乙型肝炎病毒前C/基本核心啟動子區變異的生物學意義

向 瑤 綜述，楊朝國 審校(成都中醫藥大學醫學技術學院，成都 610075)

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乙型肝炎病毒前C/基本核心啟動子區變異的生物學意義

向 瑤 綜述，楊朝國△審校
(成都中醫藥大學醫學技術學院，成都 610075)

乙型肝炎病毒； 前C區基因； 基本核心啟動子； 突變

乙型肝炎病毒(HBV)基因組變異率約為其他DNA病毒的104倍，主要原因：(1)HBV復制是以mRNA為模板反轉錄合成子代病毒DNA，該過程中缺乏校對酶的作用，容易發生堿基錯配；(2)在內源性(宿主免疫清除)和外源性(疫苗接種、乙型肝炎免疫球蛋白注射、抗病毒藥物治療和診斷試劑檢測)選擇性壓力下，HBV頻繁發生隨機/選擇性核苷酸變異。HBV變異廣泛存在于基因組的不同部位，常見于基本核心啟動子(BCP)、前C/C基因及前S/S基因。前C區以G1896A突變、BCP區以A1762T/G1764A雙突變最常見。本文將對HBV前C/BCP區核苷酸變異的生物學意義進行綜述。

1 前C/BCP區變異與基因型的關系

HBV分為A、B、C、D、E、F、G、H、I、J10個基因型，HBV基因型有著嚴格的地理分布[1]，不同基因型感染所致疾病的嚴重程度不同，不同基因型HBV的前C/BCP區關鍵位點的變異(A1762T,G1764A,G1896A和G1899A)也有差別[2]。研究顯示在不同地理區域前C區1896位點變異率不同，與流行的HBV基因型相關[3]。

劉偉等[4]對接受拉米夫定治療的81例慢性重型乙型肝炎(CSHB)患者血清標本進行前C、BCP區、基因型及P區檢測分析，在B和C基因型中前C區變異檢出率分別為72.2%和33.3%，BCP區變異檢出率分別16.7%和54.0%，前C區G1896A變異更易出現在B基因型，BCP區A1762T/G1764A突變更易出現在C基因型。Yan等[5]對中國乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)陽性的慢性HBV感染者的研究也顯示A1762T/G1764A變異在C基因型(62.14%)中比在B基因型(20.22%)中更加流行，但前C區G1896A變異率在基因型間無差異。蘇榮等[6]對214例HBeAg陰性HBV-DNA陽性慢性乙型肝炎(CHB)患者的研究結果顯示，A、B、C基因型前C區變異率分別為16.67%、36.90%、44.34%，B和C基因型BCP區變異率分別為19.05%和26.42%，B和C基因型的變異發生率較高，以C基因型前C/BCP區的變異發生率最高。這些研究中變異率的差異可能是因為研究對象的不同。國外文獻報道A基因型前C區1896位點變異很少且與1858位點C(胞嘧啶)的存在相關，在A基因型中BCP區變異率為52.4%[7]。以D基因型流行為主的羅馬尼亞，D基因型發生BCP和前C區聯合變異比前C區單一變異的頻率更高[8]。韓國大多數患者在前C/C區有超過一種的變異，前C/C區變異的頻率很高，原因可能是感染了有變異傾向的C基因型病毒[9]。Pivert等[10]對法國200名獻血員無癥狀HBV攜帶者(ASC)研究顯示前C區突變與D和E基因型有關，BCP區突變與A和E基因型有關。HBV前C/BCP區變異與基因型有關，前C/BCP區變異在不同基因型中都會發生但頻率不同，在不同人群或地區中前C/BCP區變異與基因型的關系有差異。

