腹腔鏡直腸癌根治術并發癥分析及防治體會

陳凱榮，周東雷

(1.啟東市人民醫院，江蘇 南通，226200;2.上海市第十人民醫院)

自上世紀九十年代初Jacobs 等報道了首例腹腔鏡手術治療結直腸癌，歷經20 余年的發展，腹腔鏡技術在結直腸外科領域的應用得到了不斷拓展與深入，隨著其應用的逐步普及、手術適應證的擴展，近年關于腹腔鏡治療直腸癌近、遠期療效方面的研究也越來越多，多項研究表明，在手術時間、術中出血量、住院時間等近期療效方面，腹腔鏡手術具有較開腹手術更大的優勢，而術后復發、轉移及術后5 年生存率等遠期療效方面，兩種手術并無明顯差異［1-3］。腹腔鏡技術具有其特殊性，不可避免地會出現一定的手術并發癥。本文擬通過回顧分析2011年7 月至2014 年7 月開展腹腔鏡直腸癌手術所出現的并發癥情況，分析其相關因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2011 年7 月至2014 年7 月啟東市人民醫院普通外科及上海第十人民醫院普通外科開展腹腔鏡直腸癌根治性手術78 例，其中男41 例，女37 例;48 ～88 歲，平均(67±4.2)歲。術前患者均行纖維結腸鏡檢查，病理診斷明確，均為單原發癌，無手術禁忌證，術前無肝、肺等轉移病灶，術后病理結果:Dukes A 期10 例，B 期26 例，C 期42 例;病理分型低分化腺癌8 例，其余均為中分化腺癌。

1.2 手術方法術前準備同開腹手術，采用氣管插管全身麻醉，患者取頭低腳高改良截石位，手術操作均嚴格遵循腫瘤根治原則及全直腸系膜切除術(total mesorectal excision，TME)原則，中、低位直腸癌行TME;超低位直腸癌，腹腔鏡組按TME 原則分離至盆腔盡可能的低點，經肛門行內括約肌切除，行Dixon 或Miles 術式。具體操作要點:臍上做左弧形切口，氣腹針穿刺入腹，充入CO2建立13 mmHg 氣腹，置入腹腔鏡，分別于麥氏點、反麥氏點及臍旁2 cm 處做10 mm、10 mm 及5 mm 操作孔，分別置入超聲刀、抓鉗及各種操作器械，用超聲刀解剖乙狀結腸系膜，保護左髂動、靜脈，于靠近腸系膜根部切開乙狀結腸的右側系膜，并將其分離至右側腹膜返折水平，注意保護右側輸尿管。沿腸系膜下血管走行清掃周圍淋巴結，使用美外公司生產的血管切割閉合器離斷腸系膜下血管或直腸上動脈。再分離左側的乙狀結腸系膜至腹膜返折水平，并保護好左側輸尿管，分離切斷乙狀結腸系膜。于腹膜返折水平下，沿直腸前方的腹會陰筋膜向下游離直腸前壁，沿直腸系膜側壁與盆腔神經叢間用超聲刀銳性分離達肛提肌表面;游離直腸后于左下腹做4 cm小切口，取出腸段，于腫瘤上緣15 cm 處切斷乙狀結腸;將肛側斷端回納腹腔，再經肛門吻合器吻合(Dixon 術)。

2 結 果

78 例均順利完成腹腔鏡輔助直腸癌根治性手術，無一例中轉開腹，其中Miles 術28 例，Dixon 術50 例。患者均痊愈出院。術中、術后無死亡病例。并發癥情況:術中腸管損傷2 例，術后吻合口出血2例，吻合口漏1 例，腸梗阻5 例，并發癥發生率為12.8%。無骶前靜脈叢出血、腸系膜血管損傷等嚴重并發癥發生。腸管損傷的患者，修補縫合后痊愈;吻合口出血者，經壓迫、止血等保守治療后痊愈;吻合口漏患者，行腹腔雙套管沖洗、引流、營養支持等保守治療后痊愈;腸梗阻患者，經禁食、胃腸減壓、營養支持治療后痊愈。

3 討 論

腹腔鏡直腸癌手術已具有嚴格的標準化，對腹腔鏡直腸癌手術并發癥的認識也得到了長足進步。大體而言，并發癥可分為術中并發癥、術后并發癥，前者主要包括骶前神經、靜脈叢、腸系膜血管等損傷，鄰近組織器官如腸管、輸尿管、后尿道、陰道壁等損傷，后者包括術后吻合口漏、吻合口出血、腸粘連腸梗阻、切口種植轉移等;與腹腔鏡器械使用及技術方面有關的并發癥，如皮下、腹膜后氣腫、高碳酸血癥及下肢深靜脈血栓等。

