血液腫瘤患者外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)應(yīng)用中的護(hù)理觀察

陳 影

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院腫瘤血液科，海口 570311)

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血液腫瘤患者外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)應(yīng)用中的護(hù)理觀察

陳 影

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院腫瘤血液科，海口 570311)

目的 探討血液腫瘤患者外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)術(shù)的應(yīng)用及護(hù)理。方法 通過(guò)肘正中靜脈或貴要靜脈對(duì)173例血液腫瘤患者應(yīng)用改良Seldinger穿刺術(shù)行PICC術(shù)進(jìn)行大劑量化療，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行綜合護(hù)理觀察。結(jié)果 173例患者置管成功率100%,置管時(shí)間7～271 d，平均置管時(shí)間112 d。化療期間，發(fā)生靜脈炎5例，肢體腫脹3例，穿刺點(diǎn)紅腫4例，導(dǎo)管不完全脫落1例，導(dǎo)管堵塞1例。通過(guò)綜合護(hù)理，全部病例無(wú)置管所致的感染、氣胸、血胸和局部血栓等并發(fā)癥，保證了化療順利進(jìn)行。結(jié)論 PICC操作簡(jiǎn)單、安全性高，能夠有效地減輕化療相關(guān)不良反應(yīng)，減輕反復(fù)穿刺的痛苦，為血液腫瘤患者提供了一條無(wú)痛性治療途徑，為保證化療計(jì)劃的完成起到了積極作用，值得在臨床腫瘤患者治療上廣泛推廣。

血液腫瘤； 外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)； 護(hù)理； 并發(fā)癥

治療血液腫瘤的重要措施之一就是靜脈化療[1]。惡性血液腫瘤患者多數(shù)需要多個(gè)療程的全身化療，靜脈輸液是惡性腫瘤患者化療的主要給藥途徑,但藥物容易破壞血管，造成外滲引起局部壞死[2]。傳統(tǒng)的外周靜脈輸液由于反復(fù)穿刺、藥物滲出損傷穿刺周?chē)M織、藥物刺激等缺點(diǎn)，不僅給患者帶來(lái)痛苦，同時(shí)增加了護(hù)理難度和工作量。外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)術(shù)通過(guò)外周靜脈置管將導(dǎo)管定位于鎖骨下靜脈或上腔靜脈，可避免反復(fù)穿刺的痛苦；同時(shí)由于上述靜脈管腔大、血流豐富等特點(diǎn)，可以將注入血管的藥物迅速稀釋?zhuān)瑴p輕化療藥物對(duì)血管壁的刺激作用，降低了藥物引起的外周淺靜脈炎及外滲性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)能夠減少護(hù)士的工作量，提高患者對(duì)護(hù)理的滿(mǎn)意度[3]。作者所在科室將PICC技術(shù)應(yīng)用于173例血液腫瘤患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇作者所在科室2010年1月至2013年1月住院需長(zhǎng)期化療的血液腫瘤患者173例，其中男102例，女71例；年齡15～80歲，平均38.5歲。其中原發(fā)性血小板增多癥51例，慢性粒細(xì)胞白血病40例，慢性中性粒細(xì)胞白血病31例，慢性粒單核細(xì)胞白血病22例，青少年粒單核細(xì)胞白血病20例，急性紅白血病9例。

1.2 方法

1.2.1 置管血管的選擇 外周置管血管的選擇是PICC成功的關(guān)鍵。粗而直，彈性好，暴露明顯的優(yōu)質(zhì)血管優(yōu)先被選擇為置管通路。