2 前C/BCP區變異與HBV相關慢性肝病的關系

胡章勇等[11]研究發現T1753、A1762、G1764、A1846和G1896 位點變異率在ASC、CHB、慢性重型乙型肝炎(CSHB)及肝硬化(LC)/肝細胞癌(HCC)患者中呈逐漸增加的趨勢，LC/HCC組A1762T/G1764A雙突變率及A1762T/G1764A/G1896A 三聯變異率明顯高于ASC組。與輕、中、重度CHB患者相比,CSHB患者前C/BCP區變異檢出明顯增加[12]。李雪峰等[13]對38例CHB患者的研究結果顯示 A1896位點變異與肝臟病變活動加重和丙氨酸氨基轉移酶(ALT)升高有關。張敏峰等[14]對2 093例ASC、CHB、LC和HCC患者，以ASC為對照，研究BCP區變異與HBV相關疾病發生間的關系,發現BCP區變異在HBV相關肝病進展過程中逐漸累加，終末期肝病的發生風險增加。這些結果提示HBV前C/BCP區變異可能促進CHB的疾病進展及重癥化。Juniastuti等[3]對ASC、LC和HCC患者研究發現前C區A1896變異在所有病例中均流行(60%～100%)，BCP區A1762T/G1764A變異則主要在LC病例(50%～60%)中檢出。與前C區變異相比，BCP區變異可能是HBV感染者出現不良結局更為有效的指標。

HBV前C區1896和BCP區1762/1764位點變異與肝癌發生有關。管軍等[15]報道520例CHB患者中nt1896突變者肝癌發病率8.3%，nt1762/1764變異者肝癌發病率為30.0%，nt1896和nt1762/1764同時變異者肝癌發病率為10.9%，變異者合計肝癌發病率為22.9%，而nt1896和nt1762/1764均未發生變異者肝癌發病率僅為1.1%。國外文獻報道在肝癌組織中前C/BCP區聯合變異檢出率高，且與高病毒載量相關[8]。閃明海等[16]對寧夏104例CHB和88例乙肝相關HCC患者研究結果顯示，HCC患者BCP區A1762T /G1764A 雙突變率明顯高于CHB患者，多因素Logistic回歸分析顯示A1762T/G1764A雙突變是HCC發生的危險因素。有研究報道A基因型以外的其他基因型HBV BCP區變異是發生HCC的獨立預測因子[7]，但張勇揚等[17]研究顯示A1762G/T1764A變異與原發性肝癌有一定相關性但非獨立危險因素。Lyu等[18]對318例HBV相關HCC患者和234例CHB患者的研究結果顯示，HCC患者nt1896變異明顯高于CHB組,多變量分析顯示A1896是HCC發展的獨立危險因子，A1762T/G1764A雙變異可能和C1653T變異協同作用增加感染C2基因型的CHB患者發生肝癌的風險。Meta分析結果顯示G1896A變異與HCC高風險獨立相關[19]。但楊小蓉等[20]研究顯示急性肝炎和HBV攜帶者BCP突變率明顯高于肝癌和肝硬化患者。Pivert等[10]對200名獻血員ASC研究顯示前C區1896點突變可能對嚴重肝損傷有保護作用。

目前多數研究結果證實前C/BCP區變異與HBV相關慢性肝病的發生、進展和重癥化有關，但也有少數研究結果與之不一致，這可能與研究對象對前C/BCP區變異株的免疫應答狀態、疾病所處階段及研究方法不同有關。

3 前C/BCP區變異與病毒載量的關系

傳統認為HBeAg轉陰后血清中HBV DNA水平會大量下降，但有研究顯示在病毒感染期的慢性持續感染階段，HBeAg轉陰后病毒載量并未明顯下降，患者遭受更多的肝臟疾病，這些高病毒載量可能與前C/BCP區變異相關。前C區A1896變異株感染者HBV-DNA 病毒載量較野生株高，HBeAg陰性CHB患者HBV DNA載量越高基因變異率越大[6]。在小三陽組中前C區變異者比無前C區變異者伴有更高水平的HBV DNA,在大三陽組中未發現nt1896變異對HBV DNA載量有明顯影響,推測前者的前C區A1896變異可能增強HBV DNA的復制。Soad等[21]對50份HBV血清標本研究也發現前C區變異與高病毒載量相關，而BCP區變異對病毒水平影響甚小。但有文獻報道BCP區A1762T/G1764A變異與高病毒載量相關[3]。在200名法國獻血員ASC中，前C區變異株感染者比野生株感染者HBV DNA水平和HBsAg滴度更低，BCP區突變株感染者與野生株感染者血液HBV載量差異無統計學意義[10]。

