循證醫學在實驗診斷教學中的應用*

劉曉嵐，洪 俊(.湖北省恩施土家族苗族自治州民族醫院麻醉科 445000；.武漢大學人民醫院臨床檢驗中心 400060)

?

·教學探索·

循證醫學在實驗診斷教學中的應用*

劉曉嵐1，洪 俊2(1.湖北省恩施土家族苗族自治州民族醫院麻醉科 445000；2.武漢大學人民醫院臨床檢驗中心 400060)

作為“21世紀醫學新思維”的標志性學科——循證醫學，當前倍受醫學界高度重視，其重要分支——循證實驗診斷學及其在醫學教育中的作用逐漸成為國際醫學界關注的焦點。該文探討了將循證醫學理念和模式引入醫學系本科實驗診斷教學中的意義和作用，提出了實驗診斷課程教學的內容和目標，并積極探索一種設計型、研究型、開放式的教學方式，以更好地促進實驗診斷學的發展和地位的提高。

實驗診斷學； 循證醫學； 教學

實驗診斷學是一門連接基礎醫學和臨床醫學的橋梁學科,是醫學生從事臨床工作的必經之路，在醫學臨床教學中起著承上啟下的重要作用，提高其教學質量直接關系到醫學生的培養水平和質量。傳統實驗診斷學教學方式主要采用的是以書本和教師為中心，自上而下的灌輸式教學，培養出來的學生易形成對書本和教師盲目崇拜的思想，嚴重缺乏獨立思考能力和創新精神。此外，傳統方式在課程安排、師資配置、教學目的、教學內容和教學方法等方面暴露出了一系列問題，如教學目標不明、教學模式陳舊及教法落后等，已嚴重制約其發展，因此，必須進行改革。20世紀90年代，循證醫學(EMB)在醫學臨床實踐中得到了普遍推廣和應用，醫學研究及實踐的方式和概念因EMB的產生而發生了很大轉變，被譽為“21世紀醫學新思維”的EMB對臨床實踐起著重要的指導作用，同時也為現代醫學教育提供了全新的教學模式。為了適應現代醫學的發展，將EMB引入實驗診斷學教學中勢在必行[1-2]。因此，作者嘗試將EMB理念和模式引入臨床教學中，現將具體情況報道如下。

1 當前教學現狀

長期以來，實驗診斷學教學一直沿習著傳統醫學教學的模式，側重對知識和經驗的模仿和機械重復，忽視因人而異的個性化培養。目前存在較為突出的兩大弊端，首先是教學內容與臨床實際脫節。當前在教學內容上，很多醫學院校的現狀是把教學內容按檢驗方法和技術進行分類，如免疫學、生化、微生物、體液和血液常規檢驗等，然而人體是有機的整體，任何一個系統疾病均可能引起多個檢驗結果的異常，而一個檢查結果的異常也可能是多個系統疾病所致，如果僅以方法學對檢驗項目進行分類，將會導致實驗和臨床完全脫離、重點不突出的局面，十分不利于學生學習記憶。其次，教學內容繁雜，教學方式陳舊。傳統教學內容和方式以各種檢測指標為主線，分別講述其實驗方法及原理、參考值范圍、臨床意義等，教學內容十分龐雜。當前可用于臨床診斷的實驗檢查項目已經達上千項，教科書內所列出可供臨床使用的常規檢驗項目也達上百項，然而國內醫學院校實驗診斷學的學時供給仍停留在過去的水平上，一位教師平均每節課要講授的檢驗項目多達20～30項；教學過程中一味強調參考值，要求學生死記硬背各種項目的參考值范圍，雖然形式上也采用了多媒體的一些手段，但內容本質上與傳統的照本宣科差異不大，方式十分機械，內容缺少引導和領悟，只會增加學生的記憶壓力，令大多數學生感到枯燥難學，十分不利于調動學生的學習主動性和激發學生的創新思維。此外，檢驗項目大規模地應用于臨床也對實驗診斷學的教育提出了新的問題，如：現代技術的不斷發展使得同一個檢驗指標往往可以有多種檢測方法，這些方法間有何差異，什么樣的方法適合什么樣病情的患者，在臨床工作中如何選擇這些方法，由于缺乏大規模隨機對照研究的驗證，這些問題得不到科學合理的解答，教師只能根據經驗和書本得出結論，但這種結論往往缺乏科學性，而真正符合病情且高效、有益的檢測方法卻因知之甚少而未被采用。現實情況是，一些實際上重復、低效的檢測方法，因其從理論和經驗上推論可能有效而被長期、廣泛地使用。

