帶膜支架治療Stanford B型胸主動脈夾層的療效分析

楊 帆，王家平，龍 超，童玉云，孫 寰，吳 敏，張 淮，萬珊杉

胸主動脈夾層是由于主動脈中膜撕裂后血流進入撕裂口導致中膜分離沿主動脈長軸方向擴展，從而造成主動脈真假兩腔分離的一種病理改變，未經治療的患者病死率高達80%[1]。1994年Dake等率先為胸主動脈夾層開辟了一項全新的技術，采用胸主動脈瘤腔內修復術（thoracic endovascular aneurysm repair，TEVAR）治療胸主動脈瘤。1998年景在平等[2]開展了TEVAR治療主動脈夾層的先例，近20年來，胸主動脈瘤腔內修復術治療胸主動脈夾層的技術有了長足的進步和發展，特別在治療Stanford B型胸主動脈夾層方面，術后病死率明顯低于傳統外科手術，但是其在中長期療效方面報道較少。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集自2005年1月至2013年12月我院施行Stanford B型胸主動脈夾層帶膜支架腔內隔絕術患者的術后資料及隨訪資料183例，其中男144例，女39例，年齡38～80歲，平均53.5歲。其中178例有明確的高血壓病史。全部患者發病時均出現突發劇烈刀割樣的胸痛、后背痛病史，部分患者伴有放射痛，部分伴有嘔吐、大汗淋漓，可出現胸悶、呼吸困難，煩躁等癥狀。入院后對患者進行急癥DSA、CT動脈造影（CTA），MRI的影像學方法進行術前評估和診斷，適應進行主動脈帶膜支架腔內封閉術的Stanford B型胸主動脈夾層動脈瘤作為納入病例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 應用 GE Advantx LCV plus（2005年—2008年）及 SIEMENS AXIOM-Artis（2008年—2013年）DSA系統及Mark V plus高壓注射器，對比劑均選擇非離子型對比劑碘海醇。

術前均采用Seldinger法經左肱動脈穿刺，行主動脈造影證實診斷及測量相關參數，觀察測量的參數有主動脈瘤的位置與直徑、夾層裂口與左鎖骨下動脈開口的距離、夾層動脈瘤的最大直徑、正常主動脈直徑、夾層段主動脈真腔直徑。手術過程采用全麻，先經左側肱動脈穿刺插管，應用碘海醇300 mgI/ml（或 370 mgI/ml）行升主動脈造影，全面了解夾層病變部位、形態和累及的范圍，測量左鎖骨下動脈發出后主動脈直徑及原發破口至左鎖骨下動脈開口距離，結合術前DSA主動脈造影測量相關參數，選擇帶膜血管內支架大于夾層近端正常主動脈直徑20%，帶膜長度均為10 cm，切開右側或左側股動脈，先用5 F Cobra導管通過真腔達升主動脈，再插入260 cm的交換導絲。經主動脈真腔植入帶膜血管內支架，封堵原發破口，封堵術后即刻行DSA造影復查，觀察。術后常規進入ICU觀察治療，常規運用抗生素、小劑量阿司匹林、肝素，對于截癱發生高風險患者，給予地塞米松 10～20 mg/d，3～5 d。

1.2.2 隨訪 出院時登記并告知隨訪事項，采取門診隨訪，時間為1、3、6個月和1年，1年后每年隨訪1次，隨訪內容為胸部X線、CT增強或DSA等，術后半年患者均使用CTA進行復查。

1.3 統計學方法

所有數據使用SPSS17.0處理，計數資料用百分率表示，計量資料用均數±標準差表示。用Kaplan-Meier法分析生存率并繪制生存曲線。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后基本情況

183例Stanford B型夾層采用覆膜支架行腔內修復治療的患者，手術均獲成功，術中無嚴重并發癥和死亡發生。隔絕術后即刻行DSA復查：夾層裂口完全封閉者162例，21例放置支架后出現內漏，經球囊擴張支架后，內漏減少，其中8例加放cuff。患者術后癥狀緩解，疼痛消失。術后院內死亡2例，1例在術后15 h死于突發心律失常，1例在術后第6天猝死，死因不明。其余患者術后并發癥發生情況：心律失常6例，心悸9例，肺炎3例，低熱超過4 d 7例，經治療均順利康復；均未發生腎衰竭和下肢動脈缺血。術后平均ICU時間1～8 d，平均（3.08±1.93）d，住院時間 3～11 d，平均（7.08±1.67）d，患者術后30 d內病死率為1.09%。

