單操作孔胸腔鏡下肺大皰縫扎術治療自發性氣胸

蔡平勇，朱 西，邢 峰，龔太乾

(1.重慶市江津區第二人民醫院胸外科 402289；2.第三軍醫大學大坪醫院胸外科，重慶 400042)

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·論 著·

單操作孔胸腔鏡下肺大皰縫扎術治療自發性氣胸

蔡平勇1，朱 西1，邢 峰1，龔太乾2△

(1.重慶市江津區第二人民醫院胸外科 402289；2.第三軍醫大學大坪醫院胸外科，重慶 400042)

目的 探討不使用昂貴高值耗材的單操作孔胸腔鏡下肺大皰縫扎術治療原發性自發性氣胸的可行性和安全性。方法 回顧分析不使用腔鏡下縫合器等昂貴高值耗材的單操作孔電視胸腔鏡下肺大皰縫扎術治療22例原發性自發性氣胸的臨床資料，分析術中資料、術后并發癥并隨訪其復發率。結果 22例患者全部在單操作孔胸腔鏡下完成手術，手術時間(48±22)min，術中出血(45±36)mL,術后除1例持續漏氣超過5 d經持續負壓和胸腔內注入粘連劑后治愈，其余全部無術后漏氣、感染等并發癥，胸腔閉式引流時間(3.7±2.2)d。全部獲得隨訪(12.3±6.3)個月，無1例出現氣胸復發。結論 不使用昂貴耗材的單操作孔胸腔鏡下肺大皰縫扎術是一種安全有效、簡便經濟的微創手術方法，值得在臨床尤其是基層醫院進一步推廣應用。

電視輔助胸腔鏡外科； 自發性氣胸； 單操作孔； 肺大皰縫扎術

原發性自發性氣胸是威脅青少年健康的一種常見疾病，多因位于肺尖部或下葉背段的肺大皰破裂所致。近年來隨著電視胸腔鏡外科的發展，胸腔鏡下肺大皰切除術已經成為治療自發性氣胸的標準手術治療方法[1-2]。但常規的胸腔鏡下肺大皰切除術多采用三孔法和一次性切割縫合器進行手術，多個傷口、費用昂貴限制了其在基層經濟欠發達地區的開展[3-4]。為此本文采用單操作孔電視胸腔鏡下肺大皰縫扎術治療原發性自發性氣胸，進一步減少了手術創傷和治療費用，現將22例的初步應用體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月至2014年6月接受電視胸腔鏡下肺大皰切除術的原發性自發性氣胸患者22例，男18例，女4例，年齡14～36歲。術前均經X線片或胸部CT明確診斷為原發性自發性氣胸，其中復發性自發性氣胸16例。

1.2 方法 術前常規于局部麻醉下行患側腋中線第7肋間胸腔閉式引流術，然后雙腔氣管插管健側單肺通氣，將患者置于健側臥位90°。拔除腋中線第7肋間胸腔閉式引流管后經引流口置入胸腔鏡觀察，根據患者肺大皰分布位置于腋前線和腋中線間第3、第4或第5肋間做一長2～4 cm切口作為操作孔。首先分離胸腔粘連，然后用胸腔鏡自上而下、由前向后全面探查肺大皰的情況，防止遺漏。重點檢查肺大皰好發部位肺尖部和下葉背段位置。明確肺大皰位置后用卵圓鉗將肺組織牽拉至操作孔外或操作孔附近，用血管鉗鉗夾肺大皰下方正常肺組織后切除肺大皰，用4-0 prolene線往返連續縫合肺切緣，將肺組織還納入胸腔后注水膨肺檢查無漏氣，用小干紗布摩擦操作孔以上胸頂部壁層胸膜至少量滲血起到胸膜固定作用。再次檢查胸部切口無出血，肺創緣無漏氣后重新于腋中線第7肋間置入胸腔閉式引流管至胸頂部接負壓吸引，操作孔和觀察孔局部應用局麻藥浸潤注射止痛，分層縫合胸壁肌層和皮下，皮內縫合關閉操作孔。

1.3 術后處理 術后全身麻醉清醒后拔除氣管插管，預防性應用抗菌藥物，口服止痛藥物鎮痛，術后持續胸腔負壓引流12 h，術后1～2 d復查胸片見肺復張良好，24 h胸腔引流量小于200 mL,胸腔閉式引流無漏氣后拔除胸腔引流管，觀察1 d無不適后出院。

1.4 臨床觀察和隨訪 記錄術中肺大皰部位，手術時間，術中出血量，術后并發癥，術后胸腔閉式引流拔管時間，術后住院時間，術后3～6個月門診復查1次，術后每年電話隨訪1次了解自發性氣胸有無復發。

2 結 果

22例患者全部在單操作孔電視胸腔鏡下完成手術，21例可見明顯的肺大皰患者行肺大皰切除后縫合肺切緣，余1例無明顯肺大皰患者直接行肺尖部肺組織切除后縫扎術。肺大皰位于肺尖部17例，下葉背段1例，舌段1例，多部位多發肺大皰2例，分別位于前段和后基底段1例，尖段、舌段和背段1例。22例患者全部在單操作孔胸腔鏡下完成手術，手術時間30～75 min，平均(48±22)min，術中出血10～200 mL，平均(45±36)mL。術后除1例持續漏氣超過5 d經持續負壓和胸腔內注入粘連劑后治愈，余全部無術后漏氣、感染等并發癥，胸腔閉式引流時間2～7 d，平均(3.7±2.2)d，住院時間2～9 d,平均(4.2±2.9)d。隨訪時間6～24個月，平均(12.3±6.3)個月，無1例出現氣胸復發。

