汪明德治療多囊卵巢綜合征經驗

汪明德治療多囊卵巢綜合征經驗

摘要：汪明德治療多囊卵巢綜合征有獨到的見解和用藥，臨證主張以痰、熱、瘀實邪為主，偶夾有腎虛，自擬三黃湯滋腎清熱、活血化痰。

關鍵詞：多囊卵巢綜合征；三黃湯；經驗；汪明德

1基本認識

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome ,PCOS)的診斷一直頗受爭議，從1990年美國NIH到2003年歐洲人類生殖和胚胎與美國生殖醫學學會的(ESHRE/ASRM)鹿特丹專家會議診斷，再到Aadrogen Excess Society 2006年指南，診斷標準一直未被確定。目前中華醫學會婦產科分會傾向于采用2003年歐洲生殖和胚胎醫學會與美國生殖醫學會提出的鹿特丹標準：①稀發排卵或無排卵；②高雄激素的臨床表現和(或)高雄激素血癥；③卵巢多囊改變(超聲提示一側或雙側卵巢直徑2～9mm的卵泡≥12個，和(或)卵巢體積≥10mL)；④3項中符合2項并排除其他高雄激素病因，如先天性腎上腺皮質增生、庫欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤。因多囊卵巢綜合征癥狀的多樣性，故其分屬于中醫的多種病證，如不孕、月經后期、閉經、癥瘕等。

汪明德主任醫師從事婦科疾病診療40余年，積累了豐富的臨床經驗，曾跟隨寧波宋氏婦科37代傳人宋光濟教授多年，深得宋師要旨，診治婦科疾病有其獨到的見解和有效的經驗用藥，特別是對于PCOS引起的痤瘡、月經不調、不孕等頗有研究。大多數醫家把閉經的病因責之于肝脾腎三臟，基本認為以腎虛為主，治療上也是以補腎為主，辨證論治分型多為腎虛型、氣血虛弱型、陰虛血燥型、氣滯血郁型、痰濕阻滯型、肝火郁閉型、寒濕凝滯型。只有《劉奉五婦科經驗》和1959年版的《簡明中醫婦科學》有對火熱型閉經的記載。瓜石湯(出自《劉奉五婦科經驗》)治療陰虛胃熱所引起的月經稀發后錯或血涸經閉，地黃煎“治婦人室女，經脈不通，服之如神，熱涸經閉，熱重而便秘者”, 汪明德從這兩個方子中得到啟發。

2辨證分型與處方用藥

正氣的強弱決定發病的證候性質。多囊卵巢綜合征患者大多雄激素含量較高，身強體壯，正氣較強盛，故多表現為實證。汪明德認為，多囊卵巢綜合征的病因病機分為實證和實中夾虛證，大致可從痰、熱、瘀、腎虛來辨證，以前三者為主，偶夾有腎虛。根據邪實偏重不同，分為如下證型。

2.1火熱偏盛此型患者多因面部、胸背部痤瘡就診，自述月經周期尚準，體檢發現多毛，輔助檢查可表現為雄激素和雌酮正常或增高。痤瘡在中醫外科中屬“瘡瘍”范疇。《素問·生氣通天論篇第三》曰：“勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤。”可見痤瘡的形成為汗出后玄府開闔失司，機體陽氣外泄，風邪兼寒邪濕邪侵襲體表郁滯肌膚，嚴重時郁而化熱，熱入營分，熱盛肉腐，蒸釀液化為膿、瘡。“郁”含有“瘀”之意，氣血壅滯于肌膚，營氣不從，逆于肉理，發為痤瘡，則表現為紅、腫、熱、痛。瘡瘍初期多以感受風邪為主，可從敗毒散、仙方活命飲、牛蒡解肌湯等方劑中多以祛風藥為主推論得知。歷代醫家多認為痤瘡因“肺部蘊熱復感風邪熏蒸頭面肌表”，如《醫宗金鑒·外科心法要訣》云：“此證由肺經血熱而成。每發于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁，日久皆成白屑，形如黍米白屑。”并說明“宜服枇杷清肺飲”清肺熱治療痤瘡。但汪明德發現，從清肺熱下手治療痤瘡臨床效果欠佳，其根據痤瘡的痰、熱、瘀病機和自己長期的臨床經驗，自擬三黃湯1號。

