腹腔鏡直腸癌根治術的配合及圍手術期護理

張 睿，劉承汾，孟 芹，周 振

(山東大學齊魯醫院，山東 濟南，250012)

直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，在我國直腸癌發病率有逐年上升的趨勢，且青年人發病率也有所增高［1］。手術切除是直腸癌的主要治療方式之一，而腹腔鏡直腸癌根治術在有效治療直腸癌的同時，具有手術創傷小、術后患者痛苦小、康復快等優點，得到了廣泛應用［2］。現將2013 年10月至2015 年6 月我院收治的2 369 例腹腔鏡直腸癌根治術患者的圍手術期護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2013 年10 月至2015 年6 月我院普通外科收治的腹腔鏡直腸癌根治術患者2 369 例，其中男1 256例，女1 113 例;45 ～81 歲，平均(60.6±9.3)歲。本組2 369例患者均存在不同程度的腹痛、腹瀉、大便帶血、大便形狀變細及大便習慣改變等臨床表現。入院后完善各項輔助檢查，排除手術絕對禁忌證。術前影像學檢查示患者均無遠處轉移跡象。

1.2 結果本組2 369 例患者均成功于全麻下行腹腔鏡直腸癌根治術，其中1 459 例行Dixon 術，910 例行Miles 術。手術時間平均(175.3±30.5)min，術中出血量平均(120.3±58.1)ml，術后平均住院(12.0±2.9)d。術后2 例患者出現吻合口漏，53 例患者出現切口感染，均經保守治愈。術后疼痛均較輕，術后1 ～2 d 下床活動，3 ～5 d 腸功能恢復后進流質飲食。術后2 238 例患者獲得隨訪，隨訪率94.5%，隨訪2～22 個月，其中肝轉移51 例，肺轉移36 例，無因腫瘤死亡病例。

2 護 理

2.1 術前準備

2.1.1 心理準備 直腸癌患者入院后盡量避免向患者告知其診斷，以免增加患者心理壓力并由此影響術后恢復。欲行手術的患者一般都具有較重的心理負擔，主要表現在三個方面:一是擔心手術引起的疼痛與不適;二是擔心手術(尤其Miles 術)會影響術后生活質量;三是擔心圍手術期出現嚴重意外，威脅患者生命健康。此外，絕大多數患者及家屬不了解腹腔鏡手術的優缺點，術前主管護士應積極向患者及家屬講解腹腔鏡直腸癌根治術的基本知識及優缺點，使其對手術具有一定的了解，同時能緩解患者的心理負擔，爭取患者及家屬的支持與配合。對可能行Miles 術結腸造瘺的直腸癌患者，術前應向其講明造瘺的必要性，同時提醒患者家屬予以必要的心理安慰，盡量從多個方面給予患者關懷與心理支持，從而消除患者對手術的恐懼感與心理障礙，使患者坦然面對手術［3］。

2.1.2 腸道準備 術前充分的腸道準備是患者術后恢復的重要保障。主管護士進行入院宣教時，應向患者及家屬講明腸道準備對于手術恢復的重要性。直腸癌手術的腸道準備包括:術前3 ～5 d 開始進無渣流質飲食，并口服腸道抗生素，以減少腸道菌群，從而降低感染的發生率;術前1 d 口服瀉藥，以促進腸道排空積液、積氣;口服瀉藥效果差的患者，于術前晚及術日晨清潔灌腸，促進腸道的排空［4］。如患者存在腸梗阻(包括完全腸梗阻、部分腸梗阻)，入院后應禁飲食，行腸外營養支持，改善營養狀況，同時可行清潔灌腸，認真做好腸道準備，以利患者術后恢復，減少手術并發癥的發生。

2.1.3 皮膚準備 腹腔鏡直腸癌手術的皮膚準備與傳統開腹手術基本相同。術前1 d 備皮，備皮范圍為乳頭連線以下，兩側至腋后線，同時需刮除恥骨聯合、腹股溝區、會陰部、臀部及大腿內側上1/3 處的所有毛發［5］。由于腹腔鏡手術需經臍部置入氣腹針與Trocar，因此術前需仔細清除臍部積存的污垢，以防止術后切口感染或腹腔感染。術前患者應仔細洗澡，注意清潔手術區域皮膚，避免污漬殘留。

2.2 術中配合

2.2.1 體位 直腸手術多采用截石位，較容易壓迫下肢從而引起醫源性損傷。因患者處于全身麻醉中，感知覺全部喪失，保護性的反射作用消失或減弱，失去了基本的調節能力，因此不當的體位能使下肢局部過度受壓，造成肌肉、神經、血管等組織醫源性損傷。術中巡回護士手術開始前調整下肢束縛帶的位置與松緊度，并在束縛帶內側加襯厚的軟墊，術中應間斷觀察患者下肢受壓部位是否存在過度受壓等情況，可予以必要的調整，必要時給予貼敷褥瘡貼，預防褥瘡的發生。

2.2.2 術中配合 根據腹腔鏡直腸癌手術的主要特點，仔細做好術前相關準備工作，主要是腹腔鏡特殊手術器械的準備。同時，器械護士應熟悉腹腔鏡直腸癌手術的主要步驟及各種器械的名稱、用途、使用方法，術中熟練配合手術醫生進行手術，以求快速、順利地完成手術。

2.3 術后護理

2.3.1 術后護理常規 按照外科的術后護理常規進行術后常規護理。

2.3.2 術后體位 患者麻醉清醒后返回病房，術后8 h 內取“去枕平臥位”，以緩解盆底縫合部位的壓力，防止患者發生嘔吐物窒息等并發癥;術后8 h 后將患者體位改為頭高腳低臥位，使腹腔內臟下降、腹腔積液下流，以利創口愈合、骶前通暢引流。同時術后加強雙下肢按摩，勤翻身，并早期下床活動，預防下肢靜脈血栓形成［6］。

