胰十二指腸切除術后嚴重并發癥的臨床分析

李慶東，鄧和軍(重慶市腫瘤研究所 400030)

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胰十二指腸切除術后嚴重并發癥的臨床分析

李慶東，鄧和軍△(重慶市腫瘤研究所 400030)

目的 探討胰十二指腸切除術(PD)后嚴重并發癥的臨床特點及防治方法。方法 回顧性分析該院70例進行PD患者的臨床資料。結果 術后嚴重并發癥發生率27.1%(19/70)，無手術死亡。主要并發癥為胰瘺8例(11.4%)，腹腔內大出血3例(4.3%)，腹腔內積液伴感染4例(5.7%)，胃癱2例(2.9%)，肺部感染2例(2.9%)。結論 手術操作準確且圍手術期管理精細能減少PD術后并發癥發生率。

胰十二指腸切除術； 嚴重并發癥； 胰瘺； 腹腔內大出血

胰十二指腸切除術(PD)是治療腹部腫瘤的主要手術。該術式切除范圍寬、創傷大、術后并發癥較多且程度較重[1]。現探討該院70例進行PD患者的病例報告，分析術后并發癥發生率。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年8月至2014年7月該院PD患者70例，男43例，女27例，年齡21～86歲，平均年齡(65±3)歲。其中十二指腸乳頭腺癌29例，胰頭導管腺癌17例，胰頭腺鱗癌2例，胰頭黏液癌1例，膽管下端腺癌19例，十二指腸降段惡性間質瘤1例，胰頭實性假乳頭瘤1例，全部患者均經術后病理證實。

1.2 手術方法 所有病例采用經典的Child法重建消化道，切除是將胰頭部、胃幽門竇部、十二指腸全部和膽總管下段切除及區域淋巴結清掃；重建是將胰管、膽總管和胃分別與空腸吻合，胰腸吻合采取端端套入式加捆綁法吻合[2]。在胰頸部橫斷胰腺的上、下緣各縫扎1針，胰腺斷端使用3-0 Prolene間斷U型縫合，胰腺出血點應用5-0 Prolene縫扎,游離胰腺殘端2～3 cm，從斷面找出主胰管，選擇合適管徑的硅膠管10 cm，在其末端剪2～3個側孔，向胰管內插入3～5 cm，并用可吸收線縫合固定在胰管開口處。上提空腸斷端，向外翻轉3 cm，采用電凝處理外翻的空腸黏膜，使其喪失分泌功能，將胰腺斷端與空腸黏膜作間斷縫合，先后壁再前壁，硅膠管送入空腸內[3]。翻還空腸，自然套入胰腺，再將胰腺前后壁與空腸漿肌層斷端之間縫合數針，應用7號絲線環繞空腸套入段結扎捆綁。注意空腸血供，使空腸壁與胰腺緊密相貼，松緊合適，阻止液體在兩層間流通。距胰腸吻合口約20 cm處行膽腸吻合，使用3-0可吸收線單層間斷縫合；胃后壁與空腸使用吻合器側側吻合，并將“附帶營養管之胃管”，通過吻合口，將胃管前端放入空腸輸入袢內，將“營養管”送至空腸輸出段20 cm。關腹前行空腸袢造瘺，將1根0.5 cm剪有側孔的乳膠管一端放在空腸內，一端從腹壁引出，直接把膽汁、胰液引流至腹外，在胰腸、膽腸吻合口附近各放置1根引流管。

