新型Ahmed FP7/FP8青光眼引流閥植入術的并發癥分析及處理

王志學，戴冬姝，王文英

(河北省滄州市中心醫院眼科：1.功能檢查室；2.眼二科 061000)

?

·臨床研究·

新型Ahmed FP7/FP8青光眼引流閥植入術的并發癥分析及處理

王志學1，戴冬姝2，王文英1

(河北省滄州市中心醫院眼科：1.功能檢查室；2.眼二科 061000)

目的 分析Ahmed FP7/FP8青光眼引流閥植入術的并發癥及其處理方式。方法 回顧性分析接受Ahmed FP7/FP8青光眼引流閥植入術患者32例38眼，觀察術后療效及并發癥的情況。結果 38眼患者術后眼壓比術前降低，差異有統計學意義(P<0.05)。有6眼(15.79%)出現術后淺前房、低眼壓，3眼(7.89%)前房積血，3眼(7.89%)葡萄膜炎反應，1眼(2.63%)引流管移位，1眼(2.63%)出現引流管脫出前房，1眼(2.63%)引流管內口阻塞，3眼(7.89%)引流盤有包裹的囊狀泡。結論 Ahmed FP7/FP8青光眼引流閥植入術治療難治性青光眼的效果肯定，但是手術的并發癥仍較多，經及時處理仍可達到理想的效果。

青光眼引流植入物； 難治性青光眼； 手術后并發癥

難治性青光眼是眼科常見的致盲眼病，一般是指藥物難以控制眼壓、行常規手術治療效果和預后欠佳的青光眼，包括既往濾過性手術失敗的青光眼、新生血管性青光眼、青少年性青光眼、無晶狀體性青光眼、有長期用藥史的青光眼以及某些繼發性青光眼等。目前臨床針對這類青光眼多采用青光眼引流閥植入術治療，在取得一定療效的同時也出現較多的并發癥。本院目前采用新型Ahmed FP7/FP8青光眼引流閥植入術治療難治性青光眼，該引流閥材質較軟，取得了一定療效，現回顧分析本院2009年以來青光眼引流閥植入術的情況。

1 資料及方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2009年以來收治的難治性青光眼患者32例38眼，包括：虹膜角膜內皮綜合征1眼(2.63%)，玻切聯合硅油充填術后2眼(5.26%)，人工晶體植入術后3眼(7.89%)，眼外傷繼發青光眼3眼(7.89%)，葡萄膜炎繼發青光眼5眼(13.17%)，先天性青光眼6眼(15.79%)，新生血管性青光眼18眼(47.37%)。在18眼新生血管性青光眼患者中視網膜中央靜脈阻塞6眼(33.33%)，視網膜分支靜脈阻塞1眼(5.56%)，糖尿病性視網膜病變10眼(55.55%)，不明原因1眼(5.56%)。38例患者中女13例，男19例，平均年齡(49.6±8.1)歲；視力情況：無光感8眼，光感小于0.1者23眼，0.1以上者7眼；38眼均給予抗青光眼藥物治療眼壓不能控制到正常，其中有16眼因眼底病曾行視網膜光凝治療，18眼因眼壓高曾行青光眼濾過手術，仍不能有效控制眼壓，38眼行引流閥植入術前眼壓26～61 mm Hg，平均眼壓(42.13±9.38)mm Hg。

1.2 手術方法 用2%利多卡因和0.75%布比卡因等量混合液行眼球周圍麻醉。通常選擇操作方便的顳上象限作為手術部位，采用以穹窿部為基底的結膜瓣，范圍約一個象限。結膜瓣制作后縫線牽引固定上直肌及外直肌，分離球結膜及結膜下組織，暴露鞏膜至赤道后，取引流閥，將引流盤置于兩條直肌間距角膜緣8～10 mm，以6-0絲線固定于鞏膜。將引流管修剪成超過角膜緣2～3 mm斜面向上的合適長度，用23G針頭在顳上象限約10點半左右角膜緣處，以平行于虹膜的角度，進行前房穿刺，注入適量黏彈劑維持眼壓與前房深度，插入引流管確保其不與虹膜和角膜內皮接觸。為避免引流管侵蝕結膜，取異體鞏膜瓣覆蓋暴露的引流管，以10-0尼龍線縫合固定于鞏膜表面，縫合結膜。術后分別觀察1、6、12個月的眼壓情況及并發癥情況。

