環狀軟骨舌骨吻合術和喉水平垂直部分切除術對中晚期喉癌患者術后嗓音及吞咽功能的影響

嚴景輝，王 豪，韋業通，韋 文

(惠州市第三人民醫院耳鼻喉科，廣東 惠州516002)

環狀軟骨舌骨吻合術和喉水平垂直部分切除術對中晚期喉癌患者術后嗓音及吞咽功能的影響

嚴景輝，王 豪，韋業通，韋 文

(惠州市第三人民醫院耳鼻喉科，廣東 惠州516002)

目的探討喉水平垂直部分切除術與環狀軟骨上喉部分切除-環舌骨吻合術(SCPL-CHP)在中晚期喉癌患者治療中對患者術后嗓音及吞咽功能的影響。方法選取我院耳鼻喉科于2009年1月至2012年2月收治的中晚期喉癌患者45例，隨機將其分為SCPL-CHP組(n=23)和HVHL組(n=22)，分別給予SCPL-CHP術與喉水平垂直部分切除術治療，比較兩組患者的術后嗓音和吞咽功能。結果兩組患者計算機對基頻(F0)比較差異無統計學意義(P＞0.05)，SCPL-CHP組基頻微擾(Jitter)jerrer、振幅微擾(Shimmer)、標準化噪聲能量(NNE)顯著高于HVHL組，差異均有統計學意義(P＜0.05或P＜0.01)；SCPL-CHP組重度聲嘶發生率為95.65%，顯著高于HVHL組的13.64%，而中度聲嘶的發生率僅為4.35%，顯著低于HVHL組的86.36%，差異均有統計學意義(P＜0.05)；SCPL-CHP組中度誤咽發生率為65.22%，明顯高于HVHL組的36.36%，而輕度誤咽的發生率為30.43%，顯著低于HVHL組的63.64%，差異均有統計學意義(P＜0.05)。兩組術后3年生存率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。結論總體上，HVHL術式在中晚期喉癌的治療中，療效優于SCPL-CHP，但中晚期喉癌患者的治療應根據腫瘤的生長部位、大小、形態結構、侵及范圍、分化程度等情況選擇正確的手術方式，在根治腫瘤的基礎上盡量保留喉的結構與功能。

環狀軟骨舌骨吻合術；喉水平垂直部分切除術；嗓音；吞咽功能

喉癌是耳鼻咽喉科最為常見的惡性腫瘤，在頭頸部上皮源性原發惡性腫瘤中排名第二。該病主要病理類型為鱗狀細胞癌。近年來隨著工業化程度的發展與進步以及大氣污染嚴重性的增加，該病發生率呈現出逐年增高趨勢[1]。關于該病的治療，目前仍以手術、激光、放療與化療等多種方法相結合為主，而手術則是最徹底、最有效的治療手段。該病外科手術治療的基本要求是在完整切除喉癌病灶的同時，盡可能保留喉的功能[2]。環狀軟骨上喉部分切除-環舌骨吻合術(Supracricoid partial laryngectomy-cricohyoidopexy，SCPL-CHP)以及聲門上水平垂直部分(3/4)喉切除術在中晚期喉癌治療中，不僅未降低患者術后生存率，且能夠較好的保留喉功能，有效避免了全喉切除術的濫用[3]。筆者回顧性分析45例中晚期喉癌患者的臨床診治資料，探討SCPL-CHP、HVHL的療效及其對患者術后嗓音與吞咽功能的影響，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院耳鼻喉科于2009年1月至2012年2月收治的中晚期喉癌患者45例，其中男性39例，女性6例；年齡49～77歲，平均(63±3.3)歲?；颊吲R床表現均為不同程度的進行性聲嘶、喉痛、痰中帶血以及呼吸困難等。術前予支撐喉鏡下喉腫物取活檢證實病理類型為鱗狀細胞癌。CT檢查、纖維喉鏡檢查均可見腫物病變累及雙側聲帶，侵犯室帶，累及會厭，且侵犯聲門下＞1cm，腫瘤均局限于喉內，且僅單側杓狀軟骨受侵犯，或甲狀軟骨板內側受侵犯，已突破甲狀軟骨板前連合區。排除合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙性疾病、血液系統疾病和精神神經功能障礙患者。所有患者對本次研究均知情同意，且簽署知情同意書。將所有患者以數字表法隨機分為SCPL-CHP組(23例)以及HVHL(22例)，兩組患者的性別、年齡、臨床表現、病程等比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 SCPL-CHP組 本組患者采用SCPL-CHP術式，采用頸前大弧形切口入路進行手術，對雙頸部進行針對性頸部淋巴結清掃，并送快速病理檢查。沿白線做切口，充分暴露喉體，結扎喉上血管神經蒂，并切斷喉上神經。部分切斷咽下縮肌束，保留雙梨狀窩外側壁黏膜。環甲關節脫位操作時需動作輕柔、小心緩慢，避免喉返神經損傷。之后切開甲舌膜進入咽腔，并由上向下將會厭、室帶及聲帶的病灶范圍分辨清楚，由上向下沿杓會厭皺襞切開，直到腫瘤安全緣后方，再將環甲膜切開，之后切下會厭、聲帶與室帶的腫瘤，同時將甲狀軟骨板一起切下，至少保留一側杓狀軟骨。使用可吸收線將殘留杓會厭皺襞黏膜進行修復，之后將下方環狀軟骨與上方舌骨用粗線與舌根拉縫，完成SCPL-CHP術。術后給予針對性放療，放療劑量選擇50～60 Gy。

