吻合神經(jīng)腹壁下動脈穿支皮瓣在乳房再造中的應用

張鐵山,侍朋舉,張文龍,劉會仁,蔡海峰 綜述,趙 剛 審校

(河北省唐山市第二醫(yī)院外科 063000)

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吻合神經(jīng)腹壁下動脈穿支皮瓣在乳房再造中的應用

張鐵山,侍朋舉,張文龍,劉會仁,蔡海峰 綜述,趙 剛△審校

(河北省唐山市第二醫(yī)院外科 063000)

吻合神經(jīng)； 腹壁下動脈穿支皮瓣； 乳房再造

乳腺癌是當前社會的重大公共衛(wèi)生問題，其發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的第1位。手術治療是乳腺癌綜合治療的重要環(huán)節(jié)，乳腺癌手術有保留乳房手術(下稱保乳手術)和全乳房切除術。目前還做不到所有的乳腺癌患者都能進行保乳手術。對不適合保乳手術的乳腺癌患者需要切除乳房，但乳房缺損往往給患者形體及心理造成巨大創(chuàng)傷，甚至產(chǎn)生失望、羞愧、自卑、壓抑、自閉等不良心態(tài)，嚴重影響其生活質(zhì)量。2010年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡指南已經(jīng)將乳腺癌術后乳房重建再造納入乳腺癌綜合治療的一部分。乳房重建不但可修復乳腺癌術后的胸壁缺損，重塑胸壁外形，還能增強患者自信，避免因乳房缺失造成的心理壓力，其不僅能恢復女性的身體曲線美，也能重塑原來的形體美，修復患者心靈上的缺失感，有益于心理及疾病的康復。1994年，Allen和Treece[1]首先應用腹壁下動脈穿支(DIEP)皮瓣成功完成乳房重建，重建后的乳房具有自然的外觀、柔軟的質(zhì)地，達到了很好的臨床效果。此后，DIEP皮瓣被越來越多的醫(yī)生應用于乳房再造。但是以往關注的是乳房形態(tài)的恢復問題，對于功能的恢復重建關注甚少，其中哺乳功能因結構復雜及腺體無法重建等原因目前還不能解決，感覺恢復是目前臨床關注的問題，再造乳房沒有感覺或皮膚感覺麻木、遲鈍、高度敏感等，患者會認為再造后的乳房不是自己身體的一部分，沒有本體感覺，心理上產(chǎn)生排斥的暗示作用，使再造手術的滿意度降低。再造乳房如果感覺遲鈍或缺失還會使乳房遭受意外傷害，沒有感覺功能的再造乳房對外界刺激不能及時傳導，神經(jīng)中樞就不會對刺激作出及時的反應，致使其遭受意外損傷。皮瓣移植如果不吻合神經(jīng)，則會出現(xiàn)失神經(jīng)支配的一系列表現(xiàn)，包括皺紋消失、表面光滑無張力、無汗、皮溫降低，對外界物理刺激反應消失，易受傷不易愈合，容易形成慢性潰瘍[2]。作為女性性征的器官之一，乳房還有性感覺，在性興奮時具有性反應能力,DIEP皮瓣再造的乳房因其沒有神經(jīng)支配，所以本體感覺喪失。因此，只有重建具備良好外形和感覺的乳房才能讓患者接受和認可，隨時都能夠感覺到是自己的器官，增強與疾病抗爭的信心。

皮膚或器官(如肢體)失神經(jīng)支配最大的缺點就是對外界的刺激反應消失，不能及時傳導外界的異常狀況，無法作出反應，從而使其受到損傷。重建后的乳房損傷國外偶有報道，患者采用的是背闊肌肌皮瓣、假體、橫行腹直肌(TRAM)皮瓣等手術方法行乳房重建，因其再造乳房沒有感覺或感覺恢復不完全分別在手術后6 d至5年出現(xiàn)了不同程度的損傷，大多需要外科治療，大部分創(chuàng)面經(jīng)長時間換藥愈合，嚴重創(chuàng)面植皮后愈合[3-9]。因文化差異、生活習慣等原因，在我國日光灼傷不是主要致傷原因，大多是直接接觸等物理損傷。對患者而言擁有一個再造后完美的乳房是每一個乳房再造患者最大的愿望，也是臨床醫(yī)生的責任。