1.3 療效判斷 (1)失?。菏中g后使用抗青光眼藥物還是無法控制眼壓，需進一步行抗青光眼手術，或出現嚴重并發癥如視網膜脫離、惡性青光眼、眼內炎、喪失光感或眼球萎縮等。(2)條件成功：術后加用抗青光眼藥物，眼壓5.0～21.0 mm Hg。(3)完全成功：術后無輔助抗青光眼藥物，眼壓5.0～21.0 mm Hg[1]。

2 結 果

2.1 術后眼壓 患者術后1個月平均眼壓(15.21±4.32) mm Hg，術后6個月平均眼壓(14.80±3.28)mm Hg，術后12個月平均眼壓(15.14±3.54)mm Hg，與術前比較差異有統計學意義(t=10.35、11.18、10.58，P<0.01)。其中術后5眼眼壓小于5 mm Hg，治療處理后眼壓恢復正常。10眼術后眼壓大于21 mm Hg，予以眼球按摩及加用拉坦前列素、布林佐胺等滴眼液后，7眼眼壓可控，但仍有3眼眼壓大于21 mm Hg，再次手術。

2.2 手術成功率及視力情況 術后12個月統計手術成功率：完全成功28眼(73.68%)，條件成功7眼(18.43%)，失敗3眼(7.89%)。患者術后12個月視力與術前比較，26眼(68.42%)視力無變化，12眼(31.58%)視力有所提高。

2.3 術后并發癥 1眼(2.63%)發生引流管內口阻塞，YAG激光處理后再次開放通暢；1眼(2.63%)出現引流管移位接觸角膜，及時手術調整位置至正常；1眼(2.63%)出現引流管脫出前房，再次手術重新固定引流管并再次插入前房；3眼(7.89%)引流盤所在位置因纖維反應增生出現局部隆起包裹的囊狀泡，加用降低眼壓藥物無效，最終行包裹囊壁切除術，術中使用絲裂霉素C，再次術后眼壓控制穩定，隨訪12個月后眼壓仍正常；3眼(7.89%)術后有不同程度的前房積血，經止血及保守治療后均于1周內自行吸收；6眼(15.79%)出現術后淺前房，其中4眼伴有低眼壓，2眼術后早期發生淺前房后給予手術恢復前房，防止角膜及晶狀體損傷，4眼經藥物等對癥處理后于1周內恢復；3眼(7.89%)術后繼發葡萄膜炎性反應，抗感染治療后消失。隨診期間所有患者未發生引流閥侵蝕和暴露、脈絡膜脫離等嚴重并發癥。

3 討 論

難治性青光眼病因復雜，藥物控制眼壓不理想，手術效果差，所以臨床治療比較棘手。研究表明，青光眼引流閥植入是治療難治性青光眼的有效方法[2-5]。青光眼引流閥是使房水分流的單向閥裝置，由引流盤和引流管兩部分組成，文丘里效應作為引流閥的工作原理。新型FP7/FP8型Ahmed青光眼引流閥，與傳統聚丙烯青光眼引流閥相比，材質柔軟，便于手術植入，有較好的生物相容性，減輕術后炎性反應，降低濾過泡瘢痕化，而且目前多數閥盤呈漸變窄細狀設計，利用手術植入及切口閉合。并且新型FP7/FP8型Ahmed引流管及閥門腔室內襯Elastomer彈性膜，其極富彈性的張力可智能調節流量，顯著減少低眼壓的發生率，設計上還具有3個濾過孔的效用，增加房水引流面積，限制所形成濾過泡的高度，減少包裹性囊狀濾過泡的發生率，另外閥體外形與人眼球赤道部更加適配，可有效避免纖維化阻滯，有效降低術后并發癥，提高手術成功率。本研究也證實患者術后成功率較高，但是即便如此，引流閥植入術仍有許多并發癥不能避免。