3.1 吻合口漏這是腹腔鏡直腸癌切除術后最常見的并發癥之一。文獻報道其發生率為3% ～11%［4］。本組出現吻合口漏1 例，發生率不足3%，可能與總例數過少有一定關系。此患者系老年，一般營養狀況較差，術后排便次數過多，于術后第7 天出現吻合口漏，采取腹腔雙套管沖洗、引流、禁食、營養支持等積極治療后痊愈。吻合口漏的發生通常與吻合口位置過低、血運不良、有張力、局部感染、術前腸道準備不佳等有關;同時全身因素如:高齡、全身營養狀態差、伴隨疾病(如糖尿病)等均可影響吻合口漏的發生［5］。防止吻合口漏發生的主要措施是積極充分的術前、術中準備與預防，具體措施為:(1)術前充分的腸道準備;(2)保證吻合腸管的良好血供及減少吻合口的張力;(3)嚴密關閉盆底腹膜，吻合口置于盆底腹膜下，于骶前、吻合口附近放置雙腔負壓引流管;(4)術后注意擴肛，促進排氣，減少肛管內壓力;(5)術后加強營養支持，積極治療基礎疾病。

3.2 腸管損傷本組出現腸管損傷2 例，系術中分離鉗不慎戳破小腸，術中及時發現，腹腔鏡下用可吸收線間斷縫合修補，術后未出現腸瘺等情況。腸管損傷的常見原因有:腹腔鏡穿刺損傷，超聲刀誤傷，腸鉗過分牽拉損傷等。術中避免腸管損傷的主要措施有:置入器械應準確、輕柔，如遇阻力切勿硬捅，仔細操作。

3.3 吻合口出血術后吻合口出血是腹腔鏡直腸癌手術的常見并發癥之一。本組2 例患者于術后24 h 內發生吻合口出血，考慮為吻合口周邊腸壁細小血管結扎不徹底引起，經輸血及應用止血藥物等治療后緩解。吻合口出血的原因主要是吻合器使用不當，腸壁裸化不徹底，保留了較大血管。避免吻合口出血的主要措施為:術中用吻合器吻合時，盡可能裸化吻合口周圍的系膜組織，將包埋釘砧的近端腸管周圍組織游離干凈，結扎腸壁上的小血管，吻合后應仔細檢查有無活動性出血。

3.4 腸梗阻不論腹腔鏡抑或開腹手術治療，腸梗阻均是術后常見并發癥之一，多數屬炎癥性改變引起的粘連性腸梗阻。本組發生術后腸梗阻5 例，均屬術后炎性腸梗阻，予補液、抗感染等對癥治療后痊愈。術后腸梗阻主要系術后創傷引起的腸壁水腫，進而發生動力性、機械性的粘連性腸梗阻，多為炎性腸梗阻。術中輕柔操作、黏膜面修復、防粘連制劑應用及術后早期活動促進腸功能恢復均有助于預防腸梗阻的發生。

除上述癥狀外，腹腔鏡直腸癌手術常見并發癥還包括:血管損傷，包括腸系膜血管、盆壁血管、骶前靜脈損傷等。主要由解剖結構認知不足、血管走行改變、腹腔鏡技術操作不熟悉等引起。術中仔細的操作、精準的解剖知識、扎實的腹腔鏡技術可有效防止血管損傷。與腹腔鏡相關的并發癥包括皮下、腹膜后氣腫、高碳酸血癥、下肢深靜脈血栓等，此類并發癥主要與年齡、心肺功能、基礎代謝能力有關，年齡大、心肺功能障礙、基礎代謝能力差的患者容易發生此類并發癥。選擇合適病例、術式、適當的氣腹壓力，積極治療基礎疾病，維持內環境的穩定，可減少此類并發癥的發生。

腹腔鏡直腸癌手術并發癥的發生與術者的經驗、技術存在明顯的相關性，術者不僅要熟練掌握直腸癌開放手術技術，還要熟練掌握腹腔鏡技術，且嚴格把握腹腔鏡手術適應證，術中嚴格按照操作原則仔細解剖，術后嚴密觀察病情才能有效減少并發癥的發生［6］。目前，腹腔鏡直腸癌手術的安全性、可行性已得到廣泛認可，隨著腹腔鏡技術的進一步完善、成熟，腹腔鏡直腸癌手術在一定程度上取代開腹手術已成為必然的趨勢。

［1］ 王偉，王慧芳.腹腔鏡TME 與開腹TME 治療直腸癌近期療效和并發癥比較［J］.山東醫藥，2010，50(30):99-100.

［2］ 李光金，景琳，劉振忠，等.腹腔鏡與傳統開腹直腸癌根治術近期療效對比觀察［J］.泰山醫學院學報，2013，34(9):659-661.

［3］ 陸斌.腹腔鏡結直腸癌手術與開放手術遠期療效的對比研究［J］.浙江創傷外科，2014，19(1):15-17.

［4］ Peeters KC，Tollenaar RA，Marijnen CA，et al.Risk factors for anastomotic failure after total mesorectal excision of rectal cancer［J］.Br J Surg，2005，92(2):211-216.

［5］ 馮超，姚若全，黃飛舟，等.直腸癌前切除術術后吻合口漏的危險因素分析［J］.南方醫科大學學報，2011，31(5):908-910.

［6］ 侯生槐，梁小波，白文啟，等.結直腸癌腹腔鏡手術對比開放手術遠期療效與安全性的薈萃分析［J］.中國微創外科雜志，2009，9(1):8-12.