中心靜脈穿刺置管術在急性重癥胸部創傷伴休克中的應用*

邢娟娟，魯婭妮(延安大學咸陽醫院腫瘤胸外科,陜西咸陽 712000)

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中心靜脈穿刺置管術在急性重癥胸部創傷伴休克中的應用*

邢娟娟，魯婭妮△(延安大學咸陽醫院腫瘤胸外科,陜西咸陽 712000)

目的 分析、探討早期中心靜脈穿刺置管術在急性重癥胸部創傷性休克搶救中的應用效果。方法 根據受傷局部不同情況，分別采用鎖骨下、頸內、股靜脈穿刺置管術，快速、有效地建立靜脈通道，贏得搶救時機。結果 55例中7例因受傷機制較重合并有重型顱腦損傷、胸、腹聯合傷等，搶救無效死亡；其余均采用中心靜脈置管，取得有效搶救時機，現場搶救成功，生命體征平穩后進入下一階段的救治。結論 中心靜脈穿刺置管術在急性重癥胸部創傷性休克搶救中效果顯著，應大力推廣。

中心靜脈置管； 重癥胸部創傷； 休克

重癥胸部創傷是指創傷造成胸部及體內重要臟器嚴重損傷，致呼吸、循環功能障礙，如不及時有效地進行處理，可造成嚴重后果。在急性重癥胸部創傷的治療中，創傷性失血性休克復蘇是決定急診搶救成敗的一個關鍵[1]。快速有效地建立通暢的大靜脈通道、補充血容量，應用搶救藥物，維持生命體征，效果顯著[2-3]。本組資料統計2010年12月至2013年12月本院腫瘤胸外科在急性重癥胸部創傷性休克搶救中根據不同情況，選擇應用頸內靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈穿刺置管，獲得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共有55例，其中男35例，女20例；年齡5～60歲，平均36歲。胸部創傷合并腹部臟器損傷13例，合并顱腦損傷 12例，合并四肢骨折、骨盆及脊柱損傷8例，銳器傷致大動脈破裂4例，單純胸部創傷、骨折18例。

1.2 方法

1.2.1 本院腫瘤胸外科使用的中心靜脈管采用Beter公司一次性穿刺包；對于右側肺部創傷允許穿刺的，多進行鎖骨下入路中心靜脈插管；右側鎖骨下靜脈穿刺法步驟：患者去枕平臥，取頭低腳高位約20°，頭轉向對側，肩下墊一薄枕，使肋間隙張開。在鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下方約1 cm處為進針點，針尖指向鎖骨胸骨端后上緣或胸骨上緣切跡，穿刺過程盡量保持與胸壁呈水平，以免刺破胸膜和肺，邊進針邊抽吸，見有靜脈血抽出時，稍進并固定、導入導絲，拔穿刺針；擴張器擴張皮下組織后退出，順導絲插入中心靜脈留置導管，拔除導絲，縫合固定留置導管，接通輸液，操作完畢。

1.2.2 對于肺部創傷嚴重的，如有鎖骨骨折、右胸上部肋骨骨折等，不能準確穿刺及固定，采用頸內靜脈穿刺法。頸內靜脈穿刺步驟：患者平臥頭轉向對側，操作者用左手食指、中指摸見頸總動脈搏動，于胸鎖乳突肌前緣中點進針，針干與皮膚呈30°～45°，針尖指向同側乳頭，穿刺成功后同鎖骨下靜脈置管法。

1.2.3 以上兩種穿刺失敗或穿刺點受限，可采用股靜脈穿刺法：患者仰臥位，大腿外旋，膝屈曲90°，臀下墊枕，于右側腹股溝稍下股動脈搏動明顯處內側0.5 cm進針，與皮膚呈45°，穿刺成功后同鎖骨下靜脈置管法。

1.2.4 固定后對敷料貼膜更換，多采用3M敷料貼膜，更換時沿導管方向由下向上揭去透明敷料。以穿刺點為中心由里向外用2.5%安爾碘消毒2遍，注意消毒皮膚以外導管，消毒直徑大于7 cm，消毒液晾干后將穿刺點置于貼膜中心貼好，標明更換日期[4]。如無特殊情況，第2天更換貼膜，以后隔日一次，更換后記錄具體日期和時間。24 h需更換輸液器，三通接頭及肝素帽正常每周更換2次，有血跡或高分子顆粒殘留時應及時更換。3M透明敷料雖然可見性強，但其水分子不易通過，汗水滲透在透明貼膜下，易引起穿刺部位和周圍皮膚炎癥[5]。因此要保持貼膜下清潔干燥，出汗或其他原因打濕貼膜里面時需及時更換。