2.2 隨訪結果

對出院181例患者術后定期CTA及彩色多普勒超聲復查，所有患者均無支架塌陷、移位，形態正常，未出現夾層復發及破裂，未發現夾層逆向撕裂，未發現長期存在的內漏。根據半年隨訪時的CTA圖像，將患者夾層主動脈分為3段（A1段，指主動脈腔內覆膜支架段；A2段，指覆膜支架遠端至腹腔干動脈開口段；A3段，指腹腔干動脈開口至腹主動脈分叉段），術后半年A1段假腔消失率98.2%，A2段假腔消失率77.3%，A3段假腔消失率12.1%。

對出院181例患者進行長期隨訪，0.5～2年29例，2～4年68例，≥ 5年 84例，隨訪時間 6～132個月，平均隨訪時間（56.76±36.60）個月，隨訪過程中死亡4例，其中1例隨訪至82個月時自然死亡，3例分別在隨訪至32、39、47個月時因腦梗死死亡。其余患者生存質量無明顯下降，日常生活未受嚴重影響，未出現重大并發癥及截癱。患者術后5年生存率為97.79%。

3 討論

主動脈夾層動脈瘤是一組急危重癥，具有發展迅速，病死率高的特點。近年來主動脈夾層的發病率呈上升趨勢。學者們根據外科手術的需要將主動脈夾層動脈分為兩型，Stanford A型：無論撕裂口在何處均累及升主動脈的夾層；Stanford B型：撕裂口于左鎖骨下動脈以遠的夾層。由于Stanford B型開口位于左鎖骨下動脈以遠的部位，因此應用帶膜支架封堵破口達到治療效果就有可能性。

文獻報道，B型夾層動脈瘤內科保守治療醫院內病死率高達 10%，4～5年的生存率為 60%～80%[3]。嚴重患者2 d的病死率達20%，30 d的病死率為25%[4]。外科手術從根本上改變了內科保守治療不能改變動脈瘤的解剖的問題，但是存在技術難度大、手術耗時長、過程復雜、創傷及術中出血量大、并發癥多、部分患者不能耐受手術、傷口愈合慢、術后恢復耗時長等缺點。

帶膜支架血管腔內隔絕治療動脈瘤因其較小的創傷、較少量的出血，手術時間短，術中及術后病死率較低、并發癥較少，手術適應證較傳統的開放式手術較寬等優點，使許多無法耐受傳統的開放式手術治療的高齡病重患者得到治療。同時患者術后臥床和住院時間短，體力恢復快，大大提高了生活質量。因此，目前該手術已成為Stanford B型主動脈夾層的首選治療方法[5-6]。但是，也存在一定的缺陷，如術后出血、感染、內漏、皮膚瘢痕的形成，支架閉塞和移位、變形；而且帶膜支架絕大多數為進口器材，價格昂貴，患者需要承受的經濟負擔較重等。

本研究結果顯示，該手術成功率高，醫院內病死率低，短期療效顯著，無嚴重并發癥。文獻報道，主動脈夾層腔內隔絕術后腦卒中的發生率為1.29%[7]，本組患者出院后隨訪，4例死亡者中有3例死于腦梗死。腦梗死是影響患者長期生存率的一個重要因素，須高度重視。文獻報道，內漏及逆行性A型夾層是影響中遠期預后的主要因素[8]，本組未發現長期存在的內漏及發生。同時腔內隔絕術后截癱發生也是影響患者長期生存質量的因素，雖然本組無截癱患者，但一旦發生將會給患者生活質量帶來嚴重影響。對于以上并發癥的預防最主要依靠定期的隨訪。本組病例長期臨床隨訪后未發現支架移位、塌陷、變形，術后患者長期生存質量無明顯改變，未出現嚴重并發癥，具有良好可靠的中長期療效，因此比傳統內外科治療具有更好的優勢，更加寬廣的適應證，可以推廣作為Stanford B型夾層動脈瘤標準治療方法。

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[8]符偉國，岳嘉寧.主動脈夾層腔內治療的中遠期療效和面臨的問題[J].外科理論與實踐，2011，16： 112-116.