再造后的乳房除了完美和更接近原來外形的同時還要具有原來乳房的功能。所以，應用攜帶感覺神經(jīng)的DIEP皮瓣行乳房再造同時行感覺神經(jīng)吻合，重建再造乳房皮膚感覺及皮膚神經(jīng)營養(yǎng)支配，是目前臨床治療乳腺癌乳房再造的新方向。

1 乳房的神經(jīng)支配

乳房的神經(jīng)支配主要來自2～6肋間神經(jīng)的前皮支和外側皮支，小部分胸上部皮膚受鎖骨上神經(jīng)支配。肋間神經(jīng)內(nèi)側支配胸骨旁出胸大肌，支配乳房內(nèi)側皮膚，肋間神經(jīng)外側支在腋前線前鋸肌穿出，支配乳房外側皮膚。肋間神經(jīng)的皮支呈階段性、重疊性分布，不同肋間的皮神經(jīng)從相應肋間隙穿出，與肋間平行走行，支配上下各一個肋間區(qū)域，外側皮支與前皮支支配區(qū)以鎖骨中線為界。Jaspars等[10]通過測量乳房、乳頭、乳暈中各皮支所占面積百分比后用統(tǒng)計學方法分析，結果外側皮支及前皮支在乳房的神經(jīng)支配上發(fā)揮同等重要的作用。乳房下的肋間神經(jīng)在走形過程中沿途發(fā)出細小分支支配腺體和皮膚。第4肋間神經(jīng)外側皮支和前皮支是支配乳頭、乳暈的惟一神經(jīng)。第4肋間神經(jīng)外側皮支的前支，在乳腺后方距邊緣1.5～2.0 cm處進入乳腺，定位點位于第4肋間與胸大肌外緣的交叉點。第4肋間神經(jīng)外側皮支由外緣進入乳房的位置恒定且雙側對稱，位于左右乳房外下方，均與乳頭垂直線呈60°角朝向乳頭走行，行至乳頭與外緣中點時發(fā)出淺支分布于乳暈和乳頭。

2 腹部肋間神經(jīng)支配

腹壁神經(jīng)支配來源于T6～L1，而與DIEP皮瓣相關的腹壁區(qū)域由T9～T12支配，屬于混合神經(jīng)。肋間神經(jīng)與相應的肋間血管伴行，于肋間內(nèi)外肌之間走行，在腋中線附近發(fā)出外側皮支，外側皮支穿出腹肌后于深筋膜淺層向前下走行，支配外側腹壁。肋間神經(jīng)本干于腹內(nèi)斜肌腹橫肌之間繼續(xù)走行，自后上至前下，經(jīng)半月線進入腹直肌鞘外側角，在腹直肌與后鞘之間向前下走行，在距離腹直肌外緣1～4 cm處穿入腹直肌。行程中發(fā)出大量肌支和感覺神經(jīng)穿支，肌支支配肌肉組織，細小量多，相鄰神經(jīng)節(jié)段主干及其各分支之間存在程度不等的互相吻合，相互交叉重疊，從而形成網(wǎng)狀神經(jīng)支配區(qū)。肋間神經(jīng)感覺支與DIEP大多呈伴行關系，血管主干外側稱為外側感覺支，血管主干內(nèi)側稱為內(nèi)側感覺支，外側感覺支進入腹直肌鞘后即發(fā)出，在肌內(nèi)走行一段后與DIEP伴行，組成神經(jīng)血管束，穿過前鞘進入皮下組織，本干與腹壁下動脈交叉后繼續(xù)下行，進入腹直肌內(nèi)后行進一段發(fā)出內(nèi)側感覺支，與血管穿支伴行穿出前鞘進入皮下組織，支配下腹壁皮膚。

