以器官系統為中心的《診斷學》帶教模式思考與實踐*

張春容，夏慶紅

(重慶醫科大學附屬永川醫院急診科 402160)

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以器官系統為中心的《診斷學》帶教模式思考與實踐*

張春容，夏慶紅△

(重慶醫科大學附屬永川醫院急診科 402160)

以器官系統為中心進行問診、體格檢查、選擇輔助檢查項目、病例分析，有助于培養學生的臨床實用能力、自學能力和創新能力。

以器官系統為中心； 帶教； 思維； 能力

《診斷學》是從基礎醫學向臨床醫學過渡的橋梁學科，是研究診斷疾病的基本理論、基本技能、診斷方法及臨床思維方法的學科。器官系統是貫穿于《診斷學》的脊梁，是基礎醫學與臨床醫學的紐帶，基于以器官系統為中心的《診斷學》帶教模式是圍繞器官系統解決問診、體格檢查、選擇輔助檢查項目及病例分析。因此，帶教內容設計為4個模塊：問診模塊、體格檢查模塊、選擇輔助檢查模塊、病例分析模塊。基于以器官系統為中心，既是完成《診斷學》教學內容的方式方法，又是培養學生的臨床行為思維及學習的方式方法。

1 基于以器官系統為中心的《診斷學》帶教的必要性和意義

1.1 彌補傳統學科體系教育的不足 目前我國絕大多數高等醫學院校現行的課程體系是以學科為中心的課程體系，教學內容安排“三段式”，即由醫學基礎課、臨床專業課、臨床實習3個階段進行教學。其特點是教學分期明顯，基礎與臨床分離，正常與異常分離，機能與形態分離，正常解剖與異常解剖分離，生理與病理分離，宏觀與微觀分離，這樣很大程度造成醫學生思維單一，難以形成醫學知識的整體性和疾病的整體觀，也偏離了臨床醫學工作實際需要，難以形成臨床服務所需的提出問題、分析問題、解決問題的能力。早在20世紀50年代，歐美國家為了適應醫學科學的發展，開始對傳統以學科為中心的課程體系進行改革研究[1-2]。目前國內外醫學教育體系改革的熱點是以器官系統為中心的課程體系教學模式，但國內該模式尚處于探索與實踐階段[3-4]。因此，以器官系統為中心的《診斷學》帶教模式是基于以器官系統為中心，將陽性癥狀、陽性體征、輔助檢查陽性發現與器官系統的組織細胞(微觀)、解剖(形態、宏觀)、生理病理(機能)結合，構建醫學生醫學知識的整體性和疾病的整體觀，彌補傳統學科體系教育的不足，從而發揮《診斷學》的橋梁學科作用。

1.2 有助于學生形成基于以器官系統為中心的臨床診斷疾病的思維方法 疾病的發生過程是：各種內外或先天性致病因素→組織細胞病變→器官系統解剖結構(形態)改變→器官系統病理生理(機能)→陽性癥狀、陽性體征、輔助檢查陽性發現→形成疾病→患者就診。臨床診斷疾病的過程往往是相反的過程，即從患者就診的陽性癥狀、陽性體征或健康體格檢查陽性發現開始。臨床醫療工作中，患者往往主述的陽性癥狀或陽性體征并不是患者的全部陽性癥狀或陽性體征，只是患者最痛苦或最明顯的感覺或發現，醫生必須通過問診、體格檢查、選擇輔助檢查、病例分析才能診斷疾病。以器官系統為中心的《診斷學》帶教是圍繞器官系統進行問診、體格檢查、選擇輔助檢查、病例分析[5]。因此，有助于學生形成基于以器官系統為中心的臨床診斷疾病的思維方法，從而培養醫學生的臨床實用能力。