上述這些客觀矛盾的存在嚴重影響到教學效果和教學質量，使教學工作難以令人滿意。如果不順應時勢變化，恪守傳統的教學模式，教學與臨床脫節的現象將會越來越嚴重。因此，實驗診斷學課程內容的更新及模式的改革刻不容緩。

2 EMB與循證實驗診斷學

2.1 相關概念 20世紀80年代，國外醫學界興起了大樣本隨機對照臨床實驗研究的應用，其出現對醫學臨床研究和實踐產生了廣泛而深遠的影響。1992年加拿大學者正式提出EMB概念,將EMB定義為“醫師慎重、準確、明智地使用當前的最好證據，同時結合個人經驗和專業知識考慮患者的愿望和利益，并將上述因素完美整合以擬定出最好的診治方案”[3-4]。EMB創立后，相應的分支學科，如循證外科學、循證內科學等等相繼出現，循證實驗診斷學(EBLD)正屬于“EMB”分支體系的重要一環。EMB以隨機對照、薈萃分析和系統性評價提供的臨床證據為基礎的新醫學模式逐漸取代了以推論和經驗為基礎的經驗醫學模式。EMB的本質是全面地收集和評價證據，將經科學評價的結果應用于臨床實踐，使醫學決策更加符合科學規律；EMB的精髓是追求最好的證據、方法和結果。EMB的這一概念同樣適用于EBLD，即以“當前最好的證據為依據”，規范實驗診斷項目的選用和評價，向臨床提供最有效診斷項目的依據，為患者提供診斷效能和費效比最好的實驗診斷項目。

2.2 現狀 EMB自出現以來給傳統醫學帶來了巨大的改變：在治療方面，EMB已經獲得了一大批研究評價證據；但在診斷方面卻起步較晚，1994年Cochrane國際EMB中心設立“篩檢和診斷實驗方法學組”，到2005年Cochrane中心才正式啟動對EBLD文獻的研究，目前相關工作數據積累較少，僅限于單個實驗診斷，EBLD還遠未達到完善和成熟[5]。當前EBLD研究落后于循證治療學的這種現象，一般認為與以下因素有關：實驗的必要性是很難判定的，即如何提出恰當的問題；僅根據實驗結果作出臨床決策很難；難以在確定決策后是否采取相關的醫療實踐。臨床上無法認同或執行對臨床產生結局的“提出問題、檢驗結果、作出決策、采取措施”這一流程。盡管上述因素使EBLD發展緩慢，但是EBLD使醫生在臨床實踐過程中，徹底改變了僅根據個人經驗和直覺進行決策的經驗醫學模式，從根本上實現向社會-心理-生物醫學模式的轉換。當前許多國家都在實施以EMB為基礎的教育方式，近年來，國內醫學教育界也開始逐漸重視EMB在臨床教學中的運用[1-3]。

