1例頸靜脈球瘤栓塞聯合手術切除患者的護理

孫方貞， 劉云娥， 劉妙林

頸靜脈球瘤發生于顱底頸靜脈孔內及其鄰近，富含血管，大多有包膜，呈多中心或多分葉生長［1］。頸靜脈球瘤治療包括放射療法、介入栓塞和手術切除，三者可單獨應用，也可聯合應用。介入栓塞治療對于減少術中出血和抑制瘤體生長有積極作用，術前栓塞復合外科手術切除安全有效［2］，復合手術成功及預后與護理息息相關［3］。我科2015年3月收治1例頸靜脈球瘤患者，在先進的復合手術室條件下，經瘤體栓塞復合手術切除治療及精心護理后痊愈出院。現報道如下。

1 病例介紹

患者女，62歲，主因“右耳鳴2年余“入院，既往無高血壓、糖尿病病史。入院查體：神清語利，四肢肌力正常；CT檢查：右頸動脈間隙、右側頸靜脈孔占位（考慮頸靜脈球瘤）；耳鏡及聽力檢查：右耳鼓膜緊張部粉紅色改變、鼓膜完整，右耳傳導性聽力下降；全腦DSA檢查：右頸靜脈孔區占位組織供血豐富，由咽升動脈及枕動脈分支主要供血。DSA用于分析腫瘤血管結構和血流動力學變化，協助制定復合手術方案和控制術中出血［4］，并為栓塞術作準備。本例患者血常規檢查：紅細胞計數3.92×1012/L，白細胞計數3.96×109/L，血小板計數150×109/L；凝血功能：凝血酶原時間10.5 s，活化部分凝血酶時間31.8 s，纖維蛋白原2.51 g/L，凝血酶時間14.6 s，D-二聚體0.9 mg/L，纖維蛋白降解產物5.70mg/L。

治療經過：常規消毒，鋪無菌洞巾，局部麻醉后以改良Seldinger技術穿刺右側股動脈，成功置入動脈鞘，予Onyx膠＋聚乙烯醇（PVA）顆粒充分栓塞瘤體；改為全身麻醉及外科手術體位，手術切除過程順利，歷時11 h；術后拔除動脈鞘，縫合器縫合，腹股溝處壓迫穿刺點10min效果良好，傷口無滲血，予以彈力繃帶加壓包扎。頸靜脈處留置引流管，敷料包扎固定好。術后給予心電監護。

2 護理

2.1 術前護理

患者術前因聽力下降、擔心疾病預后等多方面因素而情緒低落，產生焦慮、恐懼、憂郁心理。醫護人員首先與患者建立良好的醫患和護患關系，給予心理護理，取得患者信任，并利用電視傳媒、健康教育手冊、疾病宣教展板、手術溫馨提示卡等多種形式向患者及家屬講解疾病知識及注意事項，從而減輕患者對手術的恐懼感，緩解焦慮情緒。此外，患者聽力差，護士在與其交流時，盡量站在其聽力好的一側，提高音量，放慢語速，態度誠懇，語言親切。通過有效溝通，提高了患者對治療的依從性，積極配合完成了術前準備工作。

為了防止功能性頸靜脈球瘤術中產生高血壓危象發生，患者入院后即予血壓管理，即監測雙上肢血壓2次/d，手術日晨起計算入院后雙上肢平均血壓，測量術前血壓，為手術醫師提供了術后血壓控制范圍之依據［5］。

術前遵醫囑完成兩側腹股溝、會陰及頸部術區皮膚準備，術前2 h遵醫囑給予微量泵入尼莫地平注射液（3ml/h），以防血管痙攣。由于手術麻醉方式為全身麻醉，術中涉及腦神經，術后可能會引起吞咽困難，手術日晨遵醫囑給予留置胃管與尿管。

2.2 術中護理

介入栓塞術使用局部麻醉，患者意識清醒，術中護理配合需密切觀察：①栓塞操作時有無栓塞劑逆流經頸內至顱內導致神經癥狀；②瘤體栓塞無供血后搏動性耳鳴癥狀是否消失（本例患者瘤體栓塞后搏動性耳鳴消失）；③心率和血壓變化，3～5 min測量1次血壓，及時與醫師溝通，并根據血壓變化調整尼莫地平泵入速度，使血壓波動＜20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術中準確記錄了肝素推注起始時間和量、間隔時間及追加量，術前和術中每小時監測全血激活凝血時間（ACT），必要時追加肝素使ACT介于250～300 s，及時發現患者是否有大出血傾向。