3.1 淺前房及低眼壓 淺前房主要原因為前房穿刺處引流管周圍滲漏，房水引流過暢，局部炎癥導致睫狀體分泌房水減少或術前高眼壓持續時間長，睫狀體功能受抑制導致房水減少，另外眼外一過性壓力增加(如瞬目，眼瞼擠壓等)加重滲漏，瞳孔阻滯，脈絡膜脫離等原因。一般情況下淺前房狀態持續1～2周，隨著引流管周圍傷口愈合，鞏膜外盤包膜的形成，脈絡膜上腔液體的吸收，前房可自行恢復正常[6]。對于有晶狀體眼的瞳孔阻滯有時需要行晶狀體摘除；無晶狀體眼或人工晶狀體眼瞳孔阻滯，當激光或保守治療無效時需要手術行前段玻璃體切除使前房恢復。另外，術中、術后引流裝置中保留透明質酸鈉，可減少低眼壓和淺前房的發生，減少患者二次手術的痛苦。低眼壓所致淺前房可致引流管與角膜或晶狀體接觸而致角膜內皮失代償或周邊虹膜粘連，及時恢復前房可減少更嚴重的并發癥發生。本研究中6眼(15.79%)出現術后淺前房，其中4眼伴有低眼壓，經前房成形、藥物治療都以解決。

3.2 前房積血 一般出現在手術后1～3 d，多見于新生血管性青光眼，可能原因是術中損失虹膜或新生血管破裂出血。治療上多采取保守治療，患者減少活動，半臥位，給予止血藥物等，出血均可自行吸收，出血較多、長時間不吸收時可行前房沖洗。本研究中3眼(7.89%)術后有不同程度的前房積血均于1周左右自行吸收。

3.3 葡萄膜炎 葡萄膜炎繼發的青光眼本身就容易發展成難治性青光眼，手術又加重葡萄膜的炎性反應，另外部分患者術前眼壓高，在這種情況下手術刺激，術后角膜情況又差，不能充分用激素類眼藥水，導致葡萄膜炎性反應出現或加重。治療中應該擴瞳，活動瞳孔防止虹膜粘連，解除睫狀肌、瞳孔括約肌的痙攣，并且給予減輕炎性反應的藥物如非甾體消炎藥物，酌情給予糖皮質激素滴眼液，同時給予角膜營養藥物如玻璃酸鈉、小牛血去蛋白提取物等藥物治療。本研究中3眼(7.89%)術后繼發葡萄膜炎，抗感染治療后消失。

3.4 引流管相關并發癥 有研究顯示引流閥植入術中引流管相關并發癥發生率最高。常見的有引流管接觸角膜，造成角膜內皮損傷、角膜失代償，所以手術時應該仔細操作，盡量讓管口遠離角膜。另外，術后可見閥門盤或引流管移位、退縮和侵蝕，可侵蝕鞏膜瓣和球結膜，所以術中應仔細將引流盤和引流管縫合固定于鞏膜上，另外采用異體鞏膜覆蓋引流管，也可減少術后引流管的暴露和侵蝕的發生。本研究中1眼(2.63%)出現引流管移位接觸角膜，及時手術調整位置至正常；1眼(2.63%)出現引流管脫出前房，再次手術重新固定引流管并再次插入前房。引流管相關的并發癥還有引流管內口阻塞，可能的原因是術后出現淺前房并且持續很長時間，虹膜阻塞管口；或者引流管植入的位置偏后造成虹膜阻塞管口；或者前房出現血凝塊、炎性細胞、纖維素滲出、玻璃體等阻塞管口。根據不同的病因采取治療，可采用眼部抗炎，前房進行沖洗，必要時行YAG激光治療去除阻塞物，引流管仍不通暢可行玻璃體切除或者進前房推注液體在管腔內。本研究中1眼(2.63%)發生引流管內口阻塞，YAG激光處理后再次開放通暢。