2 結 果

55例中7例因傷情過重或合并顱腦、胸、腹臟器損傷或失去最佳搶救時間而搶救無效死亡；其余病例均現場搶救成功；維持生命體征后進入下一階段的救治。

3 討 論

胸部損傷是由車禍、擠壓傷、摔傷和銳器傷所致，包括胸壁挫傷、裂傷、肋骨及胸骨骨折、氣胸、血胸、肺挫傷、氣管及主支氣管損傷、心臟損傷、膈肌損傷、創傷性窒息等，有時可合并腹部損傷。胸部嚴重創傷中,肺挫傷約占閉合性胸傷的30%～70%[6]。嚴重肺挫傷會誘發急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),合并ARDS時病死率極高[7]。急性胸部創傷在臨床上較為多見，常合并出現休克癥狀，在搶救過程中，建立有效的靜脈通道，提高搶救效果顯得尤為重要，其休克的搶救具有緊急性和特殊性；失血性休克能引起細胞缺氧，組織灌流不足，能量代謝障礙及有害物質產生；發生失血性休克后，骨骼肌、皮膚及內臟血管代償性收縮，可維持重要臟器的臨界灌注壓，然而代償是有限的。因此，對嚴重創傷至失血性休克的患者，早期及時給予足量補液可大大降低病死率及并發癥，同時也應該避免因快速和大量液體復蘇所引發的問題。特別強調，在重癥肺部創傷失血性休克早期，補液速度過快過多，可能導致肺水腫等，嚴重者危及生命。因此需限制性液體復蘇，即可適當恢復組織器官的血流灌注，又不至于過多地擾亂機體的代償機制和內環境。

本院腫瘤胸外科針對病情，迅速采用中心靜脈置管建立靜脈通路，使疾病能及時治療得到保證，病情得到有效緩解。目前中心靜脈置管使用逐漸廣泛，在危重患者臨床治療、護理中有獨特優勢，有快速有效、通暢、持久、方便等，同時能行中心靜脈壓監測、指導休克搶救，特別是需要在短時間內快速大量輸液、靜脈用藥頻度高、輸液時間長、且多種藥物使用有可能對血管產生刺激作用時，不僅減輕了患者因反復穿刺的痛苦，而且為危重患者的搶救用藥贏得治療及搶救時間，且減輕了重癥監護室護士的勞動強度。這是外周靜脈通路無法比擬的，臨床作用巨大，因此，尋找簡便有效的固定方法是護理人員提高護理質量的保證[8]。之前采用的靜脈切開術，多數需要醫生來完成，而在搶救過程中，往往醫生忙于處理傷口，尋找病因或與家屬溝通，在時間和人員方面不能保證。即使進行周圍靜脈切開，此時因創傷和血液灌注嚴重不足周圍組織水腫，靜脈回流受阻，有效循環建立受限，喪失有效搶救時機，所以在這種情況下采用中心靜脈插管，可直接將液體通過上腔靜脈進入心臟，快速建立有效循環，恢復組織和器官功能，必要時可建立2～3條輸液通路配合搶救，大大提高搶救成功率。

根據病情選擇鎖骨下、頸內、股靜脈等大靜脈穿刺，是由于考慮到置管直接接近心臟，位置恒定，管腔大，管腔壁不易塌陷，液體很快進入有效血液循環，及時使搶救藥物起效及血容量不足得到補充，根據以往經驗也顯示效果十分顯著；深靜脈穿刺與普通針頭比較，穿刺成功率較大；穿刺置管后固定方便、牢固，很少受煩躁時肢體不穩定等因素的影響，不影響血壓等生命體征的監測，這樣就有效地配合了搶救工作。

在一些復雜病情，如四肢灼傷、燒傷、燙傷等，建立外周靜脈通路選擇合適部位非常困難，深靜脈穿刺則不存在；深靜脈置管可保留較長時間，一般為2周，輸液時操作及拔管均易操作；同時可以用于測定中心靜脈壓，尤其對心功能差或老年體弱者的失血性休克患者，測定中心靜脈壓了解血容量及心臟負荷情況，來指導液體的速度和入量，對醫生全面了解全身情況至關重要。不至于在搶救過程中引起心力衰竭等情況發生，通過中心靜脈輸液搶救使患者休克改善，病情達到平穩，生命得以挽救，為病情的痊愈奠定了堅實的基礎。

綜上所述，急性重癥胸部創傷性休克的搶救中，中心靜脈穿刺置管術在早期搶救中發揮重要作用，迅速改善有效循環，建立給藥途徑，中心靜脈壓監測，維持生命體征等方面有顯著效果。

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陜西省衛生廳科研基金項目(2012D9)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.09.058

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1672-9455(2015)09-1319-02

2014-10-21

2015-01-28)

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