頸靜脈孔區外科手術使用全身麻醉，此時仍密切觀察了患者生命體征變化。

2.3 術后護理

復合手術后密切觀察患者生命體征變化，給予心電監護，重點觀察意識、瞳孔、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度及四肢活動狀況。栓塞術后患者平臥，術側肢體由沙袋加壓包扎6～8 h，制動10 h，此時重點觀察了術側肢體足背動脈搏動。術后2 h內間隔30min監測 1次足背動脈搏動和皮膚溫度、色澤，并與健側作比較，防止局部血栓形成。觀察傷口敷料有無滲血及穿刺點是否有出血，定時詢問患者穿刺處是否疼痛，定時觀察穿刺點處沙袋是否移位，及時發現皮下血腫、假性動脈瘤形成。

本例患者頸部傷口處因留置右頸靜脈內引流管，密切觀察了引流液顏色、量及性質，引流管是否通暢，局部有無皮下出血、血腫和傷口感染發生，定時給予傷口處換藥。患者術后第3天拔除引流管。

手術后后組腦神經損傷所致吞咽困難危害較大，其誤吸易導致吸入性肺炎［6］。本例患者栓塞術后平臥且右下肢制動10 h，易出現吞咽困難、咳嗽反射減弱，更易發生誤吸，故術后予留置經鼻氣管插管48 h，通過及時吸痰等護理措施有效地防止了吞咽困難、飲水嗆咳、咳嗽反射減弱等引起誤吸導致的吸入性肺炎發生。

本例患者術后第1天給予飲食護理，鼻飼腸內營養劑500ml/d，早期鼻飼為患者提供了充足的營養物質。觀察患者鼻飼后有無嘔吐等發生，于術后第3天作洼田飲水試驗（正常：30 ml溫水5 s內一飲而盡，無嗆咳；輕度：5 s內一飲而盡，有嗆咳；中度：5～10 s內2次以上飲完，有嗆咳；重度：嗆咳多次發生，10 s內不能飲完）［7］，飲水試驗評估結果為正常，遵醫囑拔除了胃管，予半流質飲食；半流質飲食后無嗆咳、吞咽困難、面癱、嘔吐等癥狀發生，于術后第7天過渡至普通膳食。后組顱神經損傷所致臨床癥狀可予術后3～5 d出現，本例患者經嚴密觀察未發生。

3 討論

頸靜脈球瘤臨床上相當少見，占全部腫瘤0.03%［8］；多原發于頸靜脈球外膜的球樣小體，瘤體內含豐富的血管網及血竇［9］。由于腫瘤解剖關系復雜，手術又易出血，頸靜脈球瘤手術難度及危險性較大［10］。文獻報道，頸靜脈球瘤介入栓塞術后并發癥有頭痛、周圍神經面癱、舌咽神經麻痹等，最嚴重并發癥為栓子逆流或經“危險吻合”誤入顱內動脈造成神經功能障礙［11-12］。頸靜脈球瘤血管豐富，稍加觸動即出血不止，又因與頸部大血管、腦神經粘連在一起，術后可能出現顱內壓增高、后組腦神經損傷、腦脊液漏等并發癥。我們認為，臨床護理時須注意：①警惕術后 1～2 d發生腦水腫、腦血腫所致顱高壓，可抬高床頭15～30°，以降低顱內壓，減輕腦水腫，并避免劇烈咳嗽和用力排便。②后組神經損傷所致吞咽困難發生率高，因此要對該區域腫瘤患者吞咽功能早期作科學、詳細、全面評估［13］。對出現吞咽困難患者，應指導其作吞咽功能鍛煉，有意識地作空口吞咽練習，每次10min，每日4～5次；待空口吞咽動作完成后，用注射器向口腔內注水（每次 3～5m l），訓練吞咽功能。用吸管吸水或飲料進行吸吮訓練，每日3～4次；有一定功能后給予少量蘋果泥或香蕉泥，能咽下且無嗆咳后給予糊狀半流食或軟食，少量多餐，每次進食后囑患者反復吞咽數次，以使食物全部咽下。③面癱護理：術中為徹底切除腫瘤，需暴露頸內動脈、頸靜脈及頸靜脈孔，面神經需暫時性或永久性前移［13］，為此術后有些患者會出現面癱。術后應仔細觀察有無面部抽搐、眼瞼閉合不全、進食時味覺減退或消失、口角歪斜等癥狀；指導患者掌握面部康復訓練方法，如局部按摩及熱敷，作抬眉、閉眼、叩齒、鼓腮等動作。

本例患者在我院先進的復合手術室條件下接受了瘤體栓塞復合手術切除術，栓塞后瘤體切除無出血，術野清晰，降低了術中后組腦神經損傷風險，血量大大降低。通過對本例患者術前心理護理及充分的術前準備，減輕了患者對手術的焦慮；術中積極的血壓管理及密切觀察，預防了術中并發癥發生；術后對可能發生的后組顱神經損傷所致吞咽困難、面癱等方面作早期評估與護理干預，未出現并發癥。總之，頸靜脈球瘤臨床較為少見，本例患者成功的護理經驗值得推廣，今后將擴大樣本量進一步總結研究護理實踐經驗，為優化臨床護理服務。

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