2 結 果

70例患者中有19例出現嚴重并發癥，8例出現2種及以上并發癥。其中胰漏8例(11.4%)，腹腔內大出血3例(4.3%)，腹腔內積液伴感染4例(5.7%)，胃癱2例(2.9%)，肺部感染2例(2.9%)，無手術死亡病例。本組8例胰瘺，處理方法主要是充分引流，包括調整引流管位置或超聲引導下穿刺引流，以及使用生長抑制素類似物，加強營養支持等治療，均獲好轉。3例腹腔內大出血，發生率4.3%，無病死。1例早期出血，因出血量大，急診手術探查，為鉤突殘端結扎線脫落所致，予以縫扎止血。2例晚期出血，為術后胰瘺所致，其中1例及時行動脈DSA檢查，發現為胃十二指腸動脈殘端出血，行介入栓塞治療后出血停止；另1例因出血迅猛，急診再次手術，術中見腹腔黏連嚴重，為胰腸吻合口裂開、出血，予以止血后，封閉原胰腸吻合之空腸端，另行胰腸端側吻合，術后出血停止。4例腹腔積液伴感染，經穿刺引流處理，均好轉。2例胃癱發生率2.9%，均為老年患者，且合并糖尿病，經過綜合治療后痊愈。

3 討 論

PD是腹部復雜手術，操作繁瑣，涉及多個臟器，容易出現嚴重并發癥，甚至危及生命，且住院時間較長。

3.1 胰瘺 胰瘺是PD術后嚴重并發癥之一，多發生在術后第3～7天，其發生率在眾多研究報道中各有不同(2%～20%)，與吻合方式、組織血供、術后營養以及圍手術期處理等因素有關[4]。有文獻認為“套入式捆綁法”胰腸吻合能較好預防胰瘺，且手術時間縮短[5]。近年來也有學者研究表明采用胰管-空腸黏膜對黏膜吻合或胰管-胃黏膜對黏膜吻合，可以減少胰漏及出血并發癥。本組均采用“套入式捆綁法”行胰腸吻合，胰漏發生8例，占11.4%，與相關文獻報道基本一致[4]，本組病例發生胰瘺的原因：(1)行胰腸吻合時，空腸端血供及靜脈回流情況要良好。(2)胰腺斷端采用3-0 Prolene間斷U型縫合，胰腺的出血點使用5-0 Prolene縫扎。(3)作胰腸捆綁時切忌過緊，可放一血管鉗尖打結，防止空腸端血運障礙。(4)插入與原胰管管徑相適應的硅膠管來引流胰液，并用可吸收線在胰管口縫合1～2針來固定硅膠管[6]。(5)行空腸袢造瘺，可直接把膽汁、胰液引流至腹外，減輕空腸袢內壓力。(6)將胃管前端經胃腸吻合口放入空腸袢內，胃內段胃管剪2～3個側孔，同時引流胃及空腸袢；將“營養管”送至空腸輸出段。(7)腹腔引流要充分，引流口要松弛，可放置2根潘氏引流管。(8)術后早期持續應用生長抑制素等抑制胰液分泌藥物[7]。(9)梗阻性黃疸嚴重者術前行PTCD減黃。有報道顯示胰瘺常發生在術后第7天，與進食有關[8]。因受食物刺激，產生大量胰液、膽汁、腸液潴留在空腸袢內，引起高壓導致吻合口破裂。本組結果提示術前置入“附帶營養管之胃管”非常重要，術中經胃腸吻合口將“營養管”送至空腸輸出段。術后早期可經空腸營養管予以腸內營養，并保留之，不應過早拔出，患者不但能獲得營養支持，又能預防腸道菌群失調，并可減少膽胰液的分泌；既可預防胰瘺，又可在胰瘺發生后輸送營養。總之，減少胰瘺的關鍵是吻合口的質量、良好的血運、通暢引流以及營養支持。

3.2 腹腔內大出血 腹腔內大出血也是嚴重的并發癥之一，發生率為5.7%～8.8%，病死率達11.0%～47.0%，分為早期出血和晚期出血[4,9]。國際胰腺手術研究協作組將術后24 h作為早期出血和晚期出血的分界點，早期出血常與手術操作或凝血功能障礙有關，予以輸血、止血治療[10]。若出血加劇，應積極手術止血。而晚期出血往往與胰瘺、膽瘺、腹腔積液感染等并發癥侵襲周圍血管相關。有學者研究認為是胰瘺形成的假性動脈瘤破裂，應行動脈造影栓塞止血[11]。因術區黏連重，再次手術止血應慎重。本組患者腹腔內大出血發生率約4.3%，略低于有關文獻[4]。本組結果表明，減少術后腹腔內出血的主要方法有術中止血要徹底，血管分支應逐一結扎或縫扎；斷胃十二指腸動脈時勿用鉗夾；大靜脈用無損傷血管縫線縫扎[12]；血管附近滲血可用氬氣刀止血，并將生物蛋白膠噴灑在吻合口周圍。

