預見性護理在VSD引流配合轉移性皮瓣修復足部外傷性皮膚缺損中的應用

曹喜梅，賈 穎，楊艷紅，駱圓圓

（江蘇大學附屬人民醫院燒傷整形科，江蘇 鎮江212002）

預見性護理在VSD引流配合轉移性皮瓣修復足部外傷性皮膚缺損中的應用

曹喜梅，賈 穎，楊艷紅，駱圓圓

（江蘇大學附屬人民醫院燒傷整形科，江蘇 鎮江212002）

目的探討預見性護理在VSD引流配合轉移性皮瓣修復足部外傷性皮膚缺損中的效果。方法回顧性分析36例患者的臨床資料，依據患者的性別、年齡、損傷部位與面積、手術方式及護理措施進行匹配分組，常規護理組及預見性護理組各18例，比較兩組患者在皮瓣成活率、平均住院時間、護理滿意度方面的差別。結果預見性護理組18例患者皮瓣移植均一次性成功(皮瓣成活率為100%)，常規護理組18例患者中2例發生部分皮瓣壞死(皮瓣成活率為88.9%)，二者的皮瓣存活率比較差異無統計學意義(P＞0.05)；預見性護理組患者平均住院時間[(27.3±5.4)d]低于常規護理組[(31.5±8.2)d]，差異有統計學意義(P＜0.05)；預見性護理組患者滿意度評分[(4.6±0.6)分]高于常規護理組[(3.8±1.2)分]，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論預見性護理能縮短VSD引流配合轉移性皮瓣修復足部外傷性皮膚缺損患者的住院時間，提高其護理滿意度，值得臨床推廣。

護理；皮膚缺損；轉移性皮瓣移植；負壓封閉引流

足部外傷性皮膚缺損在臨床工作中多見，常發生于交通事故或安全生產事故。由于其常伴深部組織外露或面積較大，往往需用皮瓣修復加以治療[1]。2013年1月以來，我科針對部分此類患者采用VSD引流配合轉移性皮瓣移植進行修復，輔以相應護理措施，效果良好。隨著護理理念的不斷發展和完善，預見性護理也在相關患者的護理實踐中逐步應用。相對常規護理而言，其護理效果得到了提升，現將相關結果總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組入選患者36例，男性24例，女性12例，年齡17～56歲，平均(31.6±5.0)歲，于2013年1月至2014年12月間因外傷致皮膚缺損入院，均未合并其他疾病；其中重物砸傷22例，擠壓傷14例；損傷部位為足背足踝部12例，足背足端10例，足跟足踝10例，足跟足底4例；皮膚缺損面積大小3cm×5cm～8cm×12cm。依據患者性別、年齡、損傷部位與面積、護理措施進行匹配分組，常規護理組18例，預見性護理組18例，兩組患者分組指標比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究取得醫院倫理委員會批準。

1.2 外科治療方法 兩組患者入院后采用相同的治療流程，先行皮膚缺損區創面清創術，再行轉移性皮瓣移植對創面進行修復，并配合VSD引流促進創面愈合。

1.3 護理方法

1.3.1 常規護理組 實施皮瓣移植及VSD引流術相應的常規護理措施。術前交代手術相關事項，做好各項準備工作；做好患者飲食及心理指導，使患者以穩定的心理狀態接受手術；清潔手術區皮膚及備皮時注意勿損傷皮膚，禁止在供皮區肢體做靜脈穿刺給藥。術后病房維持適宜的溫度及濕度，加強病房消殺管理，限制家屬探視次數，避免交叉感染；術后妥善固定制動患肢；觀察移植皮瓣及周邊皮緣狀況及皮瓣血運情況；保持VSD負壓引流在位通暢，密切觀察引流液的性質及數量。

