家庭醫生服務模式對社區慢性病患者的健康管理效果分析

黃中成，陳建標，孔繁熙

(深圳市坪山新區人民醫院社區健康服務中心，廣東 深圳 518116)

·社區全科醫療·

家庭醫生服務模式對社區慢性病患者的健康管理效果分析

黃中成，陳建標，孔繁熙

(深圳市坪山新區人民醫院社區健康服務中心，廣東 深圳 518116)

目的探討家庭醫生服務模式對社區慢性病患者健康管理的效果。方法234例社區高血壓合并糖尿病患者隨機分為觀察組(n=126)和對照組(n=108)，觀察組給予家庭醫生服務模式進行干預，對照組自行服藥治療，不給予家庭醫生服務，1年后比較兩組患者的生化指標、高血壓、糖尿病控制率及生活質量。結果觀察組干預后的空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、體重指數(BMI)均顯著降低，高密度脂蛋白（HDL-C）顯著增高，與干預前比較差異均有顯著統計學意義(P＜0.01)，對照組患者治療后的FPG、HbAlc、BMI也顯著降低(P＜0.01)，但觀察組干預后患者的FPG、HbAlc、TC、TG、LDL-C、BMI均顯著低于對照組，HDL-C顯著高于對照組，差異均有顯著統計學意義(P＜0.01)；觀察組患者的高血壓及糖尿病控制率分別為93.7%和95.2%，均顯著高于對照組的82.4%和80.6%，差異均有顯著統計學意義(P＜0.01)；觀察組干預后的八個維度的SF-36量表評分均顯著增高(P＜0.01)，對照組無明顯變化(P＞0.05)。結論家庭醫生服務模式能夠更好、更周全的服務于社區慢性病患者，提高治療效果，提升其生活質量，值得推廣。

家庭醫生；社區；慢性??；健康管理

隨著我國人口老齡化進程的加快，高血壓、冠心病、糖尿病等多種慢性疾病的發病率逐年增高，其中以高血壓、糖尿病最為常見[1]。同時隨著人們健康意識不斷增強以及對疾病觀念的轉變，對健康管理方面的需求也越來越高。但慢性疾病老年患者多缺乏相關疾病的知識，自我管理能力以及治療依從性較差，若能夠通過社區衛生服務對這部分老年患者進行健康管理，將獲得較好的效果[2]。作為社區衛生服務模式之一的家庭醫生服務早在20世紀后期就已經開始興起，經過局部地區的試點，已得到了普遍認可，且已開始大力推廣[3]，在疾病預防及健康管理方面發揮了重要作用。本文旨在探討家庭醫生服務模式對社區慢性病患者健康管理的效果，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月至2014年4月于深圳市坪山新區人民醫院門診就診的慢性疾病患者234例，其中男性123例，女性111例，年齡52～79歲，平均(65.4±12.7)歲。所有患者均同時合并高血壓和糖尿病，其中合并冠心病者16例。高血壓診斷均符合2003年WHO/ISH發布的關于高血壓病的相關診斷標準[4]：正接受降壓藥物治療患者，或在未服用藥物情況下非同日多次測量收縮壓(SBP)≥140 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，或/和舒張壓(DBP)≥90 mmHg；冠心病診斷均符合WHO制定的關于冠心病心絞痛的診斷標準[5]，糖尿病診斷均符合1999年世界衛生組織關于糖尿病的診斷標準[6]。所有患者均在社區治療，除外精神疾病、語言障礙以及嚴重肝腎功能不全患者。將所有患者以數字表法隨機分為觀察組與對照組，其中觀察組126例，對照組108例，兩組患者的性別、年齡、所患疾病、病程比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 本組患者給予家庭醫生服務模式。家庭醫生服務內容與流程：①家庭醫生與患者簽訂服務協議；②家庭醫生為簽訂協議的患者建立家庭成員及患者個人的健康檔案，并做好家庭風險評估及健康評估，并分類歸檔；③家庭醫生根據簽訂協議的患者的年齡、性別、血壓、血糖、血脂、身體質量指數(BMI)、腰圍、吸煙史等情況評估病情，并制定干預計劃：藥物種類、藥物使用方法、劑量、飲食指導計劃、運動計劃、體重控制計劃、戒煙限酒計劃、心理指導計劃、家庭成員干預等全方位健康指導計劃；④家庭醫生對簽訂協議患者開展以家庭為單位的疾病指導，落實上述健康管理計劃的具體實施。采用“動機談話”技術引導患者進行自我管理，提高其治療依從性，并以多種方式(門診預約、電話、短信、入戶等)定期進行家庭隨訪，了解其血壓、血糖等控制情況以及藥物使用依從情況，同時再次進行健康評估并調整干預計劃；⑤家庭醫生團隊對健康干預計劃落實情況進行定期(每月一次)抽樣隨訪，對病情控制不理想患者以及計劃落實不理想患者進行預約隨訪；⑥所有簽署協議的患者根椐疾病控制情況分級管理，根據級別每月或每3個月進行一次健康信息錄入，可以入戶方式或預約到社區健康服務中心，將患者疾病信息、生活方式、藥物使用、相關知識掌握程度等錄入電子檔案。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

