輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石的護理

金武燴，吳嗣清，楊利君，陳顯紅，湯 艷，胡 華(重慶市第五人民醫院泌尿外科 400062)

?

·臨床探討·

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石的護理

金武燴，吳嗣清，楊利君，陳顯紅，湯 艷，胡 華
(重慶市第五人民醫院泌尿外科 400062)

目的 探討輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石的護理要點和措施。方法 回顧40例上尿路結石患者行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術，分析總結術前護理、術后護理及術后隨訪要點。結果 40例患者均完成手術和臨床護理，術后2例發燒，1例尿膿毒血癥，1例輕度血尿，均經抗感染、對癥治療后痊愈。術后住院時間3～30d，平均10.1d。結論 采取良好的護理措施可以減少并發癥發生，促進患者康復。

上尿路結石； 輸尿管碎石術； 鈥激光； 護理

近年來，隨著輸尿管軟鏡設備和技術的不斷發展，應用輸尿管軟鏡鈥激光碎石技術治療上尿路結石成為了一種新的手術方式[1]。該技術利用泌尿道的自然腔道，無需建立其他創傷性通道，具有創傷小、恢復快、療效好的優點[2]。本科從2013年12月至2014年12月開展輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石40例，取得了較好的臨床效果。現將護理總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇從2013年12月至2014年12月收治的40例上尿路結石患者，其中男25例，女15例；年齡23～72歲；左側輸尿管上段結石5例，右側輸尿管上段結石4例，左腎結石16例，右腎結石18例；結石長約0.5～8.0 cm，寬約0.5～3.0 cm，其中直徑不小于2.0 cm結石11例(27.5%)；術前放置雙J管25例，15例未放置雙J管。

1.2 方法 40例患者中36例成功放置軟鞘并置入輸尿管軟鏡，4例一次進鏡失敗放置雙J管。36例置入輸尿管軟鏡中34例行了輸尿管軟性鏡鈥激光碎石術，34例軟鏡鈥激光碎石術中1例同時完成雙側腎碎石術。

2 結 果

40例患者一次進鏡成功率90.0%(36/40)，29例(30例次)一次碎石無石率為85.3%(29/34)，一次性軟鏡治愈率為72.5%(29/40)。術后2例發燒，1例尿膿毒血癥。1例輕度血尿，均經抗感染、對癥后痊愈。術后住院時間3～30 d，平均10.1 d。隨訪時間1～4個月。5例殘余結石中3例二次軟鏡鈥激光碎石術，其中1例輔助體外沖擊波碎石術(ESWL)，術后結石1個月排凈2例，3個月排凈1例；2例輔助ESWL隨訪3月較多殘余結石，1例結石完全粉碎，形成較長石街。3例并發石街，其中2例再次輸尿管鏡取石術。4例憩室內結石2例激光切開憩室頸，粉碎結石，手術時間50～180 min，平均85 min。

3 護 理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 消除患者緊張、恐懼和焦慮等心理，取得患者的信任，以積極的心態配合手術。患者入院后，主動了解患者病情和心理狀況。由于輸尿管軟鏡鈥激光碎石術是近年來治療上尿路結石的一項新的技術，患者對手術能否成功存在不同程度的顧慮，擔心成為手術試驗對象，術前耐心向患者講解相關知識，并向患者介紹手術成功的病例，說明該手術微創的優越性，以增強患者的安全感和治療信心，使患者在最佳的心理狀態下接受手術。術前及時向患者詳細講解手術的方法、安全性，術前注意事項，術前檢查項目的必要性、目的及意義。輸尿管軟鏡鈥激光鏡碎石術所需要的手術耗材費用高，需嚴格按照物價、醫保收費，自費項目向患者說明。細致地為患者講解手術中必須使用的物品用途。同時，充分尊重患者的知情權，說明手術的特殊性和局限性，并有可能殘留結石。根據殘石大小，需排石治療或再次手術治療或輔助體外沖擊波治療，使患者和家屬有充分的思想準備，有足夠的信心面對手術。

3.1.2 術前準備 (1)控制感染與合并癥。如術前尿常規或尿培養檢查有泌尿系感染，先用抗生素控制感后再手術。一般遵醫囑于術前30 min預防性使用抗生素。對合并有其他系統疾病患者，積極的治療糾正后再評估患者能否進行手術治療。對既往患有糖尿病、高血壓或心臟病的患者，術前給予積極的治療糾正，使血糖、血壓等控制在相對安全的范圍，保證手術順利進行和康復。(2)術前雙J管置入護理。為了保證手術中成功放入輸尿管軟鞘，完成輸尿管軟鏡碎石術，術前多數患者留置了雙J管，目的是達到擴張輸尿管的作用，告知患者通常帶管兩周，可能出現置入雙J管的并發癥，如尿路刺激癥狀、腰部不適等，指導患者多飲水，有持續血尿時及時就診。

3.2 術后護理

3.2.1 常規護理 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石一般采用全身麻醉(全麻)，術后按全麻術后常規護理，持續低流量吸氧，給予心電、血壓、呼吸和脈搏監測。術后6 h后患者無腹脹可進普通飲食。重視觀察患者體溫變化，了解有無感染發生，遵醫囑及時應用抗生素。