1.3.2 預見性護理組 在常規護理的基礎上，術前對患者的病情特點進行評估，對可能出現的問題進行預判，制定相應的預見性護理措施并針對患者的個體特點實施相應的護理。護理措施包括：(1)針對患者不良心理因素的護理：術前及時進行心理疏導，減輕患者內心緊張、焦慮、恐懼等不良情緒，促使其積極配合治療和護理；耐心、細致地向患者及其家屬講解手術的必要性、轉移性皮瓣移植術及VSD的優點和相關注意事項，提高其認知度及治療的依從性；與患者分享成功救治的病例，增強治療信心。告知患者心態及情緒對皮瓣成活及病程的影響，保持積極的心態和良好的情緒；及時、科學地解答患者疑問，幫助消除患者的思想顧慮。(2)針對影響皮瓣移植后存活因素的護理：①維持良好的病室環境，病室做到安靜、舒適，溫度保持在22℃～25℃，相對濕度60%～70%，防止不良溫度或濕度導致移植皮瓣血管的痙攣。病室定時通風換氣，每日用多功能動態滅菌消毒機消毒一次，每次2 h，盡量減少陪護人員及探視人員；②病室禁煙，病房內絕對禁止吸煙，防止香煙中的尼古丁等物質損害血管內皮細胞及促進血小板粘附，導致血管痙攣或血管栓塞[2]；③保持正確的體位和良好的制動，正確的體位和良好的制動關系到移植皮瓣的成活[3]，加強健康宣教，向患者和家屬強調體位的重要性，說明相關注意事項，要求患者術后10～14 d絕對臥床，體位取仰臥位，患肢抬高20°～30°，以利消除腫脹及促進皮瓣靜脈回流，術后確保患肢妥善固定制動，防止皮瓣牽拉或血管受壓，如果拆線后病情允許，可適當進行功能鍛煉，但應遵循循序漸進原則；④移植后皮瓣的觀察與處理，術后1周嚴密觀察移植皮瓣的血液循環，包括皮瓣顏色、皮瓣是否腫脹及程度、皮瓣溫度、皮瓣血管充盈狀況，供血良好的皮瓣色澤紅潤或較健側稍紅，如皮瓣色澤青紫或蒼白，提示靜脈回流障礙或動脈供血不良，應立即報告醫生及時處理。(3)針對VSD引流可能出現問題的護理：①針對負壓引流有效性的觀察與護理，做好患者及家屬導管相關知識的宣教，提醒患者活動時應避免導管牽拉或受壓，避免導管滑脫或阻塞，已有的研究表明，不同的負壓值可能對創面的愈合存在一定的影響[4]。因此應及時觀察負壓引流的狀況，保持其有效性。調整負壓范圍在-125～-450mmHg (1mmHg=0.133 kPa)之間，避免壓力過低造成引流不徹底或壓力過高導致創面出血過多而影響局部皮瓣的血供，理想的負壓效果可見VSD材料塌陷而緊貼創面，但同時也要防止過緊而導致患者創面疼痛，應避免VSD粘貼薄膜粘貼不緊或漏氣而產生的負壓不良或負壓消失，如有敷料彈起、膨隆或者創面發現液體存留，應更換失效的粘貼薄膜或重新行VSD術。②針對VSD并發癥的觀察與護理，嚴格交班，密切關注引流管通暢性。發生引流管阻塞，應在無菌操作原則下，在保持創面負壓的基礎上，用生理鹽水反復沖洗、抽吸管腔，直至通暢，如需更換導管時，應保持創面負壓，防止分泌物返流而可能引發的感染，使治療的有效性受到影響，觀察創面及創周皮膚狀況，防止出現皮膚壓傷或引流管管道壓迫皮瓣供血血管引起皮瓣缺血壞死，觀察皮膚是否出現紅腫、水泡等過敏現象，如有發生應立即停用，注意觀察、記錄引流液的性狀及引流量，是否存在感染、活動性出血或沖洗液滲漏的發生，發現異常情況應及時查明原因并進行有效處理。

1.4 評價指標 評價兩組患者在皮瓣存活率、患者平均住院時間及患者滿意度的差異。皮瓣存活的標準為：隨訪6個月，移植后皮瓣血運良好，質地、彈性基本恢復，無感染、疼痛現象。患者滿意度則采用5級評分法：非常滿意為5分，滿意為4分，一般為3分，不滿意為2分，非常不滿意為1分。

1.5 統計學方法 應用SPSS13.0統計學軟件進行數據分析。皮瓣存活率比較采用兩個獨立樣本率比較的u檢驗。患者平均住院時間及患者滿意度以均數±標準差(±s)表示，采用配對樣本的t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本組病例住院時間17～43 d，經治療后皮膚缺損均得到良好修復。預見性護理組患者皮瓣成活率為100.0%；常規護理組患者中2例發生部分皮瓣壞死，皮瓣成活率為88.9%，經二次皮瓣修復成功；二者在皮瓣存活率差異無統計學意義(P＞0.05)。預見性護理組患者平均住院時間低于常規護理組，差異有統計學意義(P＜0.05)；預見性護理組患者滿意度評分高于常規護理組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者皮瓣存活率、平均住院時間、滿意度評分比較(±s)

表1 兩組患者皮瓣存活率、平均住院時間、滿意度評分比較(±s)

組別預見性護理組(n=18)常規護理組(n=18)統計值P值皮瓣存活率[例(%)]18(100.00)16(88.89)u=1.4553P＞0.05平均住院時間(d)27.3±5.431.5±8.2t=6.018P＜0.05滿意度評分4.6±0.63.8±1.2t=6.380P＜0.05

3 討 論

隨著社會的發展，人類在各種危險環境中暴露的機會逐漸增多，各種安全事故也頻頻發生，臨床上各種外傷因素導致的足部皮膚缺損的病例越來越多。轉移性皮瓣移植是臨床常用于外傷性皮膚缺損的治療方式之一，臨床工作中常配合使用VSD引流技術。VSD引流技術能通過增加創面血供、減輕創面及周圍組織水腫、減少創面細菌含量及抑制創面細菌增長等改善創面及其周邊微環境，通過負壓產生的機械應力及對創面組織修復因子的影響有助肉芽組織生長、促進創面的愈合，還能減輕創傷后免疫抑制、保護損傷區細胞和機體以防止繼發性損害，因而在創面的修復方面得到了廣泛的應用[5]。轉移性皮瓣移植配合VSD引流技術在皮膚缺損的治療中取得了良好的效果[6]。

