全胃全結直腸切除術后累發腹壁硬纖維瘤一例并文獻復習

陳 浩，祁 旺，陳 剛，鄭黎明

(南京鼓樓醫院普外科，江蘇 南京210000)

·短篇報道·

全胃全結直腸切除術后累發腹壁硬纖維瘤一例并文獻復習

陳 浩，祁 旺，陳 剛，鄭黎明

(南京鼓樓醫院普外科，江蘇 南京210000)

硬纖維瘤；家族性腺瘤性息肉病；治療

硬纖維瘤又稱為纖維瘤病、侵襲性纖維瘤病或韌帶樣型纖維瘤，是一類少見的起源于肌肉、筋膜、腱膜的軟組織腫瘤。2002年，WHO軟組織和骨腫瘤的病理學和遺傳學分類中將其定義為纖維母細胞克隆性增生性病變，以浸潤性生長和易于局部復發為特征，但不轉移。由于疾病的罕見性，目前對其病因學及生物學特性尚不清晰，治療策略僅僅借鑒于有限的病例報道和回顧性分析。

本文報道1例家族性腺瘤性息肉病男性患者，該患者胃與結直腸多發息肉，于2007年在我院行全胃全結直腸切除及末端回腸造口術。術后腹腔及腹壁反復發生硬纖維瘤，多次手術切除未能根治。現對該患者病情進行回顧性分析。

1 病例簡介

患者，男，59歲。于2007年經我院消化內鏡檢查發現結直腸及胃多發息肉，結合家族中有5位直系親屬患有類似病例，診斷為“家族性腺瘤性息肉病”，于我科行全胃、全結直腸切除+回腸造口術，術后病理示：(結腸、直腸)多發管狀腺瘤伴高度上皮內瘤變，(全胃)多發管狀腺瘤伴高度上皮內瘤變。術后恢復良好。

2009年1月患者因腸系膜根部結節與周圍腸管浸潤粘連致“不全性腸梗阻”于我科行粘連松解并完整切除腸系膜結節，術后病理提示腸系膜硬纖維瘤。術后至今未再發生腸梗阻。

2011年8月患者因“發現腹壁腫塊3個月”入院。查體左下腹壁可捫及7cm×7cm大小包塊，質硬，固定，有壓痛。腹部B超示左下腹壁實質性占位。遂行腹壁腫塊切除術。術中證實腫塊未侵及腹腔，術后痊愈出院。術后病理示：侵襲性瘤樣纖維組織增生(韌帶樣瘤)，切緣見腫瘤殘留。

2013年8月和2014年2月患者均因腹壁腫塊復發，于我科行腹壁腫塊切除術，術后病理均符合韌帶樣瘤，且切緣鏡下均可見腫瘤細胞殘留。

2014年8月患者再次因“左側中腹部包塊再發5個月”入院，查體見左側中腹部腹直肌處可及一大小約12cm×7cm包塊，表面光滑，質硬，輕壓痛，邊界尚清，活動度差；查腹部CT如圖1所示。

圖1 CT平掃（左圖）左側腹直肌可見類圓形軟組織密度影，大小約6.1cm×4.5cm，增強后（右圖）實性部分明顯不均勻強化，囊性部分輕度強化

因患者局部疼痛明顯，手術意愿強烈，遂于我科再次行“腹壁包塊切除術”。術中見包塊質硬、較固定，與周圍組織關系密切，考慮腹部再發韌帶樣瘤，予以完整切除，術后痊愈出院。病理診斷：結合免疫組化考慮腹壁纖維瘤病，局灶環周切緣見腫瘤組織(肉眼及鏡下所見如圖2、圖3)。免疫組化：腫瘤細胞表達β-catenin(+)，CD34(-)，Desmi(-)，SMA(+)，S-100(+)，ki67約2%(+)。

圖2 肉眼下所見示灰白色不整形組織一枚，大小9.5cm×6.5cm×4.5cm，表面粗糙，切面呈灰白灰紅色，實性，質稍硬

術后電話隨訪6個月余，患者腹壁硬纖維瘤再次復發，腫瘤成進行性增大，現大小約10cm×7cm，活動度差，伴局部疼痛不適，且左腹股溝處亦出現質硬包塊，大小約3cm×2cm。