1.2.2 置管方法 統(tǒng)一選用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)PICC置管穿刺包，根據(jù)血管選擇的標(biāo)準(zhǔn)，首選貴要靜脈，肘正中靜脈和頭靜脈次之。測(cè)量預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向到右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)再加3 cm作為置管長(zhǎng)度[4]。患者平臥位，置管手臂外展90°，便攜式超聲探查血管位置及走向。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士進(jìn)行操作，打開(kāi)PICC無(wú)菌包，形成無(wú)菌區(qū)域，戴手套，準(zhǔn)備肝素帽，抽吸生理鹽水，穿刺點(diǎn)消毒后鋪孔巾，左手繃緊皮膚，右手持針穿刺，以貴要靜脈為例，應(yīng)用改良Seldinger法穿刺術(shù)經(jīng)由貴要靜脈插至上腔靜脈，一般為40～50 cm，安裝減壓套筒及連接器，再用生理鹽水脈沖式推注以確定導(dǎo)管通暢，然后連接肝素帽，穿刺點(diǎn)無(wú)菌紗布覆蓋，透明敷貼將導(dǎo)管體外端固定。X 線(xiàn)片確認(rèn)導(dǎo)管近心端位置，確認(rèn)無(wú)誤后連接輸液裝置進(jìn)行輸液。

1.3 護(hù)理

1.3.1 置管后記錄 置管后由專(zhuān)人詳細(xì)記錄操作者姓名、PICC穿刺日期、PICC導(dǎo)管型號(hào)、類(lèi)型、置入長(zhǎng)度及每次護(hù)理的相關(guān)記錄等信息。

1.3.2 置管后護(hù)理 置管后1 d內(nèi)要換藥一次，以后每周更換1～2 次透明敷貼及肝素帽。更換敷貼時(shí)應(yīng)由下向上，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染。每次更換貼膜時(shí)將導(dǎo)管呈“s”型放在貼膜內(nèi)固定，并認(rèn)真做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)采取糾正措施。觀察穿刺部位是否有炎性反應(yīng)或者導(dǎo)管脫出等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，必要時(shí)小沙袋加壓穿刺上方，防止出血。每次靜脈輸液結(jié)束后用肝素鹽水脈沖式封管。封管方式為正壓脈沖式封管，封管時(shí)不要抽回血。用10～20 mL注射器抽取稀釋后的肝素鈉溶液10 mL，以脈沖方式3～5 mL沖管并正壓封管。

1.3.3 心理護(hù)理及出院指導(dǎo) 不了解PICC作用及意義的患者及其家屬，易產(chǎn)生恐懼心理，不愿意接受，因此在操作前護(hù)士應(yīng)向患者及家屬說(shuō)明置管的重要性，操作過(guò)程中可能發(fā)生的情況和需要患者配合的要點(diǎn)及費(fèi)用情況，取得患者及家屬的理解與支持，并簽署穿刺同意書(shū)，同時(shí)護(hù)士應(yīng)了解患者的凝血功能及血小板數(shù)量，并進(jìn)行相應(yīng)的心理護(hù)理[5]。患者化療結(jié)束帶管出院指導(dǎo)：每周到醫(yī)院進(jìn)行PICC導(dǎo)管維護(hù)，觀察穿刺處是否有炎性反應(yīng)，指導(dǎo)患者避免各種可致感染的因素；活動(dòng)時(shí)避免過(guò)度外展、旋轉(zhuǎn)等可致導(dǎo)管受壓、脫落的動(dòng)作，每次維護(hù)時(shí)測(cè)量穿刺點(diǎn)上方10 cm處臂圍并記錄，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈血栓的形成并處理[6]。

2 結(jié) 果

2.1 置管成功率 173例患者置管一次穿刺成功率95.4%(165/173),置管成功率100．0%。二次穿刺的8例患者，其中6例為血管顯露較差，2例經(jīng)超聲檢查提示為血管走向異常，上述患者都經(jīng)局部切開(kāi)后直接暴露置管成功。置管后，經(jīng)X線(xiàn)片確定導(dǎo)管全部插入鎖骨下靜脈或上腔靜脈，回血良好，管道通暢。穿刺血管中貴要靜脈143例(82.66%)，肘正中靜脈24例(13.87%)，頭靜脈6例(3.47%)。