隨著醫療模式的轉換及臨床護理水平的提高，護理工作的范疇越來越廣，其中之一便要求護理工作具有預見性。預見性護理不僅要求護士全面評估患者病情，還要對有可能影響治療及護理效果的因素進行提前預判并采取相應的護理措施，對有可能出現的病情變化和有可能出現的影響相關治療措施的因素提前預知，減輕或阻止并發癥的發生。

外傷性皮膚缺損的患者往往由于受到不良事件的刺激，常會存在緊張、焦慮等不良心理及情緒，它們能在一定程度上影響患者的治療依從性及治療效果，負面的心態及情緒對皮瓣成活也會產生不良影響。因此要有針對性的對患者進行心理護理，及時進行心理疏導，減輕患者內心緊張、焦慮、恐懼等不良情緒，促使其積極配合治療和護理。由于影響移植皮瓣成活最主要的因素包括皮瓣的血供、感染和血腫，因此應盡最大的可能防止影響皮瓣血供的不良因素的發生[7]。由于移植皮瓣的血管對刺激非常敏感，不良的溫度與濕度、某些特定的化學物質如尼古丁容易引起血管的痙攣，導致術后吻合血管的栓塞和移植皮瓣發生壞死，因而要求在病室的環境上應保持溫暖舒適，做好禁煙工作。同時要保持良好的體位及患肢的制動，防止活動導致的皮瓣牽拉引起皮瓣的血供。要做好皮瓣的觀察與護理，發現異常情況應及時處理或報告醫生采取相應措施。要及時觀察負壓引流的狀況，保持其有效性，嚴防相關并發癥的發生。

綜上所述，預見性護理能提高VSD引流配合轉移性皮瓣修復足部外傷性皮膚缺損患者的皮瓣成活率，縮短患者住院時間，提高患者護理滿意度，值得臨床推廣應用。

[1]吳永柏,顏培娥,崔麗華,等.改良斧狀皮瓣在組織缺損修復中的應用[J].海南醫學,2015,26(1):119-120.

[2]金英花.四肢血管吻合術后的臨床觀察及護理[J].護士進修雜志,2008,23(8):761.

[3]余貴英,馮 雪,羅曉櫻,等.股前外側肌游離皮瓣修復小腿大面積軟組織缺損圍手術期護理[J].護士進修雜志,2014,29(6):548-550.

[4]蔣琪霞,劉 云.負壓傷口治療關鍵技術的研究進展[J].醫學研究生報,2007,20(6):656-659.

[5]劉艷西,蔡 林,鄭 勇,等.負壓封閉引流治療促進創面愈合機制的研究進展[J].生物骨科材料與臨床,2010,7(5):40-42.

[6]武小紅,黃守春.局部帶蒂皮瓣轉移結合VSD灌洗治療足部軟組織缺損的護理[J].齊齊哈爾醫學院學報,2013,34(23):3365-3366.

[7]錢春英.皮瓣移植術后發生血運障礙的危險因素分析及護理[J].護理研究,2012,26(7):1875-1876.

Application of predictive nursing in patients with traumatic foot skin defect treated by transfer flap transplantation combined with vacuum sealing drainage.

CAO Xi-mei,JIA Ying,YANG Yan-hong,LUO Yuan-yuan.Department of Burn and Plastic Surgery,the People's Hospital Affiliated to Jiangsu University,Zhenjiang212002,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo discuss the effects of predictive nursing in transfer flap transplantation combined with vacuum sealing drainage(VSD)for treatment of traumatic foot skin defect.MethodsThirty-six patients were paired into two groups according to gender,age,injury location and area,surgical methods and nursing measures:group1(18 cases,received predictive nursing)and group2(18 cases,received routine nursing).The flap survival rates,average length of hospital stay,nursing satisfaction degree were compared between the two groups.ResultsThe flap survival rate was100%in the group1 and88.9%in the group2,showing no statistically significant difference(P＞0.05). Compared with the group2,the average length of hospital stay in group1 was decreased[(27.3±5.4)d vs(31.5±8.2)d], and the nursing satisfaction degree score in group1 was increased[(4.6±0.6)vs(3.8±1.2)],with statistically significant difference(P＜0.05).ConclusionFor the patients of traumatic foot skin defect treated with transfer flap transplantation combined with VSD,predictive nursing can reduce the length of hospital stay and improve the nursing satisfaction degree,which is worthy of clinical promotion.

Nursing;Skin defect;Transfer flap transplantation;Vacuum sealing drainage

R473.6

A

1003—6350（2015）22—3428—03

2015-05-31)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.22.1244

曹喜梅。E-mail：512599753@qq.com