2 討 論

2.1 硬纖維瘤的臨床特點 硬纖維瘤(Desmoid tumor，DT)是一種由具有局部侵襲潛能的肌纖維母細胞及成纖維細胞構成的軟組織腫瘤，本疾病雖不具有轉移能力，但有浸潤性生長和局部易復發的特點。1838年Muller首次以韌帶狀瘤命名。臨床罕見，患病率約占所有腫瘤的0.03%,占軟組織腫瘤的3.00%[1]。DT在人群中發病率為(2～5)/1000000人，然而在家族性腺瘤性息肉病(Familial adenomatous polyposis，FAP)患者中的發病率為10%～15%，是正常人群的1000倍。FAP患者易伴發硬纖維瘤的原因尚不明確，目前普遍認為與APC基因3'端突變或等位基因缺失有關[2]，但尚未發現其基因型和表現型之間的關聯性。突變編碼子的位置可影響病變的程度。另外，手術創傷、妊娠及激素影響都有可能促進硬纖維瘤的發生。

2.2 硬纖維瘤的診斷及鑒別診斷 DT的診斷需要對患者病史、體征及影像學檢查的詳細了解。DT可發生于全身許多部位，臨床上分為腹內型、腹壁型和腹外型[3-4]，其中以腹壁型發病率最高，病變多位于腹直肌前鞘，累及腹壁肌肉。影像學檢查有助于疾病的診斷，包括超聲、CT及MRI等。超聲檢查多提示回聲不均勻的占位性病變；CT平掃時多表現為等或稍低于肌肉密度的軟組織腫塊,多數邊界不清楚，侵及周圍肌組織或脂肪組織，密度不均勻，瘤內可見囊變區，但一般無壞死及鈣化；增強掃描可見病灶密度呈不均勻輕度強化[5]。硬纖維瘤有其特有的病理學特征。以浸潤性生長方式為主，多數文獻報道硬纖維瘤無包膜，邊界不清，易侵及周圍組織；實體標本切面呈灰白色，質如韌帶,鏡下見大量無明顯異質性的成纖維細胞，細胞間由大量膠原填充；免疫組化檢測呈波形纖維蛋白(Vimentin)和平滑肌肌動蛋白(SMA)陽性反應[6-7]。鑒別診斷：本病需與腹壁的其他良、惡性腫瘤進行鑒別，包括纖維瘤、纖維肉瘤、橫紋肌肉瘤、惡性纖維組織細胞瘤、脂肪肉瘤、間質瘤等[8]。仔細分析臨床及影像學資料的特征可提高對此病診斷的準確率，臨床特征不明顯時可行細針穿刺活檢以資鑒別，免疫組化對于硬纖維瘤的鑒別診斷尤為重要。

2.3 硬纖維瘤的治療策略 本病目前尚無有效的根治方法，普遍認為手術仍是治療該病的首選，尤其對于腹壁型及腹外型的硬纖維瘤。具體的手術方式應根據腫瘤的部位、大小和浸潤程度決定。然而，對于腹腔內硬纖維瘤者，有時很難完整切除，甚至因為病灶侵犯大血管及重要臟器，根本無法切除，且切除后極易局部復發[9-10]，未能明顯改善生存率；因此，部分學者認為，對于此類情況，外科治療僅適用于出現嚴重并發癥(如急性腸梗阻或腸缺血)，或藥物治療無效且生長迅速的病例[11]。盡管手術是該病的首選治療，但也有文獻報道減瘤手術可加快腫瘤進展，因此提倡對腫瘤較大、生長緩慢或侵犯腸系膜血管及鄰近器官而切除困難者，應給予保守治療而不提倡手術。美國國立綜合癌癥網絡2014版軟組織肉瘤治療指南中推薦的藥物治療包括亞磺酰茚乙酸或其他NSAIDs(如塞來昔布等)、他莫昔芬±舒林酸、甲氨喋呤及長春花堿、托瑞米芬、小劑量干擾素、多柔比星為基礎的藥物及甲磺酸伊馬替尼、索拉菲尼、多柔比星脂質體等[12]。一系統回顧報告非甾體抗炎藥物、激素類藥物及細胞毒性化療藥物的治療在治療DT上取得良好效果[3]。有研究建議以120 mg他莫昔芬聯合300 mg舒林酸作為FAP相關性硬纖維瘤的早期治療。最近的一項研究表明單一的非甾體抗炎藥物及激素類藥物治療與聯合藥物治療無顯著差異[13]。在約50%的患者中，低劑量的聯合化療已被證明有一定療效，最早使用的化療藥為阿霉素，現有學者提出使用長春瑞濱聯合甲氨喋呤治療硬纖維瘤。有研究表明甲磺酸伊馬替尼在治療硬纖維瘤的部分反應率為10%～15%，一年腫瘤抑制率為36%～50%[14-15]。但在另外一些報道中，伊馬替尼則缺乏有效證據[13]。有報道認為術前或術中放療有助于減少腹壁硬纖維瘤的原位復發[16-17]，因此部分學者建議對于腫瘤切除術后肉眼可見殘留病灶或病理檢查切緣陽性者，應根據腫瘤的部位及范圍予以輔助放療。但放療不適用于腹腔內硬纖維瘤，因其可致放射性腸炎。術后放療在DT治療上仍有很多爭議，切緣陽性是否與復發有必然聯系以及放療是否能夠有效降低復發率都尚未得到證實，且過度放療對年輕患者存在出現肢體攣縮、生長障礙、繼發惡變等并發癥風險[18]，故目前不推薦對DT患者術后常規給予放療。