3 攜帶感覺神經(jīng)的DIEP皮瓣

下腹部皮瓣都可以設計成攜帶感覺神經(jīng)的皮瓣，其中DIEP皮瓣包含有T9～T12肋間神經(jīng)，可根據(jù)皮瓣需要保留任意肋間神經(jīng)作為神經(jīng)蒂。對于感覺神經(jīng)蒂的切取部位有2個：第1種自肋間神經(jīng)本干任意部位切取，優(yōu)點是能夠最大限度地保留更長的神經(jīng)蒂，便于術中操作，同時因其主干比較粗大，所以吻合操作相對簡便。但是此種切取方式同時也破壞了支配腹直肌的運動支，造成腹直肌的失神經(jīng)支配，肌肉的失神經(jīng)支配可造成其功能喪失，肌肉萎縮。造成的不良后果可能大于TRAM皮瓣。第2種切取部位是在感覺神經(jīng)支的發(fā)出處，此處切取的是純感覺神經(jīng)蒂，不會損傷營養(yǎng)腹直肌的運動支神經(jīng)，能最大限度地保留腹直肌的功能。但是此處切取神經(jīng)蒂的長度有限，應用受到一定限制。楊紅巖等[11]應用乳膠血管灌注的方法對18側DIEP皮瓣進行顯微解剖研究，觀察與DIEP皮瓣相關的T9～T12肋間神經(jīng)走行，以及DIEP與肋間神經(jīng)感覺支的伴行關系，得出DIEP均有肋間神經(jīng)感覺支伴行的結論。同時，解剖測得感覺神經(jīng)蒂長(27.6±12.2)mm，最長80.0 mm，最短8.0 mm。實際上27.6 mm完全可以滿足術中吻合操作的需要。

4 皮膚的感覺

皮膚感覺是由皮膚感受器所產(chǎn)生的反應，包括觸覺、壓覺、振動覺、痛覺、冷覺和溫度覺。人的皮膚感受器中的神經(jīng)感受器有3種[12]:(1)Meissner小體(MC，觸覺小體)；(2)Pacinian小體(PC,環(huán)層小體)；(3)Merkel細胞-神經(jīng)軸索復合體(MC-NC)。感受器距皮膚表面的深度各不相同，在形態(tài)上也有差別。皮膚感覺具有本體感覺的特性，與深部感覺協(xié)同，參與內(nèi)部的辨別，特別是體部的相互位置和運動的感覺。觸覺發(fā)生麻痹時，便會失去正常的位置感。皮膚上能分辨出來的感覺包括觸覺、壓覺、振動覺、溫覺、冷覺和痛覺。刺激作用于皮膚，未引起皮膚變形時產(chǎn)生的是觸覺，引起皮膚變形時便產(chǎn)生壓覺。觸覺、壓覺都是被動的觸覺；觸覺和振動覺結合產(chǎn)生的觸摸覺則是主動的觸覺。

5 皮瓣感覺恢復的順序和影響因素

1968年，Parry和Salter[13]開始研究周圍神經(jīng)中慢、快反應纖維的組織學及神經(jīng)生理行為對感覺能力的影響，并對周圍神經(jīng)損傷后的康復進行評價。研究認為感覺恢復的模式為：薄髓鞘和無髓鞘神經(jīng)纖維首先恢復，患者表現(xiàn)為痛覺和溫度覺感知恢復，隨后觸覺開始恢復，可以進一步分為以下幾個階段。首先是對30CPS振動覺的感知，然后是移動觸覺的感知，再其次是連續(xù)觸覺感知的恢復，最后是256CPS振動覺的恢復。未吻合神經(jīng)的皮瓣感覺恢復順序是痛覺、觸壓覺、溫度覺、兩點辨別覺，從周圍向中央逐漸恢復[14]。皮瓣移植后感覺功能的恢復受多種因素的影響，如皮瓣自身的大小、供區(qū)原來的神經(jīng)敏感程度(神經(jīng)分布密度)、受區(qū)軟組織床有無瘢痕或損傷、受區(qū)的血運程度、個體的再生能力、全身狀況等。

