18FDG PET/CT在肺癌致異位ACTH綜合征診斷中的應用

程　欣，馬艷茹， 劉軼敏，黨永紅，邢海群，胡　楠

(中國醫學科學院 北京協和醫院核醫學科，北京100730)

18FDG PET/CT在肺癌致異位ACTH綜合征診斷中的應用

程欣，馬艷茹， 劉軼敏，黨永紅，邢海群，胡楠

(中國醫學科學院 北京協和醫院核醫學科，北京100730)

目的：探討18F-脫氧葡萄糖(18FDG)正電子發射計算機斷層顯像(PET)/計算機斷層顯像(CT)在肺癌致異位促腎上腺皮質激素(ACTH)綜合征(EAS)中的圖像特點，提高EAS診斷的準確率。 方法：8例經手術病理證實為肺癌的EAS患者，術前行18FDG PET/CT軀干和腦顯像，同期行鞍區腦核磁共振成像(MRI)、胸部高分辨CT顯像、奧曲肽(OCT)全身顯像和巖下竇靜脈取血(IPSS)。對18FDG PET/CT圖像所示肺部病變行半定量分析，計算病變最大標準攝取值(SUVmax)及病變/正常肺組織SUVmax比值。 結果：①8例EAS包括2例類癌，4例不典型類癌，2例小細胞肺癌。8例IPSS患者ACTH水平中央與外周比較無明顯差別。②6例(75%)患者初診時胸部CT示肺內結節，2例為不典型病變。5例同期MRI示垂體微腺瘤，2例(25%)OCT顯像為陽性。③8例(100%)肺部病變18FDG PET/CT表現為結節樣、團塊樣或斑片樣代謝增高，腫瘤的SUVmax為0.72～14.05(3.67±4.68)，病變/正常肺組織SUVmax比值為1.69～27.54(8.14±9.63)；8例雙側腎上腺均為團狀代謝異常增高，同時4例提示垂體瘤。 結論：肺癌是EAS的常見原因，其中以類癌多見，在18FDG PET中代謝多輕度增高，PET可以作為有效的定位輔助診斷方法。

肺腫瘤；肺類癌；庫欣綜合征；異位促腎上腺皮質激素綜合征；正電子發射計算機斷層顯像；18F-脫氧葡萄糖

異位促腎上腺皮質激素綜合征(ectopic adrenocorticotrophic hormone syndrome, EAS)是庫欣綜合征的少見病因之一，是由于垂體以外的腫瘤組織分泌過量有生物活性的ACTH、 刺激腎上腺皮質增生、產生過量皮質類固醇引起的臨床綜合征，占庫欣綜合征患者總數的 5%～10%[1-3]。EAS以男性居多，男女發病比為3∶1，其最常見的病因為肺部或者支氣管腫瘤，約占50%[4-5]；其次為胸腺及胰腺腫瘤，各約占10%；另外有甲狀腺髓樣癌，縱隔腫瘤，胃腸道、生殖道等部位的腫瘤所致的EAS[6]。1928年，美國Brown[7]首先報道了1例由小細胞肺癌引起的庫欣綜合征。而肺類癌由于體積小、生長緩慢，根據臨床表現和實驗室檢查很難與庫欣綜合征鑒別。本研究通過分析北京協和醫院經病理證實的由肺癌引起的EAS病例，探討18F-脫氧葡萄糖([18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose,18FDG)正電子發射計算機斷層顯像/計算機斷層顯像(PET/CT)在肺癌致EAS中的圖像特點，以提高診斷的準確率。

1　資料與方法

1.1研究對象選取2007—2015年在本院診治的患者8例，依據其臨床表現和實驗室檢查(血漿ACTH、血皮質醇和24 h尿游離皮質醇)診斷為ACTH依賴性庫欣綜合征，大小劑量地塞米松抑制試驗和巖下竇靜脈取血(inferior petrosal sinus sampling，IPSS)診斷為EAS。其中2例有行經蝶手術史，1例腎上腺切除術。8例患者中男性3例(37.5%)，女性5例(62.5%)，年齡17～58歲，平均(41.8±12.1)歲。行18FDG PET/CT軀干和腦顯像，全部病例均有距顯像30 d內的MRI鞍區顯像、胸部CT和奧曲肽(99mTc-octreotide,OCT)全身顯像。于顯像后10 d內行肺內占位切除及活檢術，術后病理證實。

1.2PET/CT顯像PET/CT掃描儀為德國Siemens的Biograph 64 Truepoint型。患者禁食8 h，靜脈注射18FDG，劑量按體質量5.55 MBq·kg-1。閉目安靜休息30～40 min后，行PET/CT軀干掃描，掃描范圍為顱底至股骨中段，后行腦部掃描。掃描參數：電壓120 kV，電流140 mA，準直/層厚5.0 mm/0.75 mm，0.5 ms·r-1，螺距1.25，掃描時間20～30 s；PET圖像采用三維模式采集，軀干按2 min/床位掃描，腦顯像采集10 min，機器自動利用CT數據對PET圖像進行衰減校正、圖像重建和融合。圖像采用有序子集最大期望值迭代法重建，最終獲得三維和橫斷面、矢狀面及冠狀面斷層圖像。

