1例并發梗阻性黃疸，另7例分別存在不同程度腹脹、中上腹部隱痛、腹瀉及消瘦等慢性胰腺炎癥狀。

1.2 主要儀器 OlympusTJF-160及TJF-240電子十二指腸鏡及ERCP術相關附件；體外沖擊波碎石系統，德國多尼爾Dornier Compact Delta II體外沖擊波碎石機，該系統使用X光和B超雙定位、電磁式沖擊波源，治療深度達150 mm。

1.3 方法 選用OlympusTJF-160及TJF-240電子十二指腸鏡操作進行胰管插管及造影，確定胰管結石的位置、大小、數目、胰管擴張及狹窄的程度；切口胰管括約肌，同時放置COOK公司胰管支架(直徑5 F，長度5cm)行胰液引流術。ERCP術后兩周在放射科體外沖擊波碎石系統行局部胰管碎石術(ESWL)，采用機器為德國多尼爾Dornier Compact DeltaⅡ體外沖擊波碎石機，X光和B超雙定位下、電磁式沖擊波源，震波脈沖電壓為8～10 kV，每次震波數為2000次。

2 結果

12例胰管結石，結石大小在4～20 mm，4例為胰頭部結石，通過1～2次ESWL后再次行ERCP術，提示1例自行排出碎裂結石，另3例通過ERCP下經取石球囊或取石網籃成功取出結石；5例胰體部結石，見圖1～圖4，分別通過1次、2次、2次、4次、5次ESWL(兩次ESWL間隔相距14 d)后再次行ERCP提示2例已直接自行排出碎裂的結石，另3例予以取石成功；2例胰尾部結石，1例通過2次ESWL后再次取出結石，1例通過4次ESWL后仍未能成功碎石，患者拒絕行第5次ESWL，后要求保守治療；1例多發胰頭、胰體部結石碎石后患者出現沖擊碎石時明顯疼痛，伴有嘔吐不能繼續耐受ESWL，脈沖電壓下調后仍不能耐受，故中途停止ESWL，術后患者出現嚴重血尿發生，保守治療一周后緩解，后轉至他院治療失去聯系隨訪。余11例患者行ESWL術均耐受良好，均未發生較嚴重的并發癥，同時住院時間明顯縮短。

圖1 胰管結石位于胰體部，胰管體尾部明顯擴張

圖2 經過ESWL使用取石球囊取出部分碎裂的胰管結石

圖3 胰體部巨大胰管結石

圖4 ESWL后使用取石網籃取出部分結石

3 討論

胰管結石在臨床上屬于少見疾病，是急慢性胰腺炎發作的最重要誘因之一，十年前，胰管結石在歐美等發達國家有著較高的發病率[2]，主要與長期飲酒、慢性胰腺炎、遺傳因素有關聯，其發病機制可能是因為相關因素導致胰液中蛋白含量及成分的變化，蛋白酶抑制因子活性下降或消失，從而導致蛋白沉淀形成，進而逐漸形成胰管結石[3]。胰管結石分為胰管內結石(真性結石)和胰實質內鈣化(假性結石)；胰管結石多發生于胰頭部，其次為胰體尾部，胰管結石多伴有不同程度的胰管及分叉管道擴張，胰液瘀滯，導致胰腺組織自身慢性消化，從而導致遷延不愈的慢性胰腺炎；胰管結石的治療方法有：保守治療、內鏡下ERCP取石、體外沖擊波碎石+ERCP取石、胰管切開取石+胰管空腸Roux-en-Y吻合術。

本研究主要采用ERCP聯合ESWL來治療胰管結石[4-5]，本組臨床數據中，12例患者中＜35歲7例，間接提示胰管結石好發于年青人，女性多于男性，多數患者合并先天性胰管結構異常或長期酗酒史，對于胰管結石采取ERCP聯合ESWL的治療，我們得出以下經驗：(1)胰管結石如出現近端胰管直徑小于遠端結石時，需要行ESWL術，而采取ESWL前，必須先行ERCP常規胰管插管造影了解胰管迂曲及擴張程度，結石多少及大小情況，在判斷直接取石困難時，先行放置胰管支架，支架遠端最好越過結石，以達到有效引流胰液。(2)胰管結石取出時，需注意避免誘發重癥胰腺炎發生的可能，在進行取石過程中，需要使用對胰管創傷刺激較小的附件工具進行操作，比如使用取石氣囊進行結石的清理，ESWL后常有較多碎石形成，故在取石氣囊取石時，需要反復多次進行取石操作。如有近端狹窄，需進行探條擴張時，擴張直徑需適宜，不能過大直徑探條擴張；在多次操作過程中避免多次進行造影，或注入生理鹽水，在取石完畢時，需使用注射器進行負壓抽吸胰管內液體，防止胰管壓力過高，誘發胰腺炎加重發生可能。(3)體外震波碎石的定位需準確；具體做法為在ERCP造影時明確胰管結石位置，同時于體表放置一金屬回形針別于患者貼身衣服上，X線下結合胰管造影顯示明確位置后，體表回形針定位后，局部皮膚予彩筆“○”標注。在患者準備行ESWL前，予以X線下再次找出結石位置，對于X線下不能顯示的“陰性”結石同時聯合超聲波進行雙定位，確保碎石位置的絕對準確性。(4)ESWL能量上選擇；震波電磁式沖擊波源沖擊電壓選擇8～10 kV，每次震波沖擊次數為2000次、3000次、4000次、5000次不等，如首次ESWL為2000次，但結石未碎裂，14 d后行第二次ESWL時則為3000次，以此類推，操作時間控制于40～60min。(5)ESWL及ERCP取石術后常見相關并發癥的處理，對于ESWL術后部分患者可能會出現明顯腹痛、嘔吐、發熱及血尿、術后高淀粉酶血癥等可能，一般采取藥物治療給予抗生素、生長抑素、質子泵抑制劑等后，癥狀會逐漸緩解。此外在ESWL后需防止胰管支架的堵塞，如出現患者突發左中上腹部脹痛加重伴有血尿淀粉酶升高等急性胰腺炎表現，則需要立即更換胰管支架，保證胰腺引流的通暢性。

ERCP聯合ESWL用于治療胰管結石是安全有效的，能明顯提高胰管取石治療的成功率，從而避免患者行胰腺部分切除及胰管切開取石等外科手術，能更有效提高胰管結石患者的生活質量，值得在臨床推廣。

[1]馮 佳,令狐恩強,王向東,等.ERCP聯合體外震波碎石治療胰管結石5例報告[J].現代消化及介入診療,2011,16(6):401-402.

[2]Zhang JT,Gui YP,Chen QN,et al.Treatment of pancreatic duct stones with extracorporeal shock wave lithotripsy(ESWL)combined with endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP):a report of12 cases[J].Surgical Research and New Technique,2013,3(1):17-21.

[3]胡良嗥,廖 專,葉 博,等.體外震波碎石術治療慢性胰腺炎胰管結石100例初步經驗[J].中華胰腺病雜志,2012,12(1):3-5.

[4]虞偉明,彭 濤,王高卿,等.胰管結石12例診治分析[J].現代實用醫學2014,26(2):176-177.

[5]李白容,胡良嗥,廖 專,等.體外震波碎石術治療慢性胰腺炎胰管結石研究進展[J].中華胰腺病雜志,2014,14(2):133-134.

[6]李全朋,繆 林.胰管結石體外震波碎石治療進展[J].醫學綜述,2012,18(8):1177-1180.

R657.5

B

1003—6350（2015）20—3072—03

2015-02-25)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.20.1117

曹友紅。E-mail：dayouhong@163.com