掌側入路鎖定鋼板治療老年骨質疏松性橈骨遠端骨折

蔡勇平,文坤樹,高新民

(重慶市梁平縣人民醫院骨二科 405200)

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·臨床研究·

掌側入路鎖定鋼板治療老年骨質疏松性橈骨遠端骨折

蔡勇平,文坤樹,高新民

(重慶市梁平縣人民醫院骨二科 405200)

目的 觀察掌側入路鎖定鋼板內固定方式治療老年人骨質疏松性橈骨遠端骨折的臨床療效。方法 回顧性分析采用掌側入路鎖定鋼板內固定方式治療的橈骨遠端老年骨折患者23例，比較手術前后掌傾角、尺偏角、橈骨短縮情況以及腕關節屈伸活動角度，評價臨床療效。結果 23例患者均獲隨訪，隨訪時間9～12個月，掌傾角、尺偏角及橈骨短縮的長度均得到明顯改善，腕關節功能按Sarmiento標準進行評定，優15例、良5例、可3例，優良率87%。結論 應用經掌側鎖定鋼板內固定方式治療老年骨質疏松性橈骨遠端骨折，可以取得滿意的臨床療效。

鎖定鋼板； 橈骨遠端骨折； 老年人

橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關節面2～3 cm內的松質骨骨折，為臨床常見骨折類型，其發病率約占各種骨折的1/6，是急診最常見的骨折之一[1]。隨著社會人口老齡化的加劇，骨質疏松患者不斷增多，老年橈骨遠端骨折的發生也呈逐年增加趨勢[2]。老年人因骨質疏松，遭遇外力，易發生骨折，傷后往往導致腕關節面破裂、塌陷，處理不好，將導致腕關節功能障礙，嚴重影響老年患者的生活質量。為了盡可能地恢復腕關節功能，對于不穩定的老年人骨質疏松性橈骨遠端骨折，主張早期手術治療。本院采用掌側入路鎖定鋼板內固定方式治療老年人骨質疏松性橈骨遠端骨折，取得了滿意的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院自2009年6月至2011年6月收治的橈骨遠端老年骨折患者23例，采取經掌側入路橈骨遠端鎖定鋼板內固定手術治療。致傷因素：滑跌致傷18例，車禍傷3例，腕部砸傷2例。其中男10例，女13例；年齡56～78歲，平均61歲；左側10例，右側13例；依據AO骨折分型，B型骨折12例，C型骨折11例；就診時間為傷后1 h至9 d，所有患者均為閉合性損傷。所有患者中合并同側肱骨骨折1例；無合并血管、神經損傷病例；合并糖尿病3例，合并原發性高血壓9例，合并冠心病6例。

1.2 手術指征 橈骨遠端不穩定骨折；掌傾角丟失超過15°或負角(背傾角) ；尺偏角丟失超過15°或負角；骨折橫向移位大于1 cm，短縮大于5 mm；骨折波及關節面；合并骨質疏松。

1.3 手術方法 手術采用臂叢麻醉或全身麻醉，患肢外展置于手術附臺上，取腕掌側縱行皮膚切口，于橈側腕屈肌和掌長肌之間進入，于旋前方肌橈側止點內側約2 mm處切開旋前方肌，剝離顯露橈骨遠端骨折。術中注意保護正中神經。直視下復位骨折，盡量恢復掌側骨皮質完整性、橈骨莖突長度及關節面的平整性。必要時可臨時以克氏針固定骨折。復位骨折后，置入適當長度的鎖定鋼板，C臂機透視鋼板位置滿意后，定位器引導下用2～3枚鎖定螺釘固定骨折遠端，近段可選用普通螺釘或者鎖定螺釘固定。術中如發現有明顯的骨質缺損，以人工骨填塞。

1.4 術后處理 術后常規使用抗生素3 d，消腫、抗骨質疏松及促進骨折愈合等治療，手術傷口2周拆線。術后采用石膏托外固定，6周后拆除石膏托，開始行腕關節功能鍛煉。石膏固定期間積極行患肢握拳及肩肘關節屈伸等功能鍛煉。

1.5 評估方法 術前、術后6周、3個月、6個月、12個月拍片復查，計量患者掌傾角、尺偏角及橈骨短縮的長度。腕關節功能按Sarmiento標準進行評定[3]。

2 結 果

所有23例患者均得到隨訪，隨訪時間9～12個月，平均10個月。所有患者術后6周取下石膏行腕關節功能鍛煉，未見骨折不愈合、延遲愈合及畸形愈合病例。未出現手術傷口感染、螺釘脫落、肌腱磨損、正中神經損傷等并發癥。術后隨訪X線片測得橈骨遠端掌傾角4°～15°，平均11°，尺偏角15°～26°，平均22°，橈骨無短縮。按Sarmiento標準評定腕關節功能活動情況，其中優15例、良5例、可3例，優良率87%。