1.3圖像分析由2名有經驗的核醫學醫師分別閱片并作出診斷，對PET高代謝病灶經CT融合進行定位。計算病變部位的大小并測量標準攝取值(standard uptake value, SUV)，選取病灶代謝最高的層面測量最大SUV(SUVmax)，計算病變SUVmax值及病變/正常肺組織SUVmax比值。

2　結　果

2.1病變大小、形態及病理結果8例患者中2例類癌和4例不典型類癌病變為斑片狀、結節狀，病變直徑5～23 mm；2例小細胞肺癌病變為團塊狀，病變直徑分別為18和26 mm。

2.2PET/CT檢查結果8例患者病變PET/CT均顯示代謝增高，病變的SUVmax為0.72～14.05(3.67±4.68)；病變/正常肺組織SUVmax比值為1.69～27.54(8.14±9.63)，其中以類癌病變體積最小、活性最低(圖1，見封三)，而小細胞肺癌多為團塊狀(圖2，見封三)。4例患者同時顯示垂體高代謝灶，提示垂體瘤(圖2，見封三)。8例雙側腎上腺均顯示不同程度團狀的代謝增高(圖1，見封三)。

2.3鞍區MRI、胸部和腹部CT和OCT結果8例患者行鞍區MRI檢查，其中5例提示垂體瘤，有4例與PET結果吻合；8例患者腎上腺CT檢查提示腎上腺增粗。8例患者胸部CT檢查有6例提示肺占位，陽性率為75%；另2例患者肺部病變表現為斑片索條影。8例患者OCT顯像：2例患者顯示肺部有放射性濃聚，且與胸部CT的可疑部位吻合，陽性率只有25%。

3　討　論

庫欣綜合征患者明確為ACTH依賴性庫欣綜合征后，要鑒別垂體源性ACTH分泌還是異位ACTH分泌。大劑量地塞米松抑制試驗的敏感性為70%～90%，特異性為90%～100%。本組8例大劑量地塞米松抑制試驗不被抑制。IPSS時巖下竇與外周靜脈血ACTH的比值<2，則提示異位ACTH分泌可能。IPSS作為一種輔助檢查，也存在假陽性和假陰性。Swearingen等[8]報道179例行IPSS檢查的庫欣綜合征患者中，其敏感性為85%，特異性僅為67%。本組8例患者IPSS檢查均提示異位來源。雖然IPSS對于區分垂體和外周來源的ACTH鑒別有意義，但對于EAS的腫瘤精確定位方面卻無幫助。

EAS定位首選胸腹部CT和鞍區MRI顯像。但有30%～50%患者經過系列的隨訪觀察無法找到致病灶，而這樣的患者半數需要行雙側腎上腺切除術后采用激素替代療法[9]，因此尋找新的影像學方法非常重要。大部分神經內分泌腫瘤均有生長抑素受體2型的表達，所以OCT顯像被用于EAS的定位。文獻[10]報道：采用111In標記的生長抑素受體顯像，17例中有8例為陽性。在本組8例患者中只有2例為陽性，OCT檢查的陽性率與腫瘤的大小、腫瘤細胞表面表達的受體類型與密度及高皮質醇血癥抑制腫瘤表面生長抑素受體表達有關[11]。

18FDG PET/CT已廣泛應用于診斷各種腫瘤，其既可以利用高分辨率CT精確地顯示病變的形態與解剖學特點，又能提供病灶的代謝特征。大多數肺癌患者表現為18FDG 高代謝，少數低度惡性腫瘤，如部分分化良好的肺癌、支氣管肺泡癌和部分類癌等則表現為低代謝[12-13]。根據腫瘤的生長狀況，EAS可分為顯性和隱性。顯性EAS腫瘤惡性程度高，生長速度快，體積大，腫瘤分泌ACTH多，雙側腎上腺增生明顯，血皮質醇水平高，通常無典型庫欣綜合征的表現，同時色素沉著、 低血鉀性堿中毒、浮腫及肌無力更明顯。顯性EAS常見于小細胞肺癌，本組患者中包括2例小細胞肺癌，病程均為2個月，其18FDG PET呈高代謝，病灶均 <3.0 cm，SUVmax為6.32和7.32。隱性的ACTH分泌瘤由于病程長，腫瘤本身導致的臨床表征不明顯，而滿月臉、水牛背和向心性肥胖等庫欣綜合征的癥狀明顯；其惡性程度低，腫瘤體積小，生長緩慢，不易被常規的影像學檢查發現。Subrate等[14]發現：所有患者常規性胸部X線檢查，僅發現57%的肺部腫瘤，胸部CT則發現了87%的肺部腫瘤。目前關于PET/CT對于EAS的診斷多為個例報告。文獻[15]顯示：3例EAS通過PET檢查找到胸部異位腫瘤，病理為神經內分泌癌，而其中2例常規影像學檢查考慮為纖維瘢痕后改變。目前由于結核的發病率增高，很多患者的影像學檢查會出現纖維索條、斑片影及不典型結節影，這些改變均影響了CT診斷的準確性。而18FDG PET檢查可以顯示病變的代謝活性，既往研究[16]認為：PET對EAS診斷的靈敏度和特異性差的原因是，以SUV2.5作為惡性病變的診斷標準，而類癌病變小，代謝活性低，這是造成假陰性診斷的主要原因。在本組患者中，6例中2例類癌和3例不典型類癌的SUVmax為0.76～1.31，病變與正常肺組織的SUVmax比值為1.69～2.52；只有1例不典型類癌的SUVmax為14.05。由此可見，對于EAS病例患者，不能以常規的惡性診斷標準對待，對于EAS胸部CT中的微小結節，如果病變的代謝活性與正常肺組織的SUVmax比值在1.5以上應考慮惡性病變的可能。而對于EAS異位的腫瘤，如果能夠早期診斷、早期發現致病灶，及時根治切除，一般預后較好。本組8例患者手術后癥狀均緩解。