組方藥味：黃連，黃芩，制大黃，白芷，苦參，人參葉，丹參，川芎，赤芍，當歸，山慈菇，煅瓦楞子，瓜蔞皮，瓜蔞仁，生白芍，生甘草。

方解：黃連、黃芩、制大黃瀉三焦火熱(《千金翼方》三黃湯)，研究表明黃連有顯著抑菌作用。PCOS患者部分有胰島素抵抗，為糖尿病高風險人群。糖尿病古稱消渴，《千金翼方·卷十九·雜病中》治消渴方有一方名為三黃丸(黃芩、黃連、大黃)，現代研究表明三黃湯有降糖作用，陸灝等[1]發現三黃片可明顯改善實驗大鼠的胰島素抵抗，其效果與二甲雙胍相似，提示可能與抑制TNF-A的分泌、降低血清中游離脂肪酸的水平有關。近年來發現黃連(主要成分黃連素)能顯著改善2型糖尿病的病情，特別是合并高血脂和胰島素抵抗的患者，能顯著降低血糖和血脂水平。白芷、老君須、人參葉組成白老人湯，主治痤瘡，汪明德在臨床中發現此方治療痤瘡效果甚好。老君須別名云霧草，清肺經風熱，先前已說明清肺熱治療痤瘡效果欠佳，故用苦參代替老君須。痤瘡的發生多見于青春期男女，即性成熟之后，故痤瘡發生與相火或肝火旺盛有關，總之是下焦之火而非上焦之火。《本草綱目》曰：“苦參、黃柏之苦寒，皆能補腎，蓋取其苦燥濕，寒除熱也。熱生風，濕生蟲，故又能治風殺蟲。惟腎水弱而相火勝者用之相宜。”白芷祛頭風，消腫排膿，《本經》云：“風頭(頭風)侵目淚出，長肌膚，潤澤。” 《日華子本草》云：“破宿血，補新血，乳癰、發背、瘰疬、腸風、痔瘺，排膿，瘡痍、疥癬，止痛生肌，去面皯疵瘢。”人參葉清肺經熱。當痤瘡感染較重時，可相應加夏枯草、皂角刺、銀花、連翹等增強清熱解毒之效。瓜蔞仁、瓜蔞皮、煅瓦楞子、山慈菇化痰，丹參、川芎、赤白芍、當歸活血化瘀。

2.2痰熱偏盛此型臨床表現為肥胖、多毛、便秘，月經后期甚至閉經，不孕，B超表現為雙側卵巢多囊樣改變。嗜食肥甘厚味，飲食不節，脾運化失司，痰熱內停，三焦壅盛，腑氣不通，故便秘。痰邪隨氣流行，內至卵巢，故卵巢多囊樣改變，影響卵巢的內分泌動能。卵巢的多囊在中醫屬“痰核”范疇。痰邪阻滯氣機，氣滯血瘀，瘀血阻滯沖任，故表現為月經后期甚至閉經。瘀血反過來阻滯氣機運化，痰、熱、瘀三者相互詬病。此時需在1號方的基礎上稍作調整，自擬三黃湯2號。

組方藥味：黃連，黃芩，制大黃，荷葉，紅粬，丹參，香附，赤芍，當歸，山慈菇，瓜蔞皮，瓜蔞仁，生白芍，生甘草，煅瓦楞子。

方解：2號方在1號方的基礎上去白老人湯，加荷葉、紅粬等消食降脂，再加清熱通便之藥，如制大黃改用生大黃后下。汪明德在治療頑固性便秘中發現，大黃和瓜蔞仁在通便上具有協同作用，兩者合用效果遠勝于單獨用大黃或瓜蔞仁。田峰等[2]對多囊平煎劑各種藥味進行正交設計，比較各種藥味組合降低大鼠高睪酮血癥的能力，結論是最優藥味組合為白芍、甘草、赤芍、瓦楞子。國內外有報道[3-4]，白芍和甘草能降低血清T的作用，直接作用于卵巢，從而影響T和E合成過程中酶的活性，包括17-β甾酮氧化還原酶和芳香化酶，抑制T的分泌，促進E的合成，使卵巢的類固醇代謝正常。現代藥理研究表明，赤芍能作用于卵巢的包膜，進而影響卵巢的內分泌功能和排卵功能。赤芍和甘草的組合對降低雄激素的作用僅次于白芍和甘草。瓦楞子[5]能提高性激素結合球蛋白的活性，從而減低睪酮。甘草有糖皮質激素樣作用，抑制腎上腺性雄激素的產生。

2.3痰濕偏盛此型患者臨床表現為肥胖、便溏、乏力、月經后期甚至閉經。正如朱丹溪曰：“經不行者，非無血也，為痰所凝而不行也。”又如《婦科且要》云：“肥白婦人、經閉而不通者，必是痰濕與脂膜壅塞之故也。”素體脾虛或飲食不節，氣化不利，不能通調水道，水濕內停，致成痰濕或素體痰濕，痰濕下注，阻滯沖任，閉塞胞宮，胞脈不通，表現為月經后期甚至閉經。脾陽虛運化水谷失調，表現為便溏、乏力。針對此證，自擬三黃湯3號。

