超聲造影診斷卵巢腫瘤價值的Meta分析

吳 磊，郭 娟，杜恩輔，崔 寧

(1.湖北醫藥學院附屬太和醫院醫學影像中心，湖北 十堰442000；2.武漢亞洲心臟病醫院超聲科，湖北 武漢430000)

超聲造影診斷卵巢腫瘤價值的Meta分析

吳 磊1，郭 娟2，杜恩輔1，崔 寧1

(1.湖北醫藥學院附屬太和醫院醫學影像中心，湖北 十堰442000；2.武漢亞洲心臟病醫院超聲科，湖北 武漢430000)

目的采用Meta分析評價超聲造影診斷卵巢腫瘤的價值。方法檢索中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方和維普數據庫以及Cochrance Library、PubMed、OVID、Embase等數據庫，按照納入標準和排除標準，搜索超聲造影診斷卵巢腫物的診斷性試驗。對入選文獻使用QUADAS方法學質量評價并采用Meta-Disc1.4軟件進行Meta分析計算。結果最終入選11篇文獻，共748例病例，其合并敏感性(Sen)和特異性(Spe)分別為0.90、0.93，SROC曲線下面積（AUC）為96.41%。結論超聲造影對卵巢良惡性腫瘤具有較好的診斷和鑒別診斷價值。

超聲造影；卵巢腫瘤；Meta分析

卵巢惡性腫瘤居女性惡性腫瘤的第三位，是女性盆腔最常見的惡性病變，且多達2/3的患者在就診時已經為晚期(Ⅲ～Ⅳ期)，所以早期診治至關重要。超聲作為一種簡便、廉價的檢查手段早已成為女性盆腔腫瘤的首選篩查技術。但卵巢腫瘤種類繁多，且多為囊性或囊實性腫塊，普通超聲對腫瘤血管特別是小血管和低速血流顯示不佳，對腫塊良惡性的鑒別較為困難。超聲造影能夠動態的顯示腫塊的血流灌注情況，在臨床上已經越來越廣泛的應用于婦女盆腔病變的診斷[1]。本研究采用循證醫學手段對超聲造影診斷卵巢腫瘤的價值進行Meta分析，為臨床評價提供更可信的參考依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 中文檢索使用中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方和維普數據庫，英文檢索采用Cochrance Library、PubMed、OVID、Embase等數據庫，并使用邁特思創數據庫獲得全文；中文檢索關鍵字為“超聲造影、卵巢、附件”，英文檢索關鍵字為“contrast-enhanced、ultrasound、sonography、adnexal masses、ovarian tumor”；檢索時間截止到2015年1月份。檢索中采用自動檢索和手動檢索相結合的辦法，先以主題詞和自由詞預檢索，不同的數據庫靈活采用適合的檢索方式，并對采納文獻中的參考資料進行再檢索以保證結果的完整性。所有檢索程序均由兩名多年進行循證醫學實踐的資深醫師獨立實施并綜合檢索結果。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 (1)所有病例均必須有診斷“金標準”，此“金標準”可以為病檢結果也可為長期隨訪觀察結果；(2)檢查方式必須為使用超聲造影診斷卵巢腫瘤的文獻，不限使用的機器和超聲顯像模式，經腹部超聲和經陰道超聲均可采納；(3)超聲造影檢查與病理活檢之間間隔時間不能過長(須1.5個月以內)；(4)病例總數不應過少(須大于40例)；(5)能夠從文獻中提取出診斷性試驗所必須的四格表數據。

1.2.2 排除標準 (1)應選擇高質量的文獻資料，中文文獻盡量不從非核心或統計源期刊中檢索；(2)排除會議資料、經驗交流及碩士畢業論文；(3)排除綜述等二次文獻；(4)本研究只采納人體檢查結果，排除動物或模型試驗。