3.3 腹腔積液伴感染 腹腔積液伴感染也是PD術后嚴重并發癥，常因腹腔引流管放置不到位，或引流口過緊，引流不充分，腹腔內積液不能排除，同時也因患者低蛋白血癥、免疫功能低下、抗感染能力弱等原因所致。本組發生4例，占5.7%，低于文獻報道的34%～41%[4]。減少術后腹腔積液伴感染發生率的方法：(1)由于手術創面大，止血要徹底，結扎要可靠、防止淋巴液滲漏。(2)完整切除胰腺鉤突，避免殘留分泌胰液。(3)做完胰腸、膽腸吻合后，及時放置該區域腹腔引流管(若關腹前再放置，可能引流不到位)。(4)沖洗術區，減少污染。(5)引流口要松馳，置雙腔管充分引流、術后沖洗。(6)術前治療糖尿病，空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下，尿糖(±～+)，尿酮(-)為宜。(7)預防使用抗菌藥物，術中超過3 h再加用1次。(8)早期經空腸營養管內予以營養支持，可以減少感染的發生率[13]。臨床上術后腹腔積液有時不易發現，要仔細觀察，必要時行超聲檢查。若患者頻繁出現呃逆，應警惕膈下積液的可能。若發生腹腔積液，則在超聲定位下穿刺、置管引流，并反復沖洗，并做細菌培養，選擇合適的抗菌藥物。

3.4 胃癱 胃癱是經過一項或多項檢查提示無胃腸道機械性梗阻，但有胃潴留，胃引流量大于800 mL/L，且10 d以上[14]。與老年患者、合并糖尿病、營養不良、腹腔嚴重感染、胃迷走神經損傷、胃腸吻合口水腫、電解質紊亂、精神等因素有關。有研究報道表明PD術后胃癱發生率為7%～41%[15]。一般采用非手術治療：胃腸減壓、高滲鹽水洗胃、促胃動力藥、針灸、中藥、營養支持治療等。本組患者胃癱發生率(2.9%)顯著低于相關報道[15]。本組認為圍手術期積極控制血糖、加強營養支持治療至關重要。術后若發生胃排空障礙，可在胃鏡下重置“附帶營養管之胃管”，將胃管前端放過胃腸吻合口，并將營養管放入空腸遠端，這樣既可引流減壓又可起引導作用，引導胃內容物進入空腸，同時經營養管也能給予空腸內營養，改善患者的營養狀況。臨床工作中，一旦發生胃癱，因需要長時間留置胃管，患者依從性差，尤其是老年患者，甚至出現精神障礙，應多予以關心、開導，幫助其樹立信心，也可以予以藥物治療。

3.5 肺部感染 肺部感染是術后病死的重要原因，尤其是老年患者。有學者研究顯示老年患者PD術后肺部感染發生率為26.7%[16]。本組發生2例，占2.9%，術前均合并有慢性肺部疾病，顯著低于其他報道。術前應督促患者戒煙，予以霧化吸入；并行肺功能檢測；置胃管時應避免患者嗆咳、嘔吐，導致吸入性肺炎發生；術后要盡早鼓勵患者做深呼吸、改變體位、霧化，協助拍背、促進咳嗽、排痰，做痰培養、選擇合適抗菌藥物等。有的患者因胃管置入時間較長，需要特別注意肺部感染。

綜上所述，PD是腹腔大手術，只有不斷改善術中手術技巧、精細操作、完善圍手術期護理、醫療團隊共同協作，才能減少術后并發癥發生率，以及及時發現和正確處理并發癥。

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2014-12-16

2015-02-18)

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