目前有關前C/BCP區變異與病毒載量關系的研究結果尚不一致，但更多的研究提示前C區變異和高病毒載量相關。今后應結合基因型、宿主對HBV免疫狀態和疾病所處階段等進行研究。

4 前C/BCP區變異與HBeAg血清學狀態的關系

HBeAg陰性CHB患者前C/BCP區變異率高。在HBeAg陰性HBV感染者中G1896A 變異率達85.1%[22]。HBeAg(-)標本比HBeAg(+)標本有更高頻率的前C/BCP區變異，且前C區變異比BCP區變異更流行[23]。在對伊朗東北部未接種過疫苗的慢性HBV感染者研究中發現前C/BCP區變異率達96.66%，這些變異更多發生于HBeAg陰性患者[24]。對原發性肝癌患者研究發現HBV前C/BCP區A1896、T1762、A1764雙變異及T1762、A1764、A1896聚集變異在HBeAg陰性者中較常見，但對HBeAg表達影響不明顯[25]。

迄今關于前C/BCP區變異在HBeAg陽性CHB患者中的流行和臨床意義的研究有限。Vutien 等[26]對828例CHB患者的回顧性研究發現，在HBeAg陽性者中17%有前C區變異，28%有BCP區變異，5%有BCP和前C區同時變異。在HBeAg血清學轉換之前很多年，變異的百分比都比較低且相對穩定，在變異的百分比增加時血清學轉換不久便發生，在HBeAg陽性患者中A1762T/G1764A和G1896A變異的水平也許可以預測HBeAg血清學轉換的時間[27]。在治療前后對前C/BCP區變異的定量檢測可能幫助回答HBeAg血清學轉換是由于治療還是自發性轉換等問題。

HBV前C/BCP區變異與HBeAg血清學狀態有密切聯系，但是其在HBeAg血清學轉換中所扮演的角色和對HBeAg表達的影響仍有爭議。HBeAg陽性和HBeAg陰性患者均可能存在前C/BCP區變異。

5 前C/BCP區變異與抗病毒治療的關系

劉偉等[4]研究發現G1896A和A1762T/G1764A突變株感染者，在接受拉米夫定(LAM)治療后更易發生反轉錄酶區的變異。詹勤等[28]用LAM或LAM+聚乙二醇干擾素(PEG-IFN)α-2a治療CHB，治療前檢出G1896A變異者的治療應答率為77.8%(7/9),A1762T/G1764A雙變異對治療應答率無影響；在治療24和48周時檢出的3例YMDD變異株對治療均無應答，其中1例合并BCP區A1762T/G1764A雙變異，1例合并前C和BCP區變異。前C區G1896A和BCP區A1762T/G1764A變異不對藥物敏感性產生影響,但這些變異可以代償LAM耐藥變異株復制效率低下,甚至增加YMDD耐藥突變株的復制。

有研究顯示IFN治療無誘發HBV前C區1896位變異的作用,IFN治療變異株感染CHB有效,且近期療效與野毒株基本相同[29]。HBeAg水平可預測PEG-IFN治療應答，但HBeAg水平與PEG-IFN治療應答的關系取決于前C/BCP區變異的存在[30]。

抗病毒藥物長期應用可引起突變率增加同時變異株對藥物治療應答不良。關于抗HBV治療可否誘發HBV DNA前C/BCP區變異及該變異株感染的CHB患者對抗病毒藥物的療效尚需大樣本的進一步研究。

