足月前胎膜早破剩余羊水量對妊娠結局的影響

盛浴瀾，欒加敏，郭厲琛，袁敏

(1.上海嘉定中心醫院婦產科，上海201800；2.上海中醫藥大學，上海201800)

足月前胎膜早破剩余羊水量對妊娠結局的影響

盛浴瀾1，欒加敏1，郭厲琛1，袁敏2

(1.上海嘉定中心醫院婦產科，上海201800；2.上海中醫藥大學，上海201800)

目的探討足月前胎膜早破(PPROM)發生后剩余羊水量與母兒結局的關系。方法選取2008年1月至2013年12月嘉定中心醫院產科住院分娩的180例PPROM孕婦，根據胎膜破裂后羊水指數(AFI)結果將孕婦分為羊水量正常組(8 cm＜AFI＜18 cm)80例，羊水量偏少組(5 cm＜AFI＜8 cm)60例和羊水量過少組(AFI＜5 cm) 40例。觀察各組孕婦的AFI、孕婦發熱情況、白細胞計數、發生PPROM的孕周、潛伏期時限及分娩方式，并對各組孕婦的圍產期發病情況進行分析。結果(1)三組孕婦的破膜時間、白細胞計數、發熱等指標比較差異無統計學意義(P＞0.05)；(2)羊水量過少組孕婦在潛伏期時間、宮內感染、胎兒窘迫、新生兒窒息、剖宮產率方面與羊水偏少組及羊水量正常組比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)；(3)在“社會因素”手術指征方面，羊水過少組與羊水偏少組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，但與羊水正常組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。結論PPROM后的剩余羊水量過少與潛伏期縮短、宮內感染、胎兒宮內窘迫、新生兒窒息增加有關。

未足月胎膜早破；羊水過少；妊娠結局

胎膜破裂發生在臨產前稱胎膜早破(PROM)，而發生在妊娠不滿37周者，稱為足月前的胎膜早破(PPROM)，發生率為2.0%～3.5%[1]。治療過程中可能絨毛膜羊膜炎、胎盤早剝、羊水過少、臍帶脫垂、胎肺發育不良及胎兒受壓綜合征等并發癥風險明顯增加，導致母兒感染，圍生兒死亡率增大。在不同的妊娠時期，羊水的來源不同，其形成受各種因素影響。正常情況下，羊水的量和成分是水和小分子物質在母體、羊水和胎兒三者之間進行雙向性交換取得動態平衡的結果，此動態平衡一旦打破，就會出現羊水量的異常。患者一旦發生胎膜破裂，羊水持續流出，出現羊水循環障礙或產生的羊水不足以彌補流出的羊水就出現羊水過少。國外文獻報道，胎膜早破患者發生羊水過少者為29%[2]，而且羊水偏少的患者可能在4 d內逐步變為羊水過少[3]。近年來，剩余羊水量多少對妊娠結局的影響受到關注，本文就剩余羊水量與妊娠結局的相關性進行了回顧性分析，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2008年1月至2013年12月在上海嘉定中心醫院產科住院分娩的足月前胎膜早破患者共180例。納入標準：妊娠28～35周的初產婦，單胎頭位妊娠；定期產檢且住院治療并分娩，破膜后羊水指數監測；臨產后全程陪伴，持續胎心電子監護。排除標準：＜28周或＞35周，妊娠合并癥者，如妊娠期糖尿病，妊娠期高血壓等；入院已臨產者；胎兒發育異常者；拒絕配合治療者。其中羊水量正常組(8 cm＜AFI＜18 cm)80例，羊水量偏少組(5 cm＜AFI＜8 cm) 60例，羊水過少組(8 cm＜AFI＜5 cm)40例。三組患者的年齡和孕次比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。羊水量通過B超動態評估AFI。

1.2 診斷標準[4](1)胎膜破裂的診斷標準：①陰道窺器檢查見液體自宮頸流出或陰道后穹窿有較多積液，內見胎脂樣物質；②陰道液酸堿度測定，石蕊試紙測定陰道液pH＞6.5；③陰道液在玻片上自然干燥或烘干后在鏡下觀察到羊齒狀結晶、金魚草樣結晶或十字形樣透明結晶。以上符合1項即可診斷。(2)絨毛膜羊膜炎的診斷標準[4]：孕婦體溫37.8℃或38℃，同時符合以下一項即可診斷，①孕婦脈率≥100次/min，胎心率≥160 bpm，子宮壓痛，羊水有臭味；②實驗室檢查白細胞總數≥15×109/L，中性粒細胞≥90%；③新生兒外耳道，咽部細菌培養陽性；胎盤胎膜病理檢查有炎性改變。(3)胎兒宮內窘迫的診斷標準：①胎動減少或消失；胎心率異常；②羊水糞染；③胎心監護出現晚期減速劑重度變異減速，滿足其中1項即可診斷。