3 討 論

橈骨遠端骨折在上肢骨折中最為常見[2]，老年人因骨質疏松，遭受外力后，骨折更易發生，傷后往往骨質粉碎，造成關節面的碎裂和塌陷，導致局部穩定性的缺失。處理不當，將產生創傷性關節炎、頑固性關節疼痛、腕關節屈伸、旋轉功能受限及握力減退等情況。手法復位很難恢復橈骨遠端的解剖形態，并且復位后骨折再移位的情況時有發生。

鎖定鋼板內固定能夠避免骨質疏松所引發的脫釘與術后骨折的再移位，鎖定的螺釘與螺釘帽同鋼板的螺紋緊密配合，為兩者的成角穩定提供保障，同時也鞏固了骨折解剖復位與斷端的穩定性[4]，對骨質的把持力更佳，因此預期骨折復位丟失的概率更低[5]。

以往對于橈骨遠端骨折，向背側移位的手術常選擇背側入路，向掌側移位的則多選擇掌側入路。但背側入路切開復位內固定時，對伸肌腱及軟組織的干擾比較大，而且拇長伸肌腱可因受到背側鋼板、螺釘的激惹而磨損。掌側入路手術損傷相對較小，術中不影響橈骨遠端的骨性及腱鞘結構，同時橈骨遠端的掌側較為平坦，有足夠的空間容納內固定物，旋前方肌又可有效阻止屈肌腱及正中神經受內固定的激惹、磨損。有文獻報道，對于向背側移位的骨質疏松性橈骨遠端骨折，采用掌側入路鋼板內固定治療，腕關節功能優良率達86.9%[6]。Khamaisy等[7]報道對于背側粉碎的橈骨遠端骨折，掌側入路鎖定鋼板內固定同樣可以達到有效固定。本組23例病例，未出現肌腱磨損、正中神經損傷等并發癥。

老年人橈骨遠端骨折復位后，關節面下往往有骨缺損，術后容易造成內固定物松動或螺釘切出關節面,因此對于骨缺損病例術中需要植骨，建議行人工骨植入。因為術中取髂骨植骨，使得手術時間延遲，并且增加了術后疼痛。但亦不少學者認為，除非出現巨大的骨缺損腔，或者是內固定無法支撐塌陷的關節面，一般不需要植骨。因為一定范圍的骨缺損可以由血腫機化而填充[8-9]。本組患者中有9例患者術中行植骨，隨訪時未出現關節面再次塌陷。

綜合以上分析，經掌側入路橈骨遠端鎖定鋼板內固定可很好地恢復橈骨遠端解剖形態和腕關節功能，臨床療效滿意，是治療老年骨質疏松性橈骨遠端骨折的理想選擇。

[1]趙亮，王寶軍，李亞東，等.尺骨莖突骨折及分型對橈骨遠端骨折術后臨床療效的隨訪研究[J].北京大學學報:醫學，2011，21(5):675-680．

[2]Komura S，Yokoi T，Nonomura H，et al．Incidence and characteristics of carpal fractures occurring concurrently with distal radius fractures [J].Hand Surg Am，2012，37(3)：469-476．

[3]蔣協遠，王大偉.骨科臨床療效評價標準[M].北京：人民衛生出版社，2005：37．

[4]程千，狄東華，趙建忠．兩種固定方式治療橈骨遠端粉碎性骨折的臨床療效評價[J].重慶醫學，2011，40(21)：2147-2148．

[5]Yoon A，Grewal R.Management of distal radius fractures from the North American perspective[J].Hand Clin，2012,28(2)：135-144.

[6]齊新文，王兆杰，安榮澤，等.掌側入路鋼板內固定治療背側移位骨質疏松性橈骨遠端骨折[J].重慶醫學，2010，39(22)：3085-3089．

[7]Khamaisy S，Weil YA，Safran O，et al.Outcome of dorsally comminuted versus intact distal radius fracture fixed with volar locking plates[J]．Injury，2011，42(4)：393-396．

[8]張懿，謝慶祥，盧麗芳．鎖定解剖鋼板聯合外固定支架治療橈骨遠端粉碎性骨折[J]．中國當代醫藥，2010，17 (10)：22-24．

[9]Figl M，Weninger P，Liska M，et al．Volar fixed-angle plate osteosynthesis of unstable distal radius fractures:12 months results[J]．Arch Orthop Trauma Surg，2009，129 (5)：661-669．

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.02.038

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2014-05-28

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