1.3 有助于學生形成基于以器官系統為中心的醫學知識的學習方法 早在1952年，美國西儲大學醫學院提出“以器官系統為中心的學習模式”，按器官系統的形態與功能重新組合課程，以加強學科間的交叉融合，使基礎與臨床緊密結合，有助于在臨床醫療科學研究和學術思想方面開闊視野[6]。以器官系統為中心的《診斷學》帶教是基于以器官系統為中心，培養醫學生圍繞器官系統學習知識，包括正常器官系統知識模塊(組織結構、解剖、生理、體征)、異常器官系統知識模塊(組織結構、病理解剖、病理生理、陽性癥狀、陽性體征、輔助檢查陽性發現)、器官系統致病因子知識模塊(微生物性、寄生蟲性、變態反應性、結締組織性、血管性、血液性、腫瘤性、神經遞質性、內分泌性、遺傳性、異物梗阻性、理化因素性、外傷性、不明原因性等)。已知的疾病用這種方法學習，未知的疾病用這種方法探索，有助于學生形成基于以器官系統為中心的醫學知識的學習方法，從而培養醫學生的自學能力和創新能力。

1.4 有助于學生形成基于以器官系統為中心的臨床問題邏輯思維 實際臨床工作中，患者給醫生提出第一個問題，即陽性癥狀、陽性體征或健康體格檢查陽性發現，因此需要培養學生從患者問題開始的系列問題邏輯思維，包括：(1)主訴是什么？(2)哪些器官系統病變可能產生主訴？(3)不同病變器官系統產生主訴的特性、特點、誘因是什么？(4)不同病變器官系統伴隨的有診斷價值的陽性癥狀和有鑒別診斷價值的陰性癥狀是什么？(5)病變器官系統產生陽性癥狀的病理解剖、病理生理是什么？(6)哪些器官系統有陽性體征？(7)病變器官系統產生陽性體征的病理解剖、病理生理是什么？(8)哪些器官系統發生的病理解剖、病理生理改變是原發性病變？哪些是繼發性病變？(9)哪些致病因素可能導致器官系統發生病理解剖、病理生理改變？(10)哪些輔助檢查有助于發現器官系統病變和(或)病變的病因？(11)病變器官系統的什么疾病或該疾病的并發癥能解釋患者的陽性癥狀、陽性體征及輔助檢查陽性發現？(12)當已知的一種疾病及該疾病的并發癥不能解釋患者的全部陽性癥狀、陽性體征及輔助檢查陽性發現時，再考慮是否存在并發癥？是否存在新的疾病？很顯然，分析、解決上述問題的實質是診斷疾病的過程。提出問題、分析問題、解決問題是學生自學能力的基礎，也是學生創新能力的基礎，更為臨床課程、臨床實習中進行以問題為基礎(PBL)教學法奠定基礎[7]。因此，以器官系統為中心的臨床問題邏輯思維既是學生必需的臨床思維，也是培養學生自學能力、創新能力的思維。

1.5 有助于學生形成基于以器官系統為中心的臨床行為習慣 醫護人員臨床行為有許多方面，臨床上的許多行為必須習慣化、制度化，如對患者的安全管理目標、核心制度等。然而，在《診斷學》教學中本科室強調學生的問診、體格檢查和病歷書寫的行為習慣。病歷書寫是記錄包括問診、體格檢查等的過程，問診和體格檢查的全面性、完整性與病歷書寫質量、速度密切相關，基于以器官系統為中心的問診、體格檢查與病歷書寫一致性，能減少漏問癥狀、漏查體格檢查項目、漏記錄有診斷價值的陽性癥狀體征及有鑒別診斷價值的陰性癥狀體征。因此，基于以器官系統為中心的問診和體格檢查習慣決定病歷書寫習慣，從而有助于學生形成基于以器官系統為中心的臨床行為習慣。

2 基于以器官系統為中心的《診斷學》帶教實踐

2.1 教學對象 《診斷學》實驗課中，本文將本校2010級臨床醫學全科醫學方向的本科生345名學生分為教改組和傳統教學組，教改組172名，傳統教學組173名。

2.2 教學內容 教改組和傳統教學組均需完成問診、體格檢查、病例分析的帶教，教改組增加器官系統輔助檢查項目(選擇輔助檢查項目模塊)的教學。

2.3 教學方法與媒體 教改組和傳統教學組均采用提問互動式、視頻觀摩式、示教體驗式、抽查個體和集體點評式教學方法，利用標準化患者、電子標準化患者、多媒體電腦完成教學，其中教改組強調基于以器官系統為中心線索實施教學方法。