組方藥味：黃連，黃芩，澤瀉，荷葉，紅粬，半夏，丹參，香附，赤芍，當歸，山慈菇，蒼術，瓜蔞皮，生白芍，生甘草，煅瓦楞子。

方解：痰濕型用藥在1號方的基礎上去制大黃、瓜蔞仁、瓜蔞皮等瀉腑通便藥，加半夏、蒼術健脾燥濕化痰，澤瀉、荷葉、紅粬消食降脂、活血祛瘀。研究證明，蒼術對四氧嘧啶性糖尿病家兔有降血糖作用，蒼術有效成分和腺嘌呤核苷酸在同一線粒體上起競爭性抑制作用，從而抑制細胞內氧化磷酸化作用，干擾能量的轉移過程。據《本草綱目》載：“紅粬有消食祛腫、活血通絡、和胃健脾之功效。”紅粬中提取的“紅曲霉素”現用于治療慢性腸炎，故臨床用其治療便溏效果甚佳；同時具有祛腫降脂的功效，汪明德特推崇其用于虛胖患者。

縱觀上述三張自擬方，由三黃湯、白老人湯、多囊平煎劑組成，根據患者的具體情況，邪實偏盛的不同，對其進行加減。若患者有生育要求，可在此方的基礎上加入菟絲子、仙靈脾、巴戟天、桑寄生、肉蓯蓉、覆盆子等滋腎調經要藥來助孕。全方共奏滋腎清熱、活血化痰之功，為就診的患者解決了因月經不調引起的美容或生育問題。

3病案舉例

患者，女，29歲，2013年8月3日就診。患者以往月經周期尚準，13歲初潮，月經每月一行，經來7天凈，經量中等，偶有經行腹痛。2007年起患者月經稀發，月經周期35天～3個月，經來4～5天凈，末次月經為7月24日。近1年來體重驟增10kg,面部痤瘡，月經第11天B超檢查顯示雙側卵巢小卵泡偏多，月經第3天檢測性激素LH/FSH≥2，空腹胰島素14.7μIU/mL(偏高)，餐后2h葡萄糖、C肽、胰島素均偏高。舌淡紅，脈弦滑。治以滋腎清熱，活血化痰，方用三黃湯1號加減。月經來時改用雞血藤湯(雞血藤100g，透骨草100g，血竭3g)助子宮內膜剝脫。按此方案治療2個療程6個月后，患者面部基本已無新發痤瘡，近半年隨訪得知月經基本恢復正常。

參考文獻

[1]陸灝，葉偉成，丁學屏.三黃片對胰島素抵抗大鼠TNF-α、FFA的影響[J].浙江中西醫結合雜志，2003，13(12)：750-751.

[2]田峰，王新瑞. 多囊平煎劑劑量對大鼠高睪酮血癥影響的正交設計[J].中國藥物與臨床， 2003,3(3)：256-258.

[3]小林拓郎.芍藥甘草湯對高睪酮血癥血中雄激素的降低作用及誘發排卵效果和安全性[J].日本不妊學會雜志，1988，33(3)：134-143.

[4]Toyn T，Diamond M C,Calvrll M，et al. The treatment of polycystic ovarian syndrome with hyperandrogenism[J].Am J Chinese Med，1989，17(1-2):35-44.

[5]竇京濤,潘長玉.性激素結合球蛋白的結構和功能[J].國際內分泌代謝雜志，2000，20 (4):195-198.

Analysis of WANG Mingde's Academic Experience on the Treatment of Polycystic Ovarian Syndrome

CHEN Meng-yan1, WANG Ming-de2

1.TheThirdClinicalMedicineSchoolofZhejiangChineseMedicalUniversity,Hangzhou310053,China；

2.HangzhouHospitalofTraditionalChineseMedicine,Hangzhou310007,China.

Abstract:Wang Mingde has some insightful views on the treatment of polycystic ovarian syndrome with effective herbs. Phlegm, heat and blood-stasis play an important role in leading to occurrence of PCOS, which sometimes mixed with kidney-deficieny. Self-made Sanhuang Decotion is applied with the method of nourishing kidney，clearing away heat, eliminating phlegm and removing blood stasis.

Key words:Polycystic Ovarian Syndrome；Sanhuang Decotion；Academic Experience；WANG Ming-de

收稿日期：(2014-08-19)編輯：萬崇毅

中圖分類號：R271.9

文獻標識碼：A

通信作者：★陳夢燕1汪明德2*汪明德。Tel:1508868265，E-mail:babaopauline@sina.com。(1.浙江中醫藥大學第三臨床醫學院杭州 310053;2.杭州市中醫院杭州 310007)