6 前C/BCP區變異與細胞免疫的關系

李小芬[31]對120例CHB患者進行前C/BCP區變異及其血清細胞因子檢測結果顯示，前C/BCP區變異組血清干擾素(IFN)和白細胞介素(IL)-10水平明顯高于無變異組及正常對照組，前C/BCP區變異組Th1類細胞因子IFN和IL-12水平增高，Th2類細胞因子IL-10水平也增高，但Th1/Th2細胞因子的平衡被打破，前C/BCP區變異可能導致免疫失衡。王曉霖等[32]對120例HBV相關HCC患者用特異性引物PCR檢測前C區1896變異、流式細胞儀檢測外周血T細胞亞群，結果顯示前C區1896突變株感染HCC患者CD3+、CD4+T細胞百分數及CD4+/CD8+比值明顯低于野生株感染HCC患者，CD8+T細胞百分數明顯高于野生株感染HCC患者，前C區1896突變株感染HCC患者較野生株感染HCC患者存在更嚴重的T細胞亞群失衡，這種紊亂可能參與HBV前C區1896突變株感染導致的肝癌過程。HBV前C/BCP區變異株感染明顯影響宿主免疫狀態，可能導致更嚴重的免疫失衡，這種失衡與疾病的發生、進展及嚴重化的關系有待大樣本的進一步研究。

此外，有文獻報道前C/BCP區變異與宿主是否接種乙型肝炎疫苗[23]、年齡[5,10,26-27]及性別[10]有關。

總之，HBV前C/BCP區變異與基因型、病毒載量、血清HBeAg狀態等多種生物學因素相關，但要明確前C/BCP區變異與各生物學因素間的具體相互關系及其臨床意義尚需進一步研究。

[1]Hakami A，Ali A，Hakami A.Effects of hepatitis B virus mutations on its replication and liver disease severity[J].Open Virol J,2013,7:12-18.

[2]Nordin M,Ingman M,Lindqvist B,et al.Variability in the precore and core promoter region of the hepatitis B virus genome[J].J Med Virol,2014,86(3):437-445.

[3]Juniastuti I，Utsumi T，Aksono EB，et al.Predominance of precore mutations and clinical significance of basal core promoter mutations in chronic hepatitis B virus infection in Indonesia[J].Biomed Rep,2013，1(4):522-528.

[4]劉偉，李代紅，沈中陽,等.乙型肝炎病毒前C及基本核心啟動子區變異與基因型的臨床相關性研究[J].中華醫院感染學雜志，2015,25(1):1-4.

[5]Yan CH,Zhao CY,Ding H,et al.Hepatitis B virus basal core promoter mutations A1762T/G1764A are associated with genotype C and a low serum HBsAg level in chronically-infected HBeAg-positive chinese patients[J].Antiviral Res,2012,96(2):108-114.

[6]蘇榮,羅娜,楊延斌,等.HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者乙肝病毒基因變異和分型研究[J].南方醫科大學學報,2012,32(12):1804-1807.

[7]Alba-Maria XE,Regina CM,Marcílio FL,et al.Hepatitis B virus in the State of Alagoas,Brazil:genotypes characterization and mutations of the precore and basal core promoter regions[J].Braz J Infect Dis,2013,17(6):704-706.

[8]Ileana C,Andrei AD,Voicu B,et al.Hepatitis B virus core promoter mutations in patients with chronic hepatitis B and hepatocellular carcinoma in bucharest,romania[J].Hepat Mon,2014,14(10):e22072.

[9]Kim DW,Lee SA,Hwang ES,et al.Naturally occurring precore/core region mutations of hepatitis B virus genotype C related to hepatocellular carcinoma[J].PloS One,2012,7(10):e47372.

[10]Pivert A,Servant-Delmas A,Lunel-Fabiani F,et al.Correlation between the promoter basal core and precore mutations and HBeAg quantification in French blood donors infected with hepatitis B virus[J].J Med Virol，2015，87(3):529-535

[11]胡章勇,楊軍,陳驥,等.不良結局家族聚集性乙型肝炎病毒感染者HBV基因型/亞型及前C/C 啟動子區變異特征分析[J].重慶醫科大學學報,2012,37(11):936-939.

[12]任曉強，許智慧，劉志國，等.958 例乙型肝炎患者HBV前C/BCP 區變異檢測及其意義分析[J].解放軍醫學雜志,2009,34(6):663-665.

[13]李雪峰，張毓.乙型肝炎患者血清HBV前C區A1896變異的檢測分析[J].臨床軍醫雜志,2011,39(6):1190-1192.