2.2 留置導(dǎo)管的時(shí)間 最短7 d，最長(zhǎng)271 d，平均置管時(shí)間112 d。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 化療期間，發(fā)生機(jī)械系靜脈炎5例(2.89%)，肢體腫脹3例(1.73%)，穿刺點(diǎn)紅腫4例(2.31%)，導(dǎo)管不完全脫落1例(0.58%)，導(dǎo)管堵塞1例；通過(guò)綜合護(hù)理，全部病例無(wú)置管所致的感染、氣胸、血胸和局部血栓等并發(fā)癥，保證了化療順利進(jìn)行。

3 討 論

3.1 PICC對(duì)于血液腫瘤患者化療的意義 PICC從外周靜脈將導(dǎo)管末端放置于上腔靜脈或右心房，可以長(zhǎng)期停留為化療患者提供靜脈輸液治療，不僅能夠減少反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，而且減少了化療藥物對(duì)靜脈的刺激，保護(hù)外周血管，為腫瘤化療提供方便[7]。

3.2 PICC并發(fā)癥的預(yù)防

3.2.1 靜脈炎 靜脈炎主要有機(jī)械性靜脈炎、藥物刺激所致靜脈炎、過(guò)敏性靜脈炎、血栓性靜脈炎、感染所致靜脈炎和化療后置管所致靜脈炎，以早期發(fā)生的機(jī)械性靜脈炎為主；主要與導(dǎo)管材料過(guò)硬、管徑過(guò)粗、穿刺側(cè)肢體過(guò)度活動(dòng)有關(guān)。葉玲榮等[8]經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)頭靜脈置管后發(fā)生靜脈炎的概率要明顯高于貴要靜脈和肘正中靜脈。嚴(yán)格掌握PICC置管的適應(yīng)證和禁忌證，嚴(yán)格無(wú)菌操作。根據(jù)患者的血管情況選擇型號(hào)適宜的柔軟硅膠導(dǎo)管。置管過(guò)程中動(dòng)作輕柔避免反復(fù)穿刺。置管后48～72 h內(nèi)在穿刺點(diǎn)上方沿血管處貼水膠體敷料防靜脈炎，常規(guī)予50%硫酸鎂熱濕敷，每天3次，每次20 min。加強(qiáng)患者的健康教育，指導(dǎo)患者適當(dāng)限制置管側(cè)肢體活動(dòng)。

3.2.2 穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管感染 血液腫瘤患者白細(xì)胞數(shù)量減少、免疫力下降、營(yíng)養(yǎng)缺乏；穿刺及護(hù)理時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)格；患者未遵醫(yī)囑按時(shí)來(lái)院行導(dǎo)管護(hù)理；敷貼污染、潮濕、松動(dòng)后更換不及時(shí)等是造成置管后感染的主要原因。由于血液腫瘤患者的特殊性，預(yù)防感染是PICC護(hù)理中最重要的工作。預(yù)防措施[9]：無(wú)菌原則是貫穿整個(gè)穿刺和護(hù)理過(guò)程的，嚴(yán)格規(guī)范換藥。首次更換透明貼膜在導(dǎo)管置入24 h內(nèi)，之后每周更換兩次；當(dāng)敷料有污染、潮濕、松動(dòng)時(shí)隨時(shí)更換。肝素帽定時(shí)更換，每周更換一次，更換后用無(wú)菌紗布包裹。防止導(dǎo)管脫落，在不影響導(dǎo)管使用的原則上予局部加強(qiáng)固定，若脫出部分較多，則應(yīng)拔管，必要時(shí)重新置管。置管期間嚴(yán)密觀察穿刺部位及患者全身的反應(yīng)，主要觀察體溫變化及導(dǎo)管周?chē)つw有無(wú)發(fā)紅、腫脹、分泌物等；如發(fā)現(xiàn)患者不明原因發(fā)熱或懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染的可能，應(yīng)拔除導(dǎo)管，常規(guī)取血行細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)；如導(dǎo)管周?chē)つw出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹、分泌物等，增加換藥次數(shù)，給予嚴(yán)格無(wú)菌條件下?lián)Q藥，每天一次。