2.3.3 氣腹相關并發癥 由于腹腔鏡手術多需在CO2氣腹下完成，術中患者大量吸收CO2容易造成高碳酸血癥，術后應注意觀察呼吸及氧分壓的情況。

2.3.4 術后引流管的觀察 術后還應觀察腹部體征及引流液的顏色，注意觀察患者全身及腹部體征、有無腹部壓痛及反跳痛，明確有無內臟損傷;同時妥善固定引流管，觀察引流液的顏色及引流量;一般引流管在患者進食、恢復排氣排便后即可拔除。遇有病情變化時應通知醫師處理。

2.3.5 術后腹脹的處理 術后患者腸蠕動未恢復前可能會出現腹脹。如患者出現腹脹，需排除臟器損傷。如無其他并發癥，術后腹脹可能與胃腸功能未恢復、腹腔內殘留氣體有關。術前應向患者說明，術后向患者解釋腹脹原因，以消除患者的心理負擔與顧慮，并鼓勵在床上勤翻身、早期下床活動。如術后數日內腹痛、腹脹明顯，且進行性加重，則應警惕有無術后腸梗阻或腸漏，及時向主管醫師匯報，爭取早期發現并早期處理，以利患者的恢復。

2.3.6 術后飲食及功能鍛煉 腹腔鏡直腸癌手術具有康復快等優點，術后患者較早即可恢復腸蠕動，術后第2 天可下床活動，48 h 后即可進流質飲食，飲食應從流質飲食開始，逐漸過渡為半流質飲食、普通飲食。患者進食后，尤應注意觀察有無腹痛、腹脹等癥狀。

2.3.7 造瘺口的護理 術后注意觀察結腸造瘺口處腸管的血運及排泄情況;主管護士應指導患者正確使用造瘺袋，預防并及時處理造瘺口并發癥。術后恢復腸蠕動即開放結腸造瘺口，并置入造瘺袋。于術后1 周左右進行擴肛，以松弛肛門周圍肌肉，防止出口狹窄。擴肛方法為:戴手套后，用食指伸入肛門內4 cm 左右，每次擴肛1 ～2 min，1 次/d;注意插入手指時切勿粗暴、插入過深，以防止腸穿孔或造成吻合口瘺;擴肛時，囑患者張口呵氣，防止增加腹壓［7］。

2.3.8 其他術后并發癥的觀察 術后應加強換藥，減少切口感染的發生。其他并發癥如吻合口漏、盆腔瘺、腸粘連等，護理人員應認真觀察并及時處理。

2.4 出院指導出院后，患者應注意養成規律的生活、飲食習慣，不吃生、冷、辛辣食物，以防止消化不良與腹瀉，注意加強營養，養成定時排便的習慣［8］;行結腸造瘺的患者，應堅持行人工肛門擴肛，1 ～2 次/周，最少需持續2 ～3 個月。患者康復后，應參與適當強度的體育活動，避免導致腹內壓過度增加的動作，如劇烈咳嗽、提重物等，防止出現造瘺腸管黏膜脫出的情況。同時應注意休息，避免感冒，遵醫囑正確應用抗癌藥，并定期復查。

3 體 會

腹腔鏡手術具有手術切口小、術后疼痛輕等優勢，同時對胃腸道干擾較少，胃腸功能恢復快，可明顯縮短住院時間。傳統開放手術一般于術后第4 ～6 天恢復胃腸蠕動，而腹腔鏡手術通常于術后2 d 左右即可恢復肛門排氣、排便。圍手術期護理中，我們應鼓勵患者術后早期進食，以縮短輸液及住院時間，降低醫療費用;鼓勵患者術后早期下床活動，以減少肺部感染、深靜脈血栓形成及褥瘡等并發癥發生，從而縮短康復時間。

總之，腹腔鏡手術具有創傷小、術中出血少、術后不良反應及并發癥少、康復快等優點，同時通過安全、高效的護理模式，可進一步降低術后并發癥發生率，加快術后康復，利于腹腔鏡直腸癌根治術的臨床推廣。

［1］ 中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組，中國抗癌協會大腸癌專業委員會腹腔鏡外科學組.腹腔鏡結直腸癌根治手術操作指南(2008 版)［S］.中華胃腸外科雜志，2009，12(3):310-312.

［2］ 曹其彬，張秀云，胡三元，等.腹腔鏡與傳統結直腸癌根治手術療效的臨床對比［J］.腫瘤學雜志，2006，12(6):465-467.

［3］ 劉麗云，李卓.低位直腸癌Miles 手術護理體會［J］.寧夏醫學雜志，2008，30(8):767-768.

［4］ 馬美麗.腹腔鏡下結直腸癌根治術的護理體會［J］.中國實用醫藥，2015，10(11):220-221.

［5］ 萬晶瑩.腹腔鏡下結直腸癌根治術圍手術期護理［J］.醫學信息，2009，18(15):1802-1803.

［6］ 吳國豪.下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞預防與診治——腹部手術病人靜脈血栓栓塞癥的預防［J］.中國實用外科雜志，2010，30(12):1005-1007.

［7］ 鐘華，龐娟，黃翠媚，等.直腸癌術后結腸造口患者的護理［J］.中國實用護理雜志，2008，24(6):32-33.

［8］ 沈金飛.直腸癌手術患者出院隨訪及護理指導［J］.中國實用醫藥，2007，2(33):170-171.