1.3 質量評價 由兩位獨立檢索人參照QUADAS[2-3]方法學質量評價條目對所有納入文獻進行逐條質量評價并綜合結果。

1.4 統計學分析 從所采納的文獻中提取出診斷性試驗的真陽性值(TP)、假陽性值(FP)、假陰性值(FN)、真陰性值(TN)以及病例總數。數據分析采用Meta-Disc1.4軟件，通過描繪受試者工作特征曲線(SROC)并計算曲線下面積(AUC)判斷診斷效能；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 入選文獻的基礎信息 預檢索共得到231篇中英文論文，經閱讀各論文摘要、參照納入和排除標準并排除重復文獻后篩選出27篇論文。然后通讀全文，提取所必須的四格表資料并與原論文檢驗、排除數據錯誤論文后剩余16篇。因部分文獻年代較早，排除了5篇2008年以前的英文文獻，只采用近5年的論文資料。結果入選文獻11篇[4-14]，其中歸屬地為中國的文獻共10篇，另有1篇歸屬地為法國，包括中文雜志論文7篇、SCI論文4篇，共計748例病例，其基礎信息參見表1。

2.2 方法學質量評價 采納文獻的QUADAS質量評價結果參考表2。

表1 入選文獻的基礎信息

表2 采納文獻的QUADAS質量評價表

2.3 Meta分析結果

2.3.1 閾值效應分析 將數據輸入Meta-Disc1.4軟件后繪制ROC平面圖曲線(見圖1)，圖中未見呈“肩臂狀”分布，且靈敏度對數與(1-特異度)對數的Spearman相關系數的P值為0.067，說明無閾值效應所導致的異質性，可繼續進行數據合并得到合并敏感度和特異度，并評價資料非閾值效應所導致的異質性。

圖1 采納文獻的ROC曲線

2.3.2 非閾值效應異質性檢驗和合并結果 使用Meta-Disc1.4軟件計算超聲造影診斷卵巢腫瘤的合并敏感度和特異度，異質性檢驗結果I2值分別為0.474和0.528，異質性稍高，因此使用隨機效應模型(Dersimonian-Laird法)進行合并計算。結果如圖2所示，合并Sen和Spe分別為0.90[95%CI(0.86，0.93)]、0.93[95%CI(0.90，0.95)]。

2.3.3 SROC曲線和敏感性分析 受試者工作特征曲線如圖3所示：各個點的大小代表了不同文獻的權重；中間的曲線為SROC曲線，曲線下方所包含的面積越大，則代表診斷效能越高，上下兩端的曲線為其95%CI的范圍。結果曲線下面積(AUC)為96.41%，Q值為0.9106。依次將所納入研究分別排除某一篇文獻數據并重新合并Sen和Spe以及AUC后發現其最終值無明顯變化，表明Meta分析結果的穩定性較好。

圖2 采取隨機效應模型得到的采納文獻的合并敏感度和特異度

圖3 超聲造影診斷卵巢腫瘤的SROC曲線圖

3 討論

超聲造影劑是一種血池顯像劑，與CT和MRI所用對比劑不同，它能夠隨血流分布于全身血液系統而不進入血管周圍組織間隙，不會出現間質時相增強的問題。超聲造影能夠很好的顯示腫瘤新生毛細血管的分布和密度，超聲動態監測不僅可以顯示腫瘤血管的灌注強化方式，也可以繪制腫瘤強化的時間-強度曲線，得到達峰時間(TTP)、達峰強度(Imax)、平均渡越時間(mTT)等參數，這些均能夠對良惡性腫瘤的鑒別提供高價值的信息[4-6，14]。本研究納入超聲造影診斷卵巢腫瘤的高質量文獻進行Meta分析，試圖達到提高樣本量同時降低隨機誤差[15-16]的效果。