3.5 引流盤纖維化包裹 這是青光眼引流閥植入術失敗最常見的原因，可見引流盤周圍過度纖維化或者相對無滲透性的纖維包裹形成，處理起來十分困難。這是由于房水中的炎性因子流進引流盤，造成盤周纖維增生，同時引流閥的生物材料，相關設計等也對手術效果有一定影響。本研究中應用的新型Ahmed FP7/FP8青光眼引流閥采用獨特的工程學設計，但本研究中仍有3眼(7.89%)引流盤所在位置發現局部隆起包裹的囊狀泡，有人提出術中使用抗代謝藥物可有效抑制引流盤周圍纖維細胞的增生[7]，引流閥植入聯合絲裂霉素C治療難治性青光眼效果顯著[8]，能明顯提高眼壓控制遠期療效[9]。但也有研究顯示使用絲裂霉素對抑制引流盤周圍纖維化的遠期療效不理想[10]。還有學者提出引流閥植入術中聯合羊膜植入，有效抑制濾過泡引流閥盤周的成纖維細胞增生，提高眼壓控制率[11]。有學者針對Ahmed青光眼閥植入術后中晚期纖維包裹引起的高眼壓問題提出可以在包裹囊壁切除術中使用絲裂霉素C[1]。本研究中3眼患者采用這種方法治療，目前患者眼壓恢復至正常。

過去所采用的常規濾過術治療難治性青光眼手術成功率低，這主要是由于手術區域的纖維化以及眼內無法控制的炎癥等因素影響；而睫狀體冷凝術容易引起視力下降及眼球萎縮，這種冷凍破壞性的手術，是以犧牲眼內正常組織為代價，來達到降眼壓的目的，屬于“侵入性手術”方法。而FP7/FP8 Ahmed引流閥是一體性帶瓣膜閥門，引流管起著將房水從前房或后房引流到引流盤的作用。引流盤前部附加房水控制室，其活瓣在前房壓力超過8～12 mm Hg時開放。因此，當眼壓高于規定數值時，引流閥的閥門自動打開，將房水引入結膜下；而眼壓低于規定數值時，閥門自動關閉，從而保證了恒定的正常眼壓。整個手術過程不會對眼球產生破壞性的影響，屬于“非侵入性手術”方法。所以引流閥治療難治性青光眼的效果是肯定的，但是手術仍有較多并發癥，術前掌握適應證，術中注意操作，術后注意隨訪，同時引流閥設計不斷改進，手術方法趨于成熟，必將降低該類手術的并發癥發生率。

[1]吳君舒，卓業鴻，李軼擎，等．Ahmed青光眼閥植入術盤周包裹囊狀泡的手術療效[J]．中華眼科雜志，2009，45(10)：879-882．

[2]楊麗萍，陸蓓．Ahmed青光眼引流閥植入治療難治性青光眼[J]．眼外傷職業眼病雜志，2006，11(28)：831-833．

[3]孫重，吳作紅．Ahmed 青光眼引流閥治療新生血管性青光眼的臨床療效[J]．國際眼科雜志，2014，14(2)：243-245．

[4]王云，謝馳，于燕，等．Ahmed引流閥植入術治療新生血管性青光眼臨床觀察[J]．臨床眼科雜志，2013，21(5)：422-424．

[5]徐紅，李明，溫書玲．青光眼引流閥植入治療不同類型難治性青光眼[J]．山東大學耳鼻喉眼學報，2012，26(5)：83-84．

[6]孟娜，任百超．青光眼房水引流裝置的研究進展[J]．國際眼科雜志，2005，5(4)：715-718．

[7]Kook MS,Yoon J,Kim J,et al.Clinical results of Ahmed glaucoma valve implantation in refractory glaucoma with adjunctive mitomycin C[J].Ophthalmic Surg Lasers,2000,31(2):100-106.

[8]陳曦．應用青光眼引流閥植入術聯合絲裂霉素C治療難治性青光眼的療效觀察[J]．當代醫藥論叢，2014，12(4)：87-88．

[9]楊友誼，李倩倩．Ahemd引流閥植入聯合絲裂霉素C治療難治性青光眼的效果觀察[J]．現代實用醫學，2013，25(10)：1136-1137．

[10]Kurnaz E,Kubaloglu A,Yilmaz Y,et al.The effect of adjunctive Mitomycin C in Ahmed glaucoma valve implantation[J].Eur J Ophthalmol,2005,15(1):27-31.

[11]張曉輝，蔡曉松，馬新力，等．新型Ahmed FP7青光眼引流閥聯合羊膜植入術治療難治性青光眼的療效分析[J]．航空航天醫學雜志，2012，6(6)：656-658．

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.04.038

A

1672-9455(2015)04-0527-02

2014-07-17

2014-09-18)