3 實驗診斷學教學中引入EMB的應用體會

目前，國內EBLD課程尚未正式開展，也無相關的教材，更無統一的教學目標及內容，但是EMB的本質理念是基于問題，通過查詢和評價獲得依據并結合患者需求和個人經驗找出最合適的方案。因此，在教學中，為了讓學生學會應用EMB解決實際問題，作者認為EBLD基本教學方法過程應包括以下幾步：(1)選定具有代表性的病例提出疑問，如患者更適合哪一種實驗室檢查項目以利于診斷和療效觀察；如何對檢驗結果進行科學分析；對于排查疑似病因時采用何種診斷技術最合適。(2)搜集證據，充分利用MEDILINE和EMBS在線醫學數據庫以及英國Cochrane圖書館等各種EMB期刊和臨床實踐指南等進行文獻檢索。(3)對收集到的資料，應用臨床流行病學及EMB評價標準進行Meta分析，并結合患者個體情況和患者的選擇，得出最合乎患者病情的檢查組合。(4)對后期效果進行追蹤評價，如確診率、費效比等。整個過程采用以教師為引導，輔以多種形式教學，培養學生自學能力，充分激發學生的積極性。作者從如何用EMB的方式選擇檢驗項目以及如何用EMB的方式解讀檢驗報告兩個方面對EBLD教學方式進行了探討。

3.1 檢驗項目的EMB方式選擇 以確診為慢性乙型肝炎待治療的患者為例：(1)首先，針對已確診慢性乙型肝炎患者(CHB)準備進行治療這個案例提出臨床疑問，如CHB患者在治療前最佳評價肝病嚴重性檢查方案是什么，對于疾病治療決定和后期監測的最佳檢查方案是什么。(2)第二步結合提出的問題，通過系統檢索，查詢出相關的證據。尋找證據的信息資源主要包括EMBS、MEDLINE和CNKI等數據庫，例如從CNKI中查到歐洲肝病協會、美國肝病協會等發表過CHB診療指南，指出對肝病嚴重性進行評估的生化指標包括天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GGT)、堿性磷酸酶(ALP)、凝血酶原時間(PT)、血清清蛋白、紅細胞計數，這些常規生化指標仍是目前評估肝病嚴重性的最佳實驗檢查組合。檢測HBV DNA水平是目前最有效的治療決定和后期監測的手段，并推薦采用實時定量-聚合酶鏈反應(RTQ-PCR)法進行隨訪，主要因為其較高的特異性、敏感性、精確性以及其較寬的動態范圍[6-7]。(3)第三步是從證據的臨床適用性及價值方面嚴格評價，找出最佳證據。對檢索到的文獻進行查證是否采用隨機對照臨床實驗得出，再根據國際EMB中心于2004年制定的國際統一證據推薦強度標準和質量分級對證據進行分級，結果顯示臨床指南的分級為“現有療效評價結果的可信度在未來幾乎不可能改變”，因此，美國肝病協會、歐洲肝病協會的CHB診療指南為高質量等級證據[8]。(4)第四步將經過嚴格評價的最佳證據應用于臨床診療中。結合患者情況，采用AST和ALT、γ-GGT、ALP、PT、血清清蛋白、紅細胞計數對肝病嚴重性進行評估，使用RTQ-PCR進行隨訪。(5)第五步是通過上述4個步驟，評價最佳證據指導解決具體問題的效果如何。患者經上述方案后出院，結果表明其費用和檢測效率比是同類患者中最低的。

3.2 檢驗報告的EMB方式解讀 以靜脈血栓癥的D-二聚體(D-D)檢測結果解讀為例：(1)提出問題，血管造影等影像學檢查和D-D快速測定可用于靜脈血栓癥診斷，那么，D-D測定結果為陰性，是否就能排除臨床上疑為肺靜脈栓塞的患者[9]。(2)收集文獻，要回答這個問題首先要收集關于D-D臨床應用的最新文獻。EBLD證據的來源主要有原始研究證據(如EMBS數據庫等)和二次研究證據(如Cochrane圖書館、EMB期刊和臨床指南)兩大類。在MEDILINE和EMBS中檢索了260份已發表的關于D-D臨床應用的文獻。(3)評價證據的有效性，要確定證據是否可靠。首先要檢查文獻中是否將金標準實驗作為參考方法，是否提供了診斷實驗的診斷效能指標，如靈敏度、特異度、陰性預測值、陽性預測值、陰性似然比和陽性似然比等，此外還要注意證據有無偏倚。在檢索的260份已發表的文獻中，符合要求的文獻有8份，共1 760例患者被納入研究，這8份研究結果顯示，D-D的診斷靈敏度和特異度相似，D-D實驗的總診斷靈敏度94%，特異度50%，D-D檢測PE的靈敏度較高但特異度較低。(4)得出結論D-D對于PE的診斷為非特異性，因此，D-D測定陰性結合臨床癥狀可以排除PE。