1.3 治療方法目前PPROM處理原則為若胎肺不成熟，無明顯臨床感染征象，無胎兒宮內窘迫則期待治療，如胎肺成熟或有明顯臨床感染征象者，則立即終止妊娠。故患者入院后既核實孕周，B超檢查羊水AFI，排除胎位異常、胎兒畸形、胎兒宮內發育受限、胎盤異常等情況。嚴密觀察患者體溫、心率、宮縮、白細胞計數、C反應蛋白等變化，應用抗生素減少感染發生，減少胎兒及新生兒肺炎、敗血癥及顱內出血的發生，對35周前的患者常規應用腎上腺糖皮質激素(地塞米松)促進胎肺成熟，對無繼續妊娠禁忌者應用宮縮抑制劑(硫酸鎂)抑制宮縮，適當延長孕周。期待治療同時嚴密觀察母兒情況，一旦胎肺成熟會出現明顯臨床感染征象，或胎兒宮內窘迫等情況，抗感染同時終止妊娠，分娩方式根據產科指征決定。

1.4 監測指標比較三組患者的破膜孕周、終止妊娠孕周、潛伏期、AFI、是否發熱、白細胞變化、宮內感染、胎兒宮內窘迫、新生兒窒息和分娩方式等方面的差異。

1.5 統計學方法應用IBM SPSS20.0統計軟件進行數據分析，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差(±s)表示，多組計量資料比較采用方差分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的臨床相關指標比較三組患者在破膜孕周，期待治療過程中白細胞計數、發熱等臨床征象的變化比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，羊水過少組患者潛伏期較其他兩組縮短，尤其較羊水正常組有明顯縮短，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 三組患者的臨床相關指標比較

2.2 三組患者的妊娠結局比較在宮內感染、胎兒宮內窘迫及新生兒窒息方面，羊水過少組的發生率均明顯高于羊水正常組和羊水偏少組(P＜0.05)，但羊水正常組和羊水偏少組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。三組在剖宮產發生率方面比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，發生率由低至高為羊水正常組＜羊水偏少組＜羊水過少組，見表2。

表2 三組患者妊娠結局的比較[例（%）]

3 討論

PPROM的潛伏期是指胎膜破裂至分娩的時間[5]。研究[6]顯示，在未產科干預的情況下，PPROM平均潛伏期為4～15 d，與破膜的孕周呈負相關，較足月胎膜早破者相對較長，50%的孕婦在24～48 h內，70%～90%的孕婦在7 d內自然發動宮縮[7-8]。Mac Millan等[9]的一項研究顯示，PPROM患者中羊水量減少孕婦的潛伏期較羊水量正常孕婦明顯縮短。Mercer等[10]和陳秋梅等[11]研究也顯示羊水量過少孕婦潛伏期縮短，同時48 h、1周和2周的分娩率增加。Piazze等[12]也指出，PPROM患者發生羊水過少者期待時間明顯縮短。本研究也證實羊水量過少者，破膜后潛伏期明顯縮短。胎膜早破與圍產期感染密切相關，二者可能互為因果。感染是胎膜破裂的常見原因，而胎膜破裂后，羊膜腔開放，增加感染幾率，同時羊水中存在多種細胞因子，當羊水流失后，這些細胞因子相應減少，造成羊水抗感染能力下降，加重感染。Vintzileos等[13]研究發現，PPROM羊水量過少孕婦的絨毛膜羊膜炎發生率明顯增加，當PPROM孕婦剩余羊水量過少時，圍產期感染、胎兒窘迫、剖宮產和新生兒死亡的發生率明顯增加。此外，羊水過少和宮內感染又是導致胎兒宮內窘迫及新生兒窒息的主要原因。羊水過少導致子宮緊裹胎體，造成胎兒粘連、畸形，胎兒宮內窘迫，與此同時宮縮不協調，胎頭銜接不良，產程異常而使得陰道助產及剖宮產率增加。羊水過少時圍生兒死亡率明顯增加，輕度羊水過少圍生兒死亡率增高13倍，重度羊水過少圍生兒死亡率增高47倍。本研究也發現羊水過少組在宮內感染，胎兒宮內窘迫，新生兒窒息與其他兩組患者有明顯增加，與上述報道一致。