1.2.2 HVHL組 本組患者給予喉水平垂直部分(3/4)喉切除術。采用頸前“U”形切口入路進行手術，首先行針對性雙頸淋巴結清掃，切下的淋巴結送速病理檢查。充分分離雙胸骨舌骨肌，并于舌骨下緣0.5cm處將雙側胸骨舌骨肌的一半切斷，但雙側胸骨甲狀肌需完整保留。將聲門區病變側甲狀軟骨外膜完整分離至甲狀軟骨后緣，健側則只分離一半。將甲狀舌骨肌肌膜在舌骨下緣切斷，并將舌骨體后部組織游離至舌根。舌骨上翻以使會厭前隙充分暴露，將雙側甲狀軟骨上角以及舌骨大角切斷，同時切斷并結扎雙側喉上動脈及喉上靜脈，將健側咽下縮肌分離，充分暴露梨狀窩，進入咽腔及喉腔。具體切除范圍：會厭、雙側杓會厭皺襞、會厭前間隙病變側聲帶、喉室及室帶、甲狀軟骨、杓狀軟骨、前后連合以及健側甲狀軟骨上三分之一部分。采用可吸收線將殘留杓會厭皺襞黏膜修復，之后采用舌骨肌瓣將聲門區修復，結束手術。術后給予針對性放療，放療劑量同SCPL-CHP組。

1.3 療效判斷

1.3.1 嗓音聲學分析 兩組患者于術后1年給予發聲功能測試，應用Dr.Speech軟件分析。囑患者嘴距離話筒10cm處發出“安”音，持續3 s，將音頻輸入計算機對基頻(F0)、基頻微擾(Jitter)與振幅微擾(Shimmer)、標準化噪聲能量(NNE)進行分析。

1.3.2 嗓音主觀分析 采用GRBAS嗓音主觀評估方法對患者嗓音進行主觀評價：A為嗓音虛弱程度，B為氣息聲，G為聲嘶度，R為粗糙度，S為嗓音緊張度。檢查室環境噪聲＜45 dB，由三名嗓音醫療專業醫師同時對患者發聲進行打分，每個指標分數為0～3分，正常為0分，輕度聲嘶為1分，中度聲嘶為2分，重度聲嘶為3分，取三名醫師打分的平均分數對患者聲嘶程度進行分級。

1.3.3 吞咽功能判斷 自患者開始訓練進食時開始觀察患者對不同粘稠度食物的嗆咳反應，誤咽程度共分為4級：①無誤咽，進食流質食物無嗆咳未0級；②輕度誤咽，進食糊狀食物無嗆咳，進食流質食物時有嗆咳為1級；③中度誤咽，進食糊狀食物嗆咳為2級；④重度誤咽，無法經口進食為3級。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩樣本之間的均數比較采用t檢驗，率的比較則采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的嗓音聲學分析比較 兩組患者F0比較差異無統計學意義(P＞0.05)，SCPL-CHP組患者Jerrer、Shimmer、NNE顯著高于HVHL組，差異均有統計學意義(P＜0.05或P＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者的嗓音聲學分析比較(±s)

表1 兩組患者的嗓音聲學分析比較(±s)

組別SCPL-CHP組(n=23) HVHL組(n=22)t值P值F0(Hz)137.33±26.88136.22±27.170.13770.8911 Jitter(%)1.29±0.491.01±0.432.03370.0482 Shimmer(%)6.54±0.614.22±0.5613.27320.0000 NNE(dB) -3.06±0.33 -5.19±0.3221.96640.0000