通過在實驗診斷學教學中引入EMB模式，使學生掌握一種運用EMB理念解決疾病診療問題的方法，能有效改進傳統教學模式中存在的各種弊端與缺陷，改變單純依靠經驗或“專家推薦”等非科學的方式隨意選擇檢測項目而不結合臨床實際情況的錯誤做法，有利于培養醫學生解決問題與主動學習的能力。在教學中貫徹EMB理念時，作者認為應注意以下四個方面：(1)在日常教學和見習中盡可能多地鼓勵學生以問題為中心的自我教育方式，自己嘗試用EMB方法解決臨床問題，得出結論，總結經驗，有意識地培養醫學生的EMB理念。(2)具體教學中采用以“疾病為中心”的教學模式，以培養臨床思維能力為核心，以應用為目的(會開、會看和會用檢驗報告)，引導學生通過對各種實驗結果的綜合分析進行臨床思維；并結合文獻查詢，找到和應用最合適證據。(3)教學方式采用實踐-理論-實踐-再理論的“三段式”教學，啟發學生從實驗和臨床兩個方面進行雙向思維，提高學生解決實際問題的能力。(4)開展不同的教學方式提高學生學習興趣，如安排學生見習，利用網絡資源開發網絡教學，組織興趣小組分組討論學習等。

4 展 望

EMB在實驗診斷學臨床教學中的應用促使學生把臨床實踐和理論知識有機結合起來，是實踐實驗診斷學素質教育的新探索，其讓學生在教師的指導下，從“旁觀者”變成“實踐者”，學會運用全面而科學的思維方式從事臨床實踐，培養了學生的創新意識和能力，為實驗診斷學的發展開創了新局面。

[1]李峻,董碧蓉.EMB對臨床實踐和醫學教育的影響[J].中國循證醫學雜志,2008,8(3):147.

[2]詹思延.從“授人以魚”到“授人以漁”:EMB革新傳統醫學實踐模式[J].中華高血壓雜志，2009,17(5):391.

[3]王家良.EMB[M].北京:人民衛生出版社,2005:1.

[4]Sacker DL,Sharon E.Evidence based medicine:how to practice and teach[M].NewYork:Churchill Livingstone,1999:1.

[5]衛茂明,史宗道,張鳴明,等.國際Cochrane協作網方法學組簡介[J].中國循證醫學雜志,2005,5(5):419.

[6]美國肝臟病協會.乙型肝炎治療進展——美國第57屆肝病年會繼續教育紀實[J].中華傳染病雜志,2007,25(7):443-446.

[7]歐州肝臟病協會.第41屆歐洲肝病年會臨床研究部分概述[J].中華肝臟病雜志,2006,14(5)：392-394.

[8]Atkins D,Eecles M,Flottorp S,et al.Systems for grading the quality of evidence and the strength of recommendations:critical appraisal of exist-ing approaches.The GRADE Working Group[J].BMC Health Serv Res,2004,4(1):38.

[9]Brown MD,Lau J,Nelson Rd,et al.Turbidimetric D-dimer test in the deagnosis of pulmonary embolisma:a metaanalysis[J].Clin Chem,2003,49(11):1846-1853.

武漢大學教學改革建設項目(11-1-013)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.08.058

C

1672-9455(2015)08-1164-03

2014-11-10

2014-12-10)