2.4 教學考核及結果 《診斷學》教學結束后，教改組和傳統教學組進行第2次考核，第1次考核是全體學生參加，第2次考核是隨機抽取部分學生考核。第1次考核內容是《診斷學》理論與學生互為標準化患者的體格檢查技能考試，結果顯示，教改組45%學生成績在80分以上，傳統教學組22%學生成績在80分以上，經χ2檢驗，兩組差異有統計學意義(P<0.05)，說明教改組明顯優于傳統教學組。第2次考核是在學生進入臨床課學習的初期，從教改組和傳統教學組隨機各抽取20名學生(總計40名)考核，每名學生隨機抽選重慶醫科大學附屬永川醫院單病種臨床住院患者40例中的1例患者進行問診、體格檢查、病例分析并書寫病歷，結果顯示，(1)教改組學生問診的完整性、順序性、流暢性明顯優于傳統教學組，誘導性提問更有器官系統意向性。(2)教改組學生體格檢查器官系統完整性、全面性更好，漏查內容更少些。(3)教改組學生書寫的病歷顯示，意向器官系統有診斷價值的陽性癥狀體征和有鑒別診斷價值的陰性癥狀體更全面些。

3 討 論

3.1 培養學生基于以器官系統為中心的思維就是教會學生抓住臨床診斷疾病的主要線索 臨床思維的核心就是如何認識具體的患者患有的疾病，即通過問診、體格檢查、選擇輔助檢查項目尋查具體患者的全部陽性癥狀、陽性體征、輔助檢查陽性結果并分析，從器官系統的病理解剖、病理生理出發，哪個器官系統的哪種疾病能解釋患者的陽性發現[8]。比如在問診胸痛患者時，(1)引導學生推想可能產生胸痛的器官系統，包括胸部皮膚軟組織、肋骨、胸膜、心血管系統、呼吸系統、縱隔、神經系統(肋間神經、神經牽扯性疼痛)。(2)引導學生問診胸痛的發生、發展、部位、性質、誘因、加重或緩解因素，問診過程中，意向不同器官系統胸痛的技能技巧藏于器官系統中，如胸痛呈壓榨樣疼痛，與呼吸運動無關等，疾病可能意向心血管系統。(3)引導學生圍繞可能產生胸痛的器官系統問診有診斷價值的陽性癥狀和有鑒別診斷價值的陰性癥狀作為伴隨癥狀及器官系統相關的病史，如伴咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、潮熱、盜汗等，疾病可能意向呼吸系統。(4)引導學生問診未問診的器官系統作為系統回顧問診。(5)引導學生問診患者的一般項目、個人史、既往史、月經婚育史、家族史。在胸痛患者體格檢查時，訓練學生圍繞器官系統全面體格檢查，患者可能出現胸部體格檢查的陽性體征，如患者出現氣管移位，一側呼吸音減低，可能疾病意向肺部。在為胸痛患者選擇輔助檢查時，引導學生選擇心血管、呼吸系統的相關檢查，如心電圖、X-胸透、胸部CT、心臟彩超、腹部大血管彩超、心肌酶譜、肌鈣蛋白、血常規等，這些檢測項目同時有診斷及鑒別診斷價值。當然，診斷疾病還需要應用其他臨床思維，如常見病、多發病；流行性、季節性與地方性疾病；盡可能以一種疾病及該疾病的并發癥去解釋多種臨床表現等[9]。

3.2 培養學生基于以器官系統為中心的臨床思維能力就是培養學生的綜合能力 醫學實踐中需要學生的溝通能力、表達能力、技能操作能力、自學能力、創新能力等綜合能力。思維是行為的先導，基于以器官系統為中心的臨床思維能力有助于指導學生臨床問診、體格檢查、選擇輔助檢查項目、病例分析、探索疾病、學習疾病，從而培養學生的臨床實用能力、自學能力和創新能力[10]。

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重慶醫科大學附屬永川醫院院級項目(201210)。△

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.02.062

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