2.2 兩組患者的嗓音主觀評估 SCPL-CHP組以重度聲嘶為主，HVHL組以中度聲嘶為主，SCPL-CHP組重度聲嘶發生率為95.65%，顯著高于HVHL組的13.64%，而HVHL組中度聲嘶發生率為86.36%，顯著高于SCPL-CHP組的4.35%，差異均有顯著統計學意義(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者的嗓音主觀評估[例（%）]

2.3 兩組患者誤咽等級比較 SCPL-CHP組以中度(2級)誤咽為主，HVHL組以輕度(1級)誤咽為主，SCPL-CHP組中度誤咽發生率為65.22%，明顯高于HVHL組的36.36%，而HVHL組輕度誤咽發生率為63.64%，明顯高于SCPL-CHP組的30.43%，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者誤咽等級比較[例（%）]

2.4 兩組患者生存率比較 兩組患者術后均獲得良好生存率，SCPL-CHP組術后3年生存率為95.65%(22/23)，HVHL組為90.91%(20/22)，差異無統計學意義(χ2=0.4065，P＞0.05)。

3 討 論

近年來隨著人們飲食習慣、生活方式的轉變以及環境污染情況的加重，喉癌的發病率呈現出逐年增高趨勢。喉癌的主要病理類型為鱗狀細胞癌，該類型喉癌占到全部喉癌的95%甚至更高比例，而其中以分化較好者最為常見[4]。數十年來隨著相關專家、學者對該病胚胎發育及病理生理等多個方面研究不斷深入，同時喉外科技術也得到了長足的發展，使得能夠較為徹底的切除病灶同時又能夠保留喉功能的喉部分切除術已成為目前該病的主要治療手段[5]。該病外科治療的主要原則即為重視局部控制率，術前對腫瘤累及范圍做出準確評估，術中盡可能保護環杓關節，并保留足夠安全緣，同時盡可能將患者喉的呼吸及吞咽功能予以保留。近年來頭頸部惡性腫瘤的治療重點已從單純強調生存率轉變為發展為同時注重生存時間、生活質量上來。生活質量是所有惡性腫瘤患者術后、治療期間的一項重要參考指標，喉癌也不例外。喉癌治療的目標是在能夠根治性的切除腫瘤前提下，同時將喉的發音功能予以保留或再造喉，以最大程度的提高患者術后的生存質量[6]。以往已有大量文獻報道，部分喉切除術患者的生存質量顯著高于喉全切除術患者，這與多種影響因素有著密切關系。因此，對于喉癌患者的外科手術治療，應在合理掌握手術適應證前提下，盡可能采用既能根治腫瘤又能保留患者喉功能的部分喉切除術。

SCPL-CHP術可達到與喉全切除術較為相抵的腫瘤切除效果，且能夠在很大程度上將喉的呼吸、發聲等功能予以保留，是絕大多數中晚期喉癌患者較為理想的手術方式。但由于該術式對喉體組織的切除范圍相對較大，術后喉腔的解剖結構將發生較為明顯的改變，發聲共振體的改變相對更大，但為了有效提高修復后的拔管率，需要保持這種喉腔的寬敞[7]。該手術方式的適用范圍包括：腫瘤累及舌骨水平以下的雙室帶、會厭、雙聲帶，而一側杓狀軟骨尚未受累的患者，或一側聲帶固定，或會厭受累的聲門上、聲門型T3期患者；或有限甲狀軟骨受累的T4期患者；或前連合病變同時合并會厭前間隙受累的T3期患者。喉水平垂直部分(3/4)喉切除術的適用范圍包括：T2期腫瘤，腫瘤占據聲門上的全區，同時累及一側聲帶且接近聲帶突，而杓狀軟骨不固定患者；或T3期腫瘤從聲門上向下生長導致杓狀軟骨固定，并且合并局限梨狀窩受累患者；或T4期腫瘤，有T3范圍，且累及會厭谷的患者[8]。具體如何做到保留喉功能，還應根據患者的具體病變類型、腫瘤累及范圍、腫瘤發展階段等具體情況對手術方式進行選擇。不同的手術方式對喉組織的切除范圍不同，術中的修復方式也不相同，術后喉功能的恢復情況也差異較大[9]。本研究中兩組患者的手術均在以環狀軟骨為支架的基礎上實施，至少將一側環杓單位及環狀軟骨予以保留，術后若經過一定時間的正規恢復鍛煉，患者均能夠適應新喉。筆者術后對患者進行了密切隨訪，結果術后3年生存率在兩組患者中差異無統計學意義(P＞0.05)。兩種手術方式均避免了不必要的全喉切除，在很大程度上提高了患者的術后生存質量。另外筆者對兩組患者的嗓音聲學進行了對比分析，結果顯示兩組患者F0比較差異無統計學意義(P＞0.05)，SCPL-CHP組患者jerrer、shimmer、NNE顯著高于HVHL組(P＜0.05或P＜0.01)。SCPL-CHP術因新喉假聲門漏氣較嚴重，因此NNE值較高，發聲時聲音較粗糙，嘶啞，氣息聲明顯，Jitter、Shimmer、NNE值均較高。