所有采納資料均使用QUADAS評價表進行方法學質量評價。全部條款共14項，從多個角度對采納研究的可能偏移進行評價。從表中可看出：所有采納研究的疾病譜組成豐富(項目1)、選擇標準和排除標準明確(項目2)；金標準的選擇、獨立性、實施范圍、實施重復性以及檢查與金標準間隔時間均符合要求(項目3、4、5、7、9)。但由于病檢結果和隨訪觀察在臨床上都可以作為金標準，所以項目6部分采納研究評價為“否”，可能產生多重參照偏移。所有研究均詳細闡述了超聲造影的操作步驟(項目8)且該檢查均在金標準判斷前前完成(項目10)。大部分文獻均未提及金標準的判斷者是否知曉超聲造影檢查結果(項目11)，所以為“否”，可能產生金標準解讀偏移。臨床解讀偏移(項目12)均未提及，所以均評價為“不清楚”。全部研究都完整的介紹了所有試驗結果，項目13均為“是”。絕大部分研究沒有提及退出病例(項目14)，都評價為“不清楚”。

經軟件合并異質性檢驗結果，所得I2值分別為0.474和0.528，說明本研究具有一定的異質性，其來源可能存在以下幾點：(1)各項研究所采用的超聲儀器不同，且所用的顯像模式也不同，有使用普通CEUS，也有使用3D-CEUS或Power-CEUS，這些均會對診斷造成影響；(2)納入文獻采用了多種診斷指標，包括增強強度、增強分布、TTP和Imax、平均渡越mTT時間等，不同文獻對于各種診斷指標的運用并不同，這是導致異質性的一個重要原因；(3)引起異質性的最大原因是由于超聲診斷具有很大的主觀性，醫師的手法、影像經驗以及對各種征象的判斷等因素都會影響最后的結論。

本研究Meta分析結果顯示，超聲造影診斷卵巢腫瘤的合并靈敏度和特異性較高，且SROC曲線下面積(AUC)為96.41%，說明其具有很好的診斷準確性。雖然沒有檢索到普通超聲診斷卵巢腫瘤的Meta分析類文獻，但Gu等[17]的循證醫學研究表明PET-CT、CT和MRI診斷復發性卵巢癌的AUC值分別只有0.9555、0.8845和0.7955，這說明超聲造影的診斷效能明顯高于CT和MRI。超聲顯像沒有輻射，檢查方便、快捷，造影劑用量少，基本無過敏反應，具有較高的推廣價值。

本研究依然存在一定的局限性：首先，檢索中可能會遺漏有價值的文獻，一些非中英文的文獻或發表在非統計源期刊的文獻、會議交流文獻也可能有準確性較高的研究，造成發表偏移；其次，納入的各研究均包括了各種易診斷和易混淆的病例，但各類病種的比例和構成不同，也會造成構成比偏移。

綜上所述，超聲造影在卵巢腫瘤方面具有良好的診斷效能和鑒別診斷價值，其在臨床應用上具有廣泛的前景；隨著人民生活水平的提高和技術的進步，超聲造影的使用會越來越多，將會有更多大樣本和高質量的文獻來驗證這一觀點。

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Value of contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of ovarian tumors:a meta analysis.

WU Lei1,GUO Juan2,DU En-fu1, CUI Ning1.1.Department of Radiology,the Affiliated Taihe Hospital,Hubei University of Medicine,Shiyan442000, Hubei,CHINA;2.Department of Ultrasound,Wuhan Asia Heart Hospital,Wuhan430000,Hubei,CHINA

ObjectiveTo systematically review the diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound in ovarian tumors.MethodsAccording to the inclusion and exclusion criteria,we searched CNKI,WanFang Data,VIP and the Cochrane Library,PubMed,OVID,Embase for the study of contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of ovarian tumors.We evaluated the quality of the included studies via QUADAS standard and calculated the data of studies by Meta-Disc1.4 software.ResultsA total of11 studies were adopted and748 patients were included.The pooled sensitivity and specificity were0.90 and0.93,respectively.The area under the receiver operating characteristic(ROC) curve was96.41%.ConclusionContrast-enhanced ultrasound can diagnose the ovarian tumors exactly and has a good clinical value in the research of adnexal masses.

Contrast-enhanced ultrasound;Ovarian tumor;Meta analysis

R737.31

A

1003—6350（2015）22—3387—04

2015-05-22)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.22.1228

湖北醫藥學院附屬太和醫藥循證醫學“苗圃基金”項目資助(編號：EBM2014025)

郭 娟。E-mail：182199699@qq.com。