組別 例數 年齡(歲)病程(月)女性別(例)男所患疾病(例)心血管 糖尿病觀察組對照組t值/χ2值P值126 108 68 55 58 53 0.2159 0.6422 65.6±11.7 65.1±12.2 0.3195 0.7496 78 67 48 41 0.0004 0.9834 22.1±4.3 21.7±4.1 0.7247 0.4693

1.2.2 對照組 本組患者均在家自行服藥治療，不給予家庭醫生服務模式。

1.3 觀察指標

1.3.1 生化指標檢測 經上述干預1年，檢測兩組患者干預前后的空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)，并進行對比分析。

1.3.2 高血壓評估標準 ①全年75%的時間血壓維持在≤140/90 mmHg為良好；②全年有一半以上時間血壓維持在≤140/90 mmHg為尚可；全年中大于一半的時間血壓均在140/90 mmHg以上為不良。血壓控制率=(良好+尚可)/總例數×100%。

1.3.3 糖尿病評估標準 ①FPG控制在3.9～6.0 mmol/L為良好；②FPG控制在6.1～6.9 mmol/L為尚可；②FPG≥7.0為不良。血糖控制率=(良好+尚可)/總例數×100%。

1.3.4 生活質量評價 采用SF-36生活質量改良評價量表從患者生理功能(PF)、總體健康(GH)、軀體疼痛(BP)、生理職能(RP)、精神健康(MH)、活力(VT)、情感職能(RE)、社會功能(SF)8個維度對兩組患者干預前后生活質量進行評價，并進行對比分析。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩樣本均數比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者干預前后的生化指標比較 兩組患者干預前的FPG、HbAlc、TC、TG、LDL-C、HDL-C、BMI比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，經上述干預，觀察組患者的FPG、HbAlc、TC、TG、LDL-C、BMI均顯著降低(P＜0.01)，HDL-C顯著增高(P＜0.01)，對照組FPG、HbAlc、BMI也均顯著降低(P＜0.01)，但干預后觀察組患者的FPG、HbAlc、TC、TG、LDL-C、BMI均顯著低于對照組(P＜0.01)，HDL-C顯著高于對照組(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者干預前后的生化指標比較(±s)

表2 兩組患者干預前后的生化指標比較(±s)

注：與本組干預前比較，aP＜0.01；與對照組干預后比較，bP＜0.01。

組別觀察組(n=126)對照組(n=108)時間干預前干預后干預前干預后FPG(mmol/L) 9.88±3.11 7.12±3.09ab9.86±3.14 7.53±3.08aHbAlc(%) 7.86±2.41 6.21±2.43ab7.84±2.42 6.45±2.39aTC(mmol/L) 5.9±1.1 4.2±1.3ab5.8±1.1 5.5±1.2 TG(mmol/L) 2.32±0.38 1.81±0.41ab2.34±0.39 2.19±0.41 LDL-C(mmol/L) 4.42±0.48 2.27±0.50ab4.39±0.52 4.21±0.51 HDL-C(mmol/L) 1.29±0.30 1.81±0.31ab1.28±0.32 1.27±0.31 BMI(kg/m2) 26.87±2.32 25.31±2.30ab26.91±2.29 26.14±2.28a

2.2 兩組患者高血壓和糖尿病控制率比較 經上述干預，觀察組高血壓控制良好90例，尚可28例，不良8例，控制率為93.7%(118/126)；對照組控制良好74例，尚可15例，不良19例，控制率為82.4%(89/108)。觀察組糖尿病控制良好96例，尚可24例，不良6例，控制率為95.2%(120/126)；對照組控制良好68例，尚可19例，不良21例，控制率為80.6%(87/108)。觀察組高血壓、糖尿病控制率均顯著高于對照組，兩組比較差異有顯著統計學意義(P＜0.01)，見表3。

表3 兩組患者高血壓和糖尿病控制率比較[例(%)]