手術后喉的發音效果對患者的社會功能以及心理狀態均將產生較大影響，這一指標也成為術后喉功能評價的一項重要指標[10]。喉部分切除術后患者，由于手術切除了部分喉組織，導致其喉腔失去了正常形態，變為圓形或橢圓形或不規則形態，?？稍斐砂l音質量的明顯下降，在臨床主要表現為聲音嘶啞、低沉[11]。術中喉組織保留的越多，術后發聲恢復越好，殘留喉腔的代償能力也越好。兩組患者嗓音主觀評估顯示，SCPL-CHP組患者以重度聲嘶為主，而HVHL組以中度聲嘶為主(P＜0.01)。吞咽功能是咽喉的一種較為復雜的反射動作，吞咽時喉將會厭上提，并向后下方關閉喉的入口，同時內收室帶、閉合聲門、開放食管入口，食物經梨狀窩進入食管。上述手術后，患者的上述吞咽動作將受到不同程度的影響，由于術中喉括約的功能遭到了不同程度的破壞，喉對下呼吸道的保護功能減弱，患者在吞咽過程中可能出現伴不同程度誤咽[12]。誤咽與喉切除的部位、范圍以及修復重建的方法等均有著較為密切的關系。對比兩組患者的誤咽情況發現，SCPL-CHP組以中度誤咽為主，HVHL組以輕度誤咽為主(P＜0.05)。

綜上所述，總體來講，HVHL術式在中晚期喉癌的治療中，療效優于SCPL-CHP。但在治療中晚期喉癌手術方式選擇時應根據腫瘤的大小、生長部位、形態結構、侵犯累及范圍、腫瘤分化程度，選擇正確的手術方式，本著針對性的個體化選擇原則，在根治腫瘤的基礎上盡量保留喉的結構與功能。

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Influence of supracricoid partial laryngectomy-cricohyoidopexy and horizontal-vertical hemilaryngectomy on voice and swallowing function in patients with mid and late stage laryngeal carcinoma.

YAN Jing-hui,WANG Hao,WEI Ye-tong,WEI Wen.Department of Otolaryngology,the Third People's Hospital of Huizhou,Huizhou516002, Guangdong,CHINA

ObjectiveTo discuss the influence of supracricoid partial laryngectomy-cricohyoidopexy(SCPL-CHP)and horizontal-vertical hemilaryngectomy(HVHL)on voice and swallowing function in patients with mid and late stage laryngeal carcinoma.MethodsForty-five patients with mid and late stage laryngeal carcinoma were randomly divided into the SCPL-CHP group(n=23)and the HVHL group(n=22).The SCPL-CHP group was treated with SCPL-CHP,and the HVHL group was treated with HVHL.Then the voice and swallowing function were compared between the two groups.ResultsThere was no significantly difference in F0between the two groups(P＞0.05). Jerrer,shimmer,NNE in the SCPL-CHP group were significantly higher than those in the HVHL group(P＜0.05 orP＜0.01).The incidence of severe hoarseness was95.65%in the SCPL-CHP group,significantly higher than13.64%in the HVHL group(P＜0.01).The incidence of moderate hoarseness in the HVHL group was86.36%,significantly higher than4.35%in the SCPL-CHP group(P＜0.01).The incidence of moderate aspiration in the SCPL-CHP group was65.22%,significantly higher than36.36%in the HVHL group(P＜0.05).The incidence of mild aspiration in the SCPL-CHP group was30.43%,significantly lower than63.64%in the SCPL-CHP group(P＜0.05).There was no significantly difference between the two groups in the survival rate of3 years(P＞0.05).ConclusionIn overall,the efficacy of HVHL is better than SCPL-CHP in the treatment of mid and late stage laryngeal carcinoma.We should choose a correct operation according to the tumor size,growth location,morphology,violations involving,the degree of differentiation of the tumor in the treatment of patients with mid and late laryngeal carcinoma,in line with the principle of individual,to keep the structure and function of the larynx on the basis of radical tumor retain.

Supracricoid partial laryngectomy-cricohyoidopexy(SCPL-CHP);Horizontal-vertical hemilaryngectomy(HVHL);Voice;Swallowing function

R739.65

A

1003—6350（2015）22—3314—04

2015-05-18)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.22.1202

嚴景輝。E-mail：huiyan@126.com