3.2.3 穿刺點(diǎn)出血、滲血 穿刺時(shí)直刺血管，導(dǎo)管在穿刺點(diǎn)進(jìn)出頻繁，穿刺后壓迫方法不當(dāng)、壓迫時(shí)間短及患者自身凝血功能異常；患者穿刺肢體活動(dòng)過(guò)度、動(dòng)作過(guò)大等是造成穿刺點(diǎn)出血、滲血的主要原因。預(yù)防上要做到：穿刺前充分評(píng)估患者血管情況，穿刺時(shí)選擇合適的穿刺點(diǎn)，以15°～30°緩慢進(jìn)針，避免直刺血管；熟練掌握操作技能，避免反復(fù)穿刺。穿刺見(jiàn)回血后保持針的位置，避免移動(dòng)。當(dāng)導(dǎo)管送入15～20 cm后退出導(dǎo)入鞘減少出血。穿刺后將腎上腺素1 mg均勻?yàn)⒃跓o(wú)菌小紗布上壓迫穿刺點(diǎn)，外用透明敷貼固定，可明顯縮短滲血時(shí)間，止血效果明顯。加強(qiáng)健康宣教，告知患者24 h內(nèi)盡量限制患肢活動(dòng)。嚴(yán)密觀察患肢血運(yùn)及出血情況，出血過(guò)多時(shí)及時(shí)更換敷貼。對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，使其放松心情。

3.2.4 導(dǎo)管脫落 導(dǎo)管脫落主要與導(dǎo)管固定不當(dāng)、活動(dòng)過(guò)度、牽拉、導(dǎo)管末端未加保護(hù)、敷貼松動(dòng)未及時(shí)更換等因素有關(guān)。預(yù)防導(dǎo)管脫落：加強(qiáng)固定導(dǎo)管，定期檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處置；定期更換敷貼時(shí)將體外導(dǎo)管“s”型或弧形固定；同時(shí)指導(dǎo)患者正確的穿、脫衣技巧，加強(qiáng)健康宣教。

3.2.5 導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管扭曲、受壓或封管方法不當(dāng)?shù)仍蚴侵率箤?dǎo)管堵塞的主要原因。預(yù)防措施：每次輸液完畢及化療間期，用濃度為10～100 U/mL的肝素稀釋液10 mL以上行正壓脈沖沖管，禁止暴力沖管，防止栓塞形成，避免PICC導(dǎo)管采血；按照藥品的性質(zhì)依次輸液，告知患者及其家屬及時(shí)維護(hù)導(dǎo)管。

PICC具有操作簡(jiǎn)單、安全、創(chuàng)傷小、留置時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)。在減輕腫瘤化療患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦的同時(shí)，極大地減少了化療藥物的滲漏危險(xiǎn)和對(duì)患者血管的損傷，為腫瘤患者提供了一條安全、無(wú)痛、持久性的靜脈通路，尤其適用于需長(zhǎng)期治療且血管條件差的腫瘤患者[10]。由于導(dǎo)管長(zhǎng)時(shí)間放置帶來(lái)一系列的置管并發(fā)癥，因此護(hù)士應(yīng)規(guī)范操作，及時(shí)觀察和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，采取有效措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)置管時(shí)間，才能使患者順利完成整個(gè)化療過(guò)程，從而提高護(hù)理質(zhì)量，提高患者生存質(zhì)量。隨著輸液相關(guān)技術(shù)的不斷改進(jìn)，在未來(lái)PICC的應(yīng)用領(lǐng)域中，各種新的操作及維護(hù)方法一定能夠極大地減輕并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者的痛苦，為腫瘤患者提供更多的安全、有效、簡(jiǎn)單易行的治療途徑。

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