[14]張敏峰,錢培新,蒲蕊,等.乙肝相關疾病中乙肝病毒核心啟動子區變異頻率及發病風險評估[J].第二軍醫大學學報,2013,34(9):929-933.

[15]管軍,葉軍.乙型肝炎病毒前C區(1896)和BCP區(1762/1764)變異對肝癌發病率的影響[J].實用臨床醫學,2014,15(5):20-21.

[16]閃明海,胡愛麗,楊琴,等.寧夏地區乙型肝炎病毒基因BCP區A1762T/G1764A 突變與肝細胞癌的相關性[J].寧夏醫科大學學報,2014,36(2):148-150.

[17]張勇揚,王愛平,潘金順,等.乙肝病毒基因型及基因變異與原發性肝癌的相關性[J].江蘇醫藥,2011,37(11):1279-1281.

[18]Lyu H,Lee D,Chung YH,et al.Synergistic Effects of A1896,T1653 and T1762/A1764 Mutations in Genotype C2 Hepatitis B Virus on Development of Hepatocellular Carcinoma[J].J Viral Hepat,2013,20(3):219-224.

[19]Liao Y,Hu X,Chen J,et al.precore mutation of hepatitis B virus may contribute to hepatocellular carcinoma risk:evidence from an updated meta-analysis[J].Plos One,2012,7:e38394.

[20]楊小蓉，刁蔚欣，馮紅梅.基因HLA-DR13表達及BCP突變與HBV感染后臨床轉歸的相關性研究[J].免疫學雜志,2014,30(10):892-896.

[21]Soad G,Zohreh S,Seyed MH,et al.Correlation between viral load of HBV in chronic hepatitis B patients and precore and basal core promoter mutations[J].Hepat Mon,2013,13(2):e7415.

[22]劉成忠,肖傳宇,侯文華,等.HBeAg陰性乙型肝炎患者前S1、前C區變異、HBV DNA載量的相關性研究[J].國際檢驗醫學雜志,2011,32(7):766-767.

[23]Bhattacharya H,Bhattacharya D,Nagarajan M,et al.Prevalence of mutations in basal core promoter and precore region of hepatitis B virus in vaccinated and nonvaccinated individuals of the aboriginal nicobarese tribe of car nicobar island,India[J].Intervirology,2014,57(6):357-364.

[24]Abdolvahab M,Sareh Z,Amir G,et al.Mutations in pre-core and basal-core promoter regions of hepatitis B virus in chronic HBV patients from Golestan,Iran[J].Iran J Basic Med Sci,2014,17(5):370-377.

[25]陳永薪，李曉飛，樓蓮青，等.原發性肝癌患者HBV前C/BCP區變異與HBeAg的相關性研究[J].中華醫院感染學雜志,2012,22(23):5208-5210.

[26]Vutien P,Trinh HN,Nguyen K,et al.precore and basal core promoter mutations in Asian American Patients with hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B[J].Aliment Pharmacol Ther,2013,37(4):464-472.

[27]Nie H,Evans AA,London WT,et al.Quantitative dynamics of hepatitis B basal core promoter and precore mutants before and after HBeAg seroconversion[J].J Hepatol,2012,56(4):795-802.

[28]詹勤,張欣欣,張東華,等.乙型肝炎病毒前C區1896、基本C區啟動子區1762/1764變異對拉米夫定抗病毒療效的影響及其臨床意義[J].檢驗醫學,2009,24(9):655-658.

[29]孫國君,崔巍,李智偉.慢性乙型肝炎HBVDNA前C區變異檢測及其與干擾素治療關系的研究[J].中國實用內科雜志,2009,29(11):1030-1032.

[30]Sonneveld MJ,Rijckborst V,Zwang L,et al.Hepatitis B e antigen level and response to peginterferon:influence of precore and basal core promoter mutants[J].Antiviral Res,2013,97(3):312-317.

[31]李小芬.乙型肝炎病毒前C區及BCP區變異與臨床關系的研究[D].衡陽：南華大學，2010.

[32]王曉霖,黃少軍.乙型肝炎病毒相關性肝癌前C區變異與外周血T淋巴細胞亞群的關系[J].肝臟,2014,19(7):498-501.

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