納米碳標記的淋巴導向示蹤技術在甲狀腺全切術中應用的研究進展

李 理，王瑤琪，孟憲瑛，張 強，陳 光，李 群，逄仁柱，楊 帥，付 京

（1.吉林大學第一醫院甲狀腺外科，吉林 長春 130021；2.解放軍第四五一醫院腔鏡醫院，陜西 西安 710054）

2014年的世界衛生組織世界癌癥報告顯示：全球甲狀腺癌發病率正在逐年增高，占全部惡性腫瘤的1.1%，列惡性腫瘤前10位，女性占第8位。因此甲狀腺癌手術如何徹底根治和預防并發癥的發生越來越受到關注。而納米碳示蹤劑作為一種性能優良的淋巴示蹤劑，具有染色迅速、黑染率高、示蹤清晰和不易外滲等優點，可準確定位轉移的淋巴結，達到手術的徹底根治，并且具有獨特的負顯影作用，有利于術中定位識別并保護甲狀旁腺，避免低鈣血癥的發生，因此在甲狀腺全切術中得到越來越多的應用。之前國內外也曾有過類似報道，本文作者將更詳盡地介紹納米碳在甲狀腺全切手術中的淋巴示蹤作用、負顯影作用、使用方法及示蹤機制，以便納米碳在臨床得到更廣泛的應用。

1 甲狀腺全切術概述

有關甲狀腺全切術的適應證，醫學界一直持有不同看法。國外學者在處理甲狀腺癌時已將甲狀腺全切術作為主要術式，而在手術處理良性結節性甲狀腺腫、Graves病和毒性多結節性甲狀腺腫等甲狀腺良性疾病時，甲狀腺全切術也有取代甲狀腺次全切除術的趨勢，特別是在這些良性疾病有高復發風險時，更建議行甲狀腺全切術［1］。而2012年中國 《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》［2］指出：在手術治療良性甲狀腺結節時，若病變彌漫性分布于雙側甲狀腺，使得正常甲狀腺組織在術中難以得到保留的情況下，則采用甲狀腺全切術。術中應注意保護甲狀旁腺和喉返神經。在治療甲狀腺良性結節時，不建議采用全切除術，以免增加手術風險，損傷喉返神經或甲狀旁腺，避免過度治療。甲狀腺全切術在外科治療甲狀腺疾病已逐漸成為一種趨勢。

傳統甲狀腺全切術常常至少涉以下3個問題：保護甲狀旁腺和喉返神經、頸部淋巴結清掃和清掃范圍的確定。上述3個問題的處理水平決定甲狀腺全切除手術是否成功，同時與患者的術后恢復和甲狀腺癌術后的復發風險密切相關。甲狀腺全切術中應用納米碳可極大地幫助術者辨認甲狀旁腺和頸部淋巴結，提高手術質量。

2 納米碳示蹤劑在頸部淋巴結清掃中的應用

2.1 頸部淋巴結清掃 在不同類型的甲狀腺癌中，甲狀腺乳頭狀癌和甲狀腺髓樣癌更易發生淋巴結轉移［3］。為幫助診斷甲狀腺癌是否出現淋巴結轉移以及減少殘留癌組織出現淋巴結轉移的可能，甲狀腺癌患者行甲狀腺全切術之后會根據具體情況進行不同程度的頸部淋巴結清掃。有關甲狀腺癌術中淋巴結清掃的范圍，國內外學者尚有爭論。國外學者［4］認為：對于有頸部淋巴結轉移且存在高危因素的甲狀腺癌患者，需要行頸部中央區淋巴結清掃以及選擇性的側頸淋巴結清掃；對于存在高危因素的患者，若要減少局部復發還可行預防性的頸部淋巴結清掃。國內學者［5－6］在處理N0期甲狀腺癌患者時一般常規采用病灶同側中央區淋巴結清掃，而不建議進行預防性頸側區淋巴結清掃，若以后出現轉移則再次行頸部淋巴結清掃；特別強調腫瘤的根治性原則并且不建議行姑息性的頸部淋巴結清掃。國外一項研 究［7］系 統 分 析 了 1966—2013 年 選 自 Medline的24153例患者的臨床資料，結果顯示：對高分化甲狀腺癌患者行預防性側頸淋巴結清掃并未顯示出明顯有益的風險回報，與該觀點一致。