6 再造后感覺恢復評測

由于某些疾病的原因迫使某些女性不得不切除乳房，由此導致一系列心理問題及社會問題，從而嚴重影響患者的生存質(zhì)量，對于年輕女性，乳房再造則可明顯減輕上述痛苦，其方法有假體植入和自體組織再造等。應用自體組織再造的乳房形態(tài)自然、柔軟、美學效果持久，能避免假體植入后的并發(fā)癥。利用TRAM皮瓣行乳房再造問世后即成了自體組織乳房再造的首選方法，隨后出現(xiàn)的DIEP皮瓣因其供區(qū)并發(fā)癥少，同時對中年婦女和肥胖者可起到腹部整形的作用，因而被廣大醫(yī)生和患者所青睞。乳房作為女性特有的器官，除了維持完美的形體外，還有第二性征的作用，再造后感覺功能的恢復不可忽視。對神經(jīng)吻合感覺重建的乳房再造患者隨訪中發(fā)現(xiàn)，感覺恢復程度比未吻合神經(jīng)的乳房再造者更顯著，最后結論為：神經(jīng)吻合在乳房再造時有臨床意義[15-16]。Liew等[17]隨訪21例應用TRAM皮瓣重建乳房患者，其中86%有感覺的恢復，95%認為再造側乳房接近真正的乳房。Shaw等[18]報道33側再造乳房，11%的患者認為有性感覺。Blondeel等[19]對65側乳房隨訪，15%認為有性感覺。國內(nèi)黃磊等[20]在應用DIEEP皮瓣乳房再造7例，采用神經(jīng)保護措施，但未做神經(jīng)吻合，皮瓣全部成活。4～6年后隨訪再造乳房均不同程度對皮膚刺激產(chǎn)生了感覺，1例甚至產(chǎn)生了性感覺。皮瓣轉移或游離皮瓣，包括神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣術后早期均有感覺缺失，隨恢復時間的延長，幾乎都有自發(fā)的感覺恢復，乳房再造也是一樣，雖然再造的是一個器官，但是也相當于一個特殊的游離皮瓣。Slezak等[15]于1992年首次行腹部肋間神經(jīng)與第Ⅳ肋間神經(jīng)吻合乳房再造術。Blondeel等[19]在1999年第1次分離腹部肋間神經(jīng)感覺支與第Ⅳ肋間神經(jīng)吻合，應用于乳房再造，使吻合神經(jīng)的乳房再造進入了一個新的時代。綜上報道，乳房再造吻合神經(jīng)與不吻合神經(jīng)相比，術后感覺恢復更早、程度更高、本體感覺更真實。

7 結 語

醫(yī)學在社會中的作用是維護和促進人類健康，社會在發(fā)展，健康的理念也在發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學的作用已經(jīng)不單是救治患者身體的痛苦，而更加注重患者的生存質(zhì)量和心理健康。因文化、歷史和地域風俗的差異在我國醫(yī)生和患者對乳房再造的要求和期望值普遍不高，大部分僅限于外觀的改善和再造。一個再造的乳房或器官，沒有感覺就不會被主體所認知，會對患者造成心理上的障礙，不利于其疾病和精神康復。神經(jīng)吻合應用于乳房再造是臨床迫切需要解決的問題，對再造乳房本體感覺和患者心理的康復能發(fā)揮巨大的作用，因此值得臨床上進一步推廣。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.03.046

A

1672-9455(2015)03-0398-02

2014-08-23

2014-10-10)

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