3 討 論

原發性自發性氣胸是好發于瘦高體型青年人的一種常見疾病，多因肺尖部肺大皰破裂所致，病因不清，區別于肺氣腫等肺部疾病致多發肺大皰破裂的繼發性自發性氣胸。近年來電視胸腔鏡外科得到迅猛發展，胸腔鏡下肺大皰切除術的安全性和微創性得到廣泛認可，原發性自發性氣胸的手術適應證也悄然發生改變，由于保守治療較高的復發率使越來越多的首次發作患者接受手術治療[5]，傳統的三孔法胸腔鏡因術后疼痛和美容效果差已不能滿足現代微創外科發展的要求，有逐步被單孔或兩孔法取代的趨勢[6-8]。根據文獻報告，將傳統的三孔法胸腔鏡改為單操作孔的方法，免除了背部肩胛下切口的術后疼痛和疤痕，手術切口均位于腋下隱蔽處，美容效果較好，年輕患者易于接受。

胸腔鏡下肺大皰切除術的手術目的是切除漏氣的肺大皰、消除漏氣的來源以治療自發性氣胸，同時要防止遺漏肺大皰和盡可能切除病變處肺組織防止氣胸復發。通常采用腔鏡下直線切割縫合器進行肺大皰的切除和肺創面的縫合，病灶切除和創面縫合一次完成，方便快捷，但由于一次性高值耗材費用昂貴，在基層醫院和經濟欠發達地區不太容易被患者接受，限制了胸腔鏡外科的開展。作者根據肺大皰多位于肺尖部、肺組織活動、松軟便于牽拉的特點，將肺大皰病灶部位肺組織向操作孔牽拉至切口外或切口附近，可在直視下采用常規器械鉗夾后切除肺大皰[9]，然后用4-0 prolene線作往返連續縫合封閉肺創面，類似于切割縫合器關閉肺創面的效果，因其無損傷性肺針孔處不易漏氣且刺激性小、術后咳嗽癥狀輕微。22例連續應用的結果表明除初期1例多部位肺大皰縫合后有持續漏氣外，21例均無漏氣，證明了其可行性和安全性。

由于要在胸腔鏡引導下行肺大皰病灶的切除和肺創面的縫合，需要盡可能地將肺大皰處肺組織牽拉至操作孔處，因此應根據患者的體型、肋間隙的寬度和肺大皰的部位來指引操作孔位置的選擇。對位于肺尖部的肺大皰患者，體型瘦高且肋間隙較寬者可取腋中線和腋前線第3肋間切口，使切口盡可能靠近肺尖部以便于操作，肺大皰位于下葉背段和舌段的患者和肋間隙無明顯增寬的肺尖部肺大皰患者可常規取腋中線和腋前線間第4肋間進行操作，肺大皰位于下葉基底段或肺底部位時可取第5肋間作為操作孔。若肺大皰能牽拉至操作孔外進行切除和縫合，僅需行2 cm大小切口即可完成手術，若肺組織不能牽拉至體外時可適當延長切口至4 cm左右即可在腔鏡下用普通長持針器、雙關節持針器或腔鏡下持針器進行縫合并配合推結器進行打結以完成手術。

總之，通過連續22例單操作孔電視胸腔鏡下肺大皰縫扎術治療原發性自發性氣胸的經驗表明，該技術符合現代微創外科和衛生經濟學的要求，是一種安全有效、簡便經濟的微創手術方法，值得在臨床尤其是基層醫院進一步推廣應用。

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[8]古衛權,楊劼,葉國麟,等.單操作孔電視胸腔鏡手術治療自發性氣胸[J].中華胸心血管外科雜志,2012,28(3):176.

[9]莫安勝，羅玉忠，楊小平，等.單操作孔電視胸腔鏡肺大皰胸腔外縫扎技術治療自發性氣胸[J].微創醫學,2013,8(5):567-568.

Bullectomy and suturing by single-utility incision VATS for treating spontaneous pneumothorax*

CAIPing-yong1,ZHUXi1，XINGFeng1,GONGTai-qian2△

(1.DepartmentofThoracicSurgery,JiangjinDistrictSecondPeople′sHospital,Chongqing402230,China;2.DepartmentofThoracicSurgery,DapingHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400042,China)

Objective To explore the safety and feasibility of bullectomy and suturing by single-utility incision VATS without using expensive high-value consumable materials for treating primary spontaneous pneumothorax.Methods The clinical data in 22 patients with primary spontaneous pneumothorax treated with bullectomy and suturing by single-utility incision VATS without using expensive high-value consumable materials were retrospectively analyzed.The intraoperative data and postoperative complications were analyzed.The relapse rate was followed up.Results All of 22 patients accomplished bullectomy and suturing by single-utility incision VATS.Average operative time was (48±22)min,average operative bleeding volume was (45±36)mL.After operation,except 1 case appeared air-leakage for 5 d and cured by the continuous negative pressure and intrathoracic injection of adhesive,other cases had no complications of postoperative air-leakage,infection,etc.The thoracic close drainage time was (3.7±2.2)d.All cases were followed up for (12.3±6.3)months without pneumothorax recurrence.Conclusion Bullectomy and suturing by single-utility incision VATS without using expensive high-value consumable materials is a safe,effective,simple and economic minimally invasive operation method and deserves to be further promoted and applied in clinic,especially in primary hospitals.

VATS; primary spontaneous pneumothorax; single-utility incision; bullectomy and suturing

國家自然科學基金資助項目(81372556)。

蔡平勇，男，大專，主治醫師，主要從事胸外科臨床工作。△

，E-mail：gongtq@hotmail.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.14.001

A

1672-9455(2015)14-1979-02