甲狀腺癌患者頸部淋巴結清掃范圍的關鍵點在于術中快速確定區域淋巴結的狀態，一直以來都無相對簡便的解決方法。前哨淋巴結活檢 （sentinel lymph node biopsy，SLNB）在甲狀腺癌手術中的應用有可能幫助解決該問題［8］。前哨淋巴結 （sentinel lymph node，SLN）是腫瘤原發區域第一站引流的淋巴結，因而通常也是癌癥淋巴轉移的第一站。SLNB技術在黑色素瘤與乳腺癌的治療中應用廣泛，但在甲狀腺癌手術中的應用價值尚無定論。Lee等［9］認為：甲狀腺癌手術中采用SLNB技術可以判斷癌癥是否出現隱匿性的頸部淋巴結轉移，從而幫助術者確定頸部淋巴結清掃的范圍；張超杰等［10］認為：可以通過術中常規的SLNB倒推甲狀腺組織中是否存在未被發現的微小癌灶，避免因手術范圍不夠而造成患者的二次手術。Balasubramanian等［11］的一項關于甲狀腺癌手術中應用SLNB的系統評價及Meta分析的研究結果顯示：術中應用SLNB可以使大于57%的臨床上淋巴結轉移陰性的甲狀腺癌患者免于進行預防性淋巴結清掃。因此，甲狀腺癌手術中應用SLNB有很大發展潛力。

由于淋巴結位置和外觀存在一定的變異，故肉眼有時無法準確找到SLN，在清掃淋巴結時也易產生遺漏，淋巴結示蹤劑的出現很好解決了這個問題。

2.2 淋巴示蹤劑的發展 淋巴示蹤劑可以在注射人體后聚集于淋巴組織內，起到對淋巴組織的標記及定位作用。淋巴示蹤劑目前可分為3類：亞甲藍類、核素類和納米碳類。亞甲藍類作為傳統的淋巴示蹤劑缺點明顯，其注射入人體后可以擴散到毛細血管及周圍軟組織，降低了淋巴結檢出率，并且由于其以溶液形式存在，會在短時間內由SLN運行到下級淋巴結，使術者對SLN的定位不準確；亞甲藍還會同時染色淋巴結與甲狀旁腺，造成甲狀旁腺的誤切［12］。目前亦有部分醫療機構應用核素淋巴示蹤法進行淋巴結定位，該法易產生放射性污染，且設備和操作要求較高，不易普及。與以往的淋巴示蹤劑比較，納米碳作為新型淋巴示蹤劑，具有染色迅速、黑染率高、示蹤清晰和不易外滲等優點［13］。

2.3 納米碳顆粒作為淋巴示蹤劑的原理 納米碳示蹤劑以納米碳顆?；鞈乙旱男问酱嬖冢鞈乙褐械募{米碳團粒直徑約為150nm［14］。毛細血管內皮細胞間隙為30～50nm，基底膜發育完整，故納米碳顆粒很難進入毛細血管。而毛細淋巴管的內皮細胞間隙達100～500nm，且基底膜發育不完整，故納米碳顆粒更易進入毛細淋巴管。