垂體意外瘤在普通人群中較常見，Meta分析研究[17-19]發現：尸檢中垂體腺瘤發病率為14.4%，影像學檢查中垂體腺瘤發病率高達22.5%。文獻[14]顯示：在23例肺類癌引起的EAS中，30%患者在明確診斷前分別接受了不必要的垂體切除術或腎上腺切除術，可見垂體影像學檢查對確立ACTH分泌來源無診斷價值，即使垂體有陽性發現也不能確定ACTH分泌為垂體來源。同理，在18FDG PET檢查中，無論有功能還是無功能的垂體瘤均會顯示代謝增高，無特異性表現。因此PET也不能確定ACTH分泌為垂體來源。而通過IPSS檢查考慮為EAS的患者，通過PET檢查卻可明確肺部病變活性，從而達到輔助臨床診斷的目的。

綜上所述，肺癌是目前導致EAS的最常見原因，在本組患者中又以類癌多見；EAS患者病情緩慢，病灶不大，早期定位診斷較難，常規的MRI、胸部CT和OCT顯像診斷不明確時，18FDG PET/CT檢查可協助明確診斷。

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Application of18FDG PET/CT in diagnosis of ectopic ACTH syndrome induced by lung cancer

CHENG Xin, MA Yanru, LIU Yimin, DANG Yonghong, XING Haiqun, HU Nan

(Department of Nuclear Medicine, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100730, China)

ObjectiveTo investigate the value of18F-fluorodeoxyglucose(18FDG) positron emission tomography and computer tomography(PET/CT) in the diagnosis and localization of ectopic ACTH syndrome(EAS) induced by lung cancer, and to increase the accuracy rate of diagnosis of EAS. Methods 8 patients were histopathologically proven to be lung cancer.18FDG PET/CT wholebody and brain scan were performed; magnetic resonance imaging(MRI),99mTc-octreotide(OCT) imaging and inferior petrosal sinus sampling(IPSS) were done in all patients. On18FDG PET/CT images, the SUVmax values of lesions and the SUVmax ratio of lesion tissue to normal lung tissue were calculated. Results ① 8 patients with EAS included 2 cases of carciniod, 4 cases of atypical carciniod, and 2 cases of small cell lung cancer. The ACTH levels in inferior petrosal sinus and peripheral veins of 8 patients had no difference. ②The chest CT showed there were pulmonary nodules in 6 cases (75%), among them 2 cases were atypical lesions. 5 cases of pituitary adenomas were found by MRI(25%), and OCT imaging was positive in 2 cases (25%).③The18FDG PET/CT showed nodular, mass like or patch samples with high metabolic activity in 8 cases (100%) of pulmonary lesions. The SUVmax of tumor was 0.72 to 14.05 (3.67±4.68), and the ratio of SUVmax of lesion tissue to normal lung tissue was 1.69 to 27.54 (8.14± 9.63).18FDG hypermetabolism was found in 8 cases of bilateral adrenal hyperplasia, while 4 cases showed pituitary tumor.Conclusion Lung cancer is a common source of EAS, especially carcinoid.18FDG PET may show lower glucose metabolism.18FDG PET/CT should be used as an assisted method to diagnose EAS.

lung neoplasms; pulmonary carcinoid; Cushing syndrome; ectopic adrenocorticotrophic hormone syndrome; positron emission tomography;18F-fluorodeoxyglucose

1671-587Ⅹ(2015)06-1275-04

10.13481/j.1671-587x.20150634

2015-08-03

國家自然科學基金青年基金資助課題(81201121)

程欣(1972-)，女，內蒙古自治區通遼市人，副主任醫師，醫學博士，主要從事神經內分泌腫瘤方面的研究。

程欣，副主任醫師(Tel：010-69155513，E-mail：chengxin72@sohu.com)

R445.5

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