同時本研究也發現羊水過少組患者的剖宮產率較前兩組明顯增加。大多數的患者及其家屬因新生兒窒息發生概率的增加選擇進行剖宮產，不愿陰道試產。羊水偏少組患者因“社會因素”行剖宮產者卻也明顯增加，發生率與羊水過少組幾乎相當。目前隨著高齡產婦患者增多，計劃生育政策的實施，陰道分娩后對盆底組織的損傷等因素，使得許多可經陰道分娩的患者選擇了剖宮產，特別是破膜后隨著潛伏期的延長，羊水逐步減少，頻繁的監測等這些因素又加重了患者及家屬焦慮，與其等待一個不確定的結果，不如主動選擇終止，以期避免不良后果的發生。另一方面，社會對我們產科醫生的期望值在不斷的提高，來自社會家庭、新聞媒體和管理層，包括我們醫院管理層對母嬰安全的高標準嚴要求。近年來，醫患關系日益緊張，產科相關的醫療糾紛訴訟明顯增加，甚至出現惡性事件，這些都給產科醫生帶來了巨大的心理負擔和壓力，醫生在面對這些社會壓力的時候，他們嚴格掌握剖宮產指征操作就比較被動，導致了醫生在面對產婦提出剖宮產要求的時候，擔心試產會發生糾紛、發生意外，迫于壓力而傾向于同意剖宮產。這可能是羊水偏少組患者“社會因素”明顯增多的原因。

綜上所述，PPROM患者的臨床處理是復雜的，應根據破膜孕周及母嬰情況綜合考慮決定，而剩余羊水量的監測可以作為判斷母兒結局的指標，治療過程中連續檢測羊水變化，適時終止妊娠，產后加強抗炎，防治產后出血、新生兒感染、窒息等的發生。剖宮并不是降低圍生兒的最佳方式，特別是對近足月的PPROM，無明確剖宮產指征者還是應該給予充分陰道試產。

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Effect of residue amniotic fuid volume on pregnancy outcomes in preterm premature rupture of membranes.

SHENG Yu-lan1,LUAN Jia-min1,GUO Li-chen1,YUAN Min2.1.Department of Gynaecology and Obstetrics,Shanghai Jiading Central Hospital,Shanghai 201800,CHINA;2.Shanghai Traditional Chinese Medicine University,Shanghai 201800,CHINA

ObjectiveTo analyze the relationship between the residue amniotic fluid volume and the pregnancy outcomes after the preterm premature rupture of membranes(PPROM).MethodsOne hundred and eighty pregnant women with PPROM in Shanghai Jiading Central Hospital from 2008 to 2013 were selected as the research subjects.According to the amniotic fluid index(AFI)after the preterm premature rupture of membranes,patients were divided into three groups∶(1)Group of normal amniotic fluid∶8 cm＜AFI＜18 cm,80 cases;(2)Group of borderline oligohydramnios∶5 cm＜AFI＜8 cm,60 cases;(3)Group of oligohydramnios∶AFI＜5 cm,40 cases.Each group was studied with AFI,maternal fever cases,white blood cell(WBC)count,gestational age at rupture of membrane,the incubation period and the mode of delivery.Results(1)There were no significant differences among all the groups in the rupture time,WBC count and occurrence of fevers(P＞0.05).(2)Intrauterine infection,neonatal respiratory distress, neonatal asphyxia and cesarean section rate in of oligohydramnios showed statistically significant differences with those in other two groups(P＜0.05).(3)Surgical indications of the“social factors”in group of oligohydramnios and group of borderline oligohydramnios showed no statistically significant difference(P＞0.05),while these indications in the two groups were significantly difference form those in group of normal amniotic fluid(P＜0.05).ConclusionOligohydramnios after PPROM has closed relationships with the shorter latent period,intrauterine infection,the increasing risks of neonatal respiratory distress,and neonatal asphyxia.The amniotic fluid volume may be a quite critical prognostic indicator to assess the outcomes of maternal and neonatal after PPROM occurred.

Preterm premature rupture of membranes(PPROM);Oligohydramnios;Pregnancy outcomes

R714.43+3

A

1003—6350（2015）12—1756—03

2014-12-25)

教育部人文社會科學研究規劃資助項目（編號：14YJZH103）

欒加敏。E-mail：luanjiamin005@sina.com

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2015.12.0629