研究［15］表明：甲狀腺癌在生長過程中，其淋巴管會隨之生長，故包括癌組織在內的甲狀腺組織全部都會被黑染，納米碳顆粒被注射入甲狀腺組織之后，會激活體內體液免疫系統，從而迅速地被停留于淋巴結中的漿細胞中而被吞噬，隨后被集中到淋巴管和淋巴結之中，從而迅速地將甲狀腺組織以及引流區域的淋巴結染成黑色。其染色順序與甲狀腺淋巴引流方向一致，故SLN最先被染色，這對于術中準確定位前哨淋巴結從而進行SLNB提供了幫助；其次由于其不易通過毛細血管內皮進入毛細血管，故周圍組織不易被染色，這使得被染色的淋巴結與周圍組織相區分，容易被辨認，有助于術者進行頸部淋巴結清掃［13］。

國內學者［16］對比了116例乳腺癌患者手術中分別應用亞甲藍和納米碳示蹤劑顯示淋巴結的區別，結果顯示：51例患者應用亞甲藍 （亞甲藍組）進行淋巴結染色，另外65例患者應用納米碳示蹤劑 （納米碳組）進行淋巴結染色，以幫助進行SLNB；可見納米碳組患者的靈敏度、特異度、準確率和假陰性率分別為8.7%、95.4%、91.3% 及98.5%，而亞甲藍組該4項指標分別為13.3%、84.3%、86.7%及88.2%。對比2組數據可見：應用SLNB治療乳腺癌時，納米碳示蹤劑比亞甲藍示蹤劑具有更好的穩定性和可操作性。

另外一項研究［13］分析了200例進行了術中SLNB的甲狀腺微乳頭狀癌患者的臨床資料，其中100例采用納米碳（納米碳組）染色淋巴結，另外100例采用亞甲藍 （亞甲藍組）染色，術后取SLN行慢病理檢查，結果顯示：納米碳組患者的靈敏度、特異度、準確率和假陰性率分別為93.3%、100.0%、97.0%和5.2%，而亞甲藍組患者的這4項指標分別為80.6%、100.0%、93.0%和9.9%。同時，納米碳組患者的甲狀腺癌淋巴轉移陽性率為61.1%，明顯高于亞甲藍組47.1%。可見納米碳示蹤劑能提高SLN的準確檢出率，從而更好地幫助術者確定哪類患者可以從頸部淋巴結清掃術中獲益。

與亞甲藍示蹤劑比較，術中應用納米碳示蹤劑可以更好地顯示癌癥引流區域的淋巴結。

3 納米碳示蹤劑在保護甲狀旁腺中的應用

由于甲狀旁腺較難鑒別，容易誤切，故甲狀腺全切術后容易并發甲狀旁腺功能減退。甲狀旁腺的個數、形狀和位置在不同人群之間變異較大，甲狀旁腺組織的性狀與淋巴結及脂肪組織相似，且其供血血管很細，這給甲狀腺全切術中術者辨認并保護甲狀旁腺帶來了一定困難。Merchavy等［17］研究顯示：甲狀腺全切患者術后暫時性低鈣血癥的發生率為12.5%。Almquist等［18］分析519例甲狀腺全切患者發現：術后永久性的甲狀旁腺功能減退發生率為1.9%。甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素幫助人體調節鈣磷代謝，若甲狀旁腺功能減退，人體會出現由低鈣引起的骨骼肌筋攣，嚴重時危及生命，故甲狀腺手術中保護甲狀旁腺十分重要。目前采用的保護甲狀旁腺的方法有：①精細解剖和肉眼辨認。在甲狀腺全切術中緊貼甲狀腺真被膜進行甲狀腺的剝離，在結扎甲狀腺上下動脈時保留甲狀旁腺的供血動脈。這對術者的經驗和手術操作要求較高。②術中活檢重新植入法。在遇到疑似甲狀旁腺的組織時切下送檢，若確實為甲狀旁腺則進行甲狀旁腺的自體移植。但由于甲狀旁腺組織體積較小，送檢后剩下的組織量很少，故這種方法臨床上不常使用。③甲狀旁腺標記定位法。用生物染料或核素標記甲狀旁腺，二者合用可提高對甲狀旁腺判斷的精準度。④甲狀旁腺自體移植。對于已經切下的甲狀旁腺組織，經確認后可加1～2mL生理鹽水剪碎，然后用3mL的注射器注射于肌肉肌腹中，常規注射于胸鎖乳突肌中。