3.2.2 引流管護理 導尿管護理：術后妥善留置尿管，保持引流通暢，避免打折、扭曲、脫出和引流不暢。引流袋的位置低于膀胱。防止碎石引起堵塞可擠捏引流管。術后第1天拔除尿管。指導患者多飲水，觀察患者排尿情況。雙J管護理：輸尿管軟鏡碎石術后，常規留置有雙J管。在術后第1天拔除尿管后，觀察是否有雙J管置入后癥狀，術后1～2 d攝片了解結石粉碎取除情況和雙J管位置，觀察排尿異常情況，有無膀胱刺激征及患側腰部不適。同時避免劇烈運動。有報道對留置雙J管患者進行優質護理，能顯著減少患者并發癥發生情況，提高治愈效果[3]。

3.2.3 并發癥護理 輸尿管軟鏡碎石術是經自然腔道手術，術中存在沖洗液壓力過高。對于感染性結石或結石合并有尿路感染，如術中沖洗液壓力增高，時間過長[4]，術后容易出現發燒，對于術后出現發熱或體溫降低，白細胞升高或降低，心動過速，呼吸急促，可能發生尿膿毒血癥[5]，應抽血培養，觀察患者體溫，神志，意識和血壓變化，做好搶救的準備。觀察有無出血，如出血明顯應行低壓膀胱沖洗，預防膀胱內血塊形成。每天用碘伏消毒棉球擦拭尿道口2次，防止感染。加強老年人基礎護理，防止壓瘡及肺部感染。

3.3 出院健康教育 留置雙J管指導 術后留置雙J管后，腎盂輸尿管圓錐失去了充盈刺激，致使輸尿管蠕動明顯減弱或消失，輸尿管抗反流作用減弱，當膀胱壓力大于腎盂壓力時易致尿液反流。告知患者避免用力咳嗽，保持大便通暢，定時排空膀胱，預防尿液反流。指導其生活、起居及活動。1個月內應避免劇烈活動和重體力勞動，不做突然的下蹲動作，防止雙J管脫出或移位。根據結石排出情況，術后2周至1個月擇期取出雙J管。由于有雙J管滯留發生[6]，特別重視醫護人員告知患者及家屬取管時間，預防滯留的發生。做好定期隨訪及結石預防指導 了解患者出院后疼痛及排尿等情況，提醒患者出院后1、3、6個月來院復查，了解結石排出情況。術后對結石成分分析，根據不同的結石性質、成分，指導患者適度運動，控制感染，避免受涼，大量飲水，每天進水量不少于3 000 mL，尿量最好達到2 000 mL，利于碎石后殘余碎塊的排出，增加50%尿量可使結石發病率下降86%[7]。

4 討 論

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術是腔內泌尿外科手術治療上尿路結石的重要方式之一，并逐年增多[8]，與體外沖擊波碎石術相比，其碎石效果更明顯，而與經皮腎鏡取石術相比，創傷更小。但是，雖然很多患者能夠成功碎石，并不是所有患者能完全且自然地排出結石碎塊，殘存碎塊產生幾乎是不可避免。嚴密的術后隨訪，階段性的觀察殘存碎塊排除，對預防結石的復發有著重要的意義。

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術手術護理無現成的護理模式參考，尚需不斷探索，并完善其術前、術后護理，以保證手術順利進行及術后盡快恢復。有報道對152例輸尿管軟鏡鈥激光碎石術圍術期護理，能提高手術治療效果，減少術后并發癥的發生，縮短患者術后住院時間[9]。有文獻報道術后住院時間2～7 d、平均5 d[10]，而本組術后住院時間3～30 d、平均10.1 d，明顯高于報道，其原因27.5%患者結石大于或等于2.0 cm，多數需要聯合體外沖擊波碎石術或二次輸尿管鏡手術；而住院患者術前需留置雙J管患者，一般要1～2周才能手術，均使住院時間延長。

對輸尿管軟性鏡碎石術治療上尿路結石作者臨床護理體會：(1)了解術前結石數量、大小，而結石大于或等于2 cm可能需要二次手術或聯合其他方法治療，使患者和家屬有充分的思想準備，接受手術治療。(2)術前有效地控制泌尿系感染，對減少尿膿毒血癥發生有重要意義。(3)加強雙J管護理，減少雙J管置入并發癥，防止雙J管長期滯留。(4)術后殘石應定期隨訪，了解結石排除情況。(5)根據結石成分分析，提供結石預防措施。

[1]馬建偉，程躍.輸尿管軟鏡治療上尿路結石新進展[J].臨床泌尿外科雜志，2012，27(5):398-400.

[2]廖玉平，胡自力.輸尿管軟鏡在我國泌尿外科的臨床應用[J].重慶醫學,2014，43(26):3535-35358.

[3]陳芳.優質護理對泌尿外科留置雙J管患者生活質量的影響[J].吉林醫學，2014，35(19):4350-4351.

[4]楊嗣星，鄭府，柯芹,等.軟性輸尿管鏡碎石術中腎盂內壓力監測方法及意義[J].中華泌尿外科雜志,2014,35(8)575-578.

[5]那彥群，葉章群，孫穎浩，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛生出版社，2013：428.

[6]易正金，熊建國，王勇.攀枝花地區多家醫院雙J管滯留治療分析[J].重慶醫學，2014，43(12):1511-1512.

[7]李曉青，王寶風.經輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術的圍手術期護理[J].內蒙古中醫藥，2013，32(18):F0002.

[8]朱瑋，鐘文，曾國華.如何做好輸尿管軟鏡術[J].國際泌尿系統雜志，2014，34(6):791-794.

[9]黃嬌，羅艷萍.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術圍術期觀察及護理[J].實用臨床醫學，2013，14(9):114-115.

[10]李琰，蔣群燕.經尿道輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術的護理體會[J].哈爾濱醫藥，2014，34(3):248-249.

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.21.057

A

1672-9455(2015)21-3269-02

2015-03-06

2015-07-13)