2.4 本例臨床特點 本例系家族性腺瘤性息肉病，胃及結直腸多發息肉，行全胃及全結直腸切除手術。腹部手術范圍廣、創傷大，是術后累發腹腔和腹壁硬纖維瘤的重要原因。本例患者反復發生的腹部硬纖維瘤均為浸潤型生長，無包膜，邊界不清。首發于腸系膜根部并致小腸不全性梗阻，完整切除后，腹腔內未見復發，這也提示我們腹腔內的硬纖維瘤只要能做到完整切除，對于防止術后復發是有極大幫助的。本例之后的硬纖維瘤均發生于左側腹壁幾近相同部位，均有局部肌肉受累，CT示腹壁軟組織密度影，呈不均勻強化，術后病理證實均未達到R0切除，是術后復發的重要原因。

2.5 治療失當原因分析及防范措施 本例累發腹壁硬纖維瘤，多次手術仍未能治愈，我們在治療上是有失當之處的。分析原因大致有以下兩方面：(1)對該病的浸潤性生長方式認識不足。文獻報道硬纖維瘤腫瘤細胞可浸潤瘤旁組織2～3cm，故切緣應盡可能距腫瘤3cm以上以策安全[19]，而本例每次手術，因為擔心腹壁缺損過大，且患處腹壁與腹腔內臟器粘連致密，過分分離可能導致副損傷，故腫瘤切除緊靠瘤體，且鏡下可見殘留，未能達到R0切除。這是術后復發的主要原因。目前大多數學者都強調切緣陰性與否與DT復發關系密切，為此必須行擴大的根治性切除。Micke等[20]對切緣狀況與硬纖維瘤復發的關系進行了分析，發現切緣陰性者(R0)局部復發率為12%～27%，鏡下陽性者(R1)為42%～68%，肉眼陽性者(R2)局部復發率幾乎為100%。由此可見，手術應盡量爭取達到R0切除，有利于減少腫瘤術后復發。(2)對該病的整體治療缺乏了解，在多次同一部位局部復發的情況下，仍未采用放療和藥物治療以控制腫瘤生長或提高手術療效。

反思本例的治療過程，我們認為在硬纖維瘤的治療上應做到幾點：(1)手術應做到R0切除，不能為顧及腹壁缺損而犧牲切緣，否則手術就失去意義。目前腹壁缺損修復方式已有長足的進步，有多重合成材料包括防粘連補片可供選擇，為我們行擴大的腹壁切除消除了后顧之憂。(2)術前或術中可行輔助放療，以提高手術治療的效果。(3)不能做到R0切除的硬纖維瘤，不應手術，可根據NCCN指南采用藥物治療以控制其生長。

硬纖維瘤是罕見的良性腫瘤，由于其極低的發病率，造成臨床樣本量的不足。目前缺少前瞻性隨機對照研究來全面而準確地評價各種治療方案的優劣，故尚無達成共識的治療策略。現臨床上對于硬纖維瘤的診治可借鑒NCCN2014版軟組織肉瘤治療指南、Church等對腹內型硬纖維瘤提出的一個分期系統[21]、M.D.Anderson癌癥中心的硬纖維瘤治療流程以及英國St Mark's醫院制定的AF治療規范[22]等。

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陳 浩。E-mail：15050537073@163.com