研究［19］顯示：甲狀腺與甲狀旁腺的淋巴管并不相通，根據此原理注射入甲狀腺組織的納米碳顆粒在進入甲狀腺淋巴管后不會染黑甲狀旁腺，而甲狀腺組織則被染為黑色，從而能夠使甲狀旁腺負顯影，幫助術者更好地發現并保護甲狀旁腺。根據Huang等［20］的一項研究顯示：未使用納米碳示蹤劑的患者甲狀腺術后甲狀旁腺功能低下發生率為22.2%，而使用納米碳示蹤劑的患者其發生率為5.6%。Wu等［21］的一項研究顯示：實驗組 （使用納米碳示蹤劑）患者的甲狀旁腺誤切率為7.5%，而對照組患者的甲狀旁腺誤切率為22.5%。提示納米碳示蹤劑可以幫助避免術中誤切甲狀旁腺，從而幫助減少術后甲狀旁腺功能低下的發生率。

4 納米碳示蹤劑的使用方法

4.1 術前超聲引導下注射 患者術前約1d通過頸部超聲準確定位甲狀腺病變區域，在超聲引導下用皮試針在腫物上部、側部和下部分別注射0.1～0.2mL納米碳混懸液，注意避開重要神經血管。每次注射完成均要注意負壓抽針，防止納米碳混懸液進入毛細血管，將周圍組織染色。注射完成后用無菌紗布輕輕按壓片刻，止血的同時可幫助納米碳混懸液擴散。注射完成后患者做正常術前準備。

4.2 術中注射 打開皮瓣，仔細游離甲狀腺被膜，觀察并尋找病灶位置，在病灶周圍均勻取3～4個點，每點注射0.1～0.2mL納米碳混懸液，肉眼不能尋找到病灶則每側于上、中、下1／3均勻取3點，每點注射0.1～0.2mL納米碳混懸液。每次注射完成后負壓抽針，確保納米碳混懸液未進入血液。隨后用生理鹽水浸濕的無菌紗布輕輕壓住，以促進納米碳顆粒的擴散。等待約30min，觀察甲狀腺和中央區淋巴結染色良好即可進行下一步操作。

4.3 2種注射方式的比較 目前2種納米碳混懸液的注射方式方法均有學者采用，有學者［22］認為：術前于超聲引導下注射可以避免損傷頸部和甲狀腺重要血管，導致周圍組織的黑染。劉寧等［23］認為：術中注射納米碳混懸液會增加手術時間；而朱精強等［24］則強烈建議術中注射納米碳混懸液，認為可避免術前注射造成的皮膚黑染，并且不會增加手術時間。本文作者認為：2種方法各有利弊，還需在進一步的臨床應用中進行觀察，目前臨床中主要根據實際情況和醫生經驗選用不同方法。

綜上所述，納米碳顆粒通過對甲狀旁腺的負顯影，可以明顯降低其誤切率；通過對甲狀腺及其引流淋巴結的染色，強化了甲狀腺癌的根治；通過對SLN的染色，提高了SLNB的準確度，有助于術者對頸部淋巴結清掃范圍的選擇。有學者［24］報道：納米碳示蹤劑有助于喉返神經的顯露；而龍淼云等［25］則報道：納米碳示蹤劑無助于降低喉返神經的損傷率，故而這一觀點還需更多的臨床報道進行驗證。納米碳顆粒很早便被應用于腫瘤的治療中，隨著臨床應用的深入，納米碳顆粒已被應用于結直腸癌［26］、宮頸癌［27］和乳腺癌［28］的手術中，而其在甲狀腺癌全切術中的應用才剛剛起步，具有很大的發展空間。與此同時，納米碳示蹤劑的安全性和相關使用規范需通過進一步的臨床研究進行驗證。

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