2.3 兩組患者干預前后的生活質量比較 兩組患者干預前8個維度的SF-36量表評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，經上述干預，觀察組評分均顯著增高(P＜0.01)，對照組無明顯變化(P＞0.05)，且干預后觀察組顯著高于對照組(P＜0.01)，見表4。

表4 兩組患者干預前后的SF-36量表評分比較(±s)

表4 兩組患者干預前后的SF-36量表評分比較(±s)

注：與本組干預前比較，aP＜0.01；與對照組干預后比較，bP＜0.01。

組別觀察組(n=126)對照組(n=108)時間干預前干預后干預前干預后PF 76.72±15.46 81.14±15.49ab76.57±15.43 77.14±15.38 GH 53.34±15.10 57.66±14.97ab52.94±14.89 53.16±14.91 BP 72.03±14.87 83.34±14.11ab71.87±15.02 72.34±15.12 RP 72.23±26.85 79.96±27.18ab72.41±26.76 73.96±26.84 MH 62.17±14.12 69.59±13.97ab62.23±14.21 62.39±13.99 VT 52.14±14.16 59.87±14.31ab52.22±14.23 52.87±14.21 RE 73.32±27.04 81.43±26.89ab73.23±27.14 73.33±27.09 SF 73.28±16.12 82.51±15.91ab73.32±16.21 74.51±16.11 QOL 552.32±112.14 598.29±109.17ab551.97±113.01 556.93±111.71

3 討論

根據《中國慢性病防治工作計劃(2012-2015)》中公布的數據，近年來我國高血壓、糖尿病、冠心病等多種慢性疾病發病率快速上升，全國范圍內目前已有2.6億人罹患慢性疾病，因此死亡的人數在全部死亡人數中占到85%，導致了疾病負擔的增加[7]。慢性非傳染性疾病是我國的一個重要公共衛生問題。近年來國家一直在致力于該問題的防治。隨著科學技術的不斷發展，醫療技術也有了很大進步，但并未降低慢性疾病的發病率，也并未對慢性疾病的治療有很大的幫助。如果能夠在提高醫療水平的同時，重視預防保健工作以及社區衛生服務，將明顯改善這一局面。社區是多種慢性疾病防治的重要場所，社區醫療服務中心或社區醫療服務站對現階段高發的多種慢性疾病的預防、治療以及健康管理起著重要的作用[8]。2006年國家發布了《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》[9]，使得各地社區衛生服務工作均有了長足進步，但社區衛生服務管理及運行機制、服務模式均仍在探索中。

家庭醫生服務模式是一個全新的醫療服務理念，之前部分城市的試點經驗顯示，家庭醫生服務模式也是社區衛生服務工作創新的重要方法[10]。為了探討家庭醫生服務模式在社區慢性病患者健康管理中的應用效果，筆者將234例社區慢性病患者隨機分為觀察組與對照組，觀察組給予家庭醫生服務模式進行干預，對照組均在家自行服藥治療，不給予干預措施。結果顯示，FPG、HbAlc、TC、TG、LDL-C、HDL-C、BMI等指標的控制情況觀察組顯著優于對照組，觀察組高血壓及糖尿病控制率分別為93.7%(118/126)和95.2%(120/126)，均顯著高于對照組的82.4%(89/108)和80.6%(87/108)(P＜0.01)。上述結果表明，經過家庭醫生服務模式的干預，觀察組血糖、血脂情況明顯好轉，高血壓控制情況也更加理想。另外在患者生活質量的比較中發現，經過上述干預，觀察組患者SF-36量表評分均顯著增高，而對照組則無明顯變化。也就是說，經過干預，患者改變了生活習慣、生活方式、提高了慢性疾病治療依從性，從而使得生活質量有了明顯提高。家庭醫生服務模式是一種新型的醫療服務模式，該模式以社區為載體，以家庭為單位，以患者為中心，以改善慢性疾病患者生活質量為目標，可為患者及其家庭成員提供更多、更好、更細致的連續的醫療服務及健康指導[11-12]。醫務人員在該服務模式運行過程中通過深入患者家庭，更詳盡的了解患者的病情、治療以及家庭護理情況，并制定出個性化的干預計劃及治療方案，從而能夠達到改善生活習慣、提高治療依從性、提高治療效果、提升生活質量的目的。

綜上所述，筆者認為，家庭醫生服務模式能夠更好、更周全的服務于社區慢性病患者，從而改變其不良生活習慣，提高治療效果，提升其生活質量，值得推廣。

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R194.3

C

1003—6350（2015）21—3253—03

2015-04-17)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1180

黃中成。E-mail：Huangzc@126.com