中醫藥在危重癥胃腸功能障礙中應用

2015-04-16 02:52:20王秀娟,蘇景深

吉林中醫藥 2015年8期

中醫藥在危重癥胃腸功能障礙中應用

王秀娟，蘇景深*

(天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300150)

摘要：胃腸功能障礙是多種危重疾病的常見并發癥，幾乎每例重癥患者都存在不同程度的消化吸收功能障礙和腸屏障功能障礙,導致ICU患者住院和機械通氣時間延長，增加患者病死率。中醫藥以益氣健脾、溫腎助陽、通腑泄濁、活血化瘀等內治法及中藥敷貼、針灸療法、穴位注射、中藥灌腸等外治法，應用于危重病胃腸功能障礙效果得到臨床肯定。

關鍵詞：胃腸功能障礙；中醫證候學；中醫藥療法

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.08.013

中圖分類號：R574文獻標志碼： A

文章編號：1003-5699(2015)08-0797-04

基金項目:國家自然基金青年

作者簡介:王秀娟(1978-)，女，碩士，主治醫師，主要從事危重癥的研究。

收稿日期:(責任編輯：王丹2015-01-14)

*通信作者:蘇景深，電話-60335393，電子信箱-wangjiujuan624@126.com

Chinese medicine progress of gastrointestinal dysfunction in critically ill

WANG Xiujuan,SU Jingshen*

(The Second Teaching Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300150,China)

Abstract:Gastrointestinal dysfunction is a common complication of various severe diseases,almost every severe patient has the different degree of digestive absorption dysfunction and intestinal barrier dysfunction,resulting in ICU patients with prolonged ventilation and mechanical ventilation,increase the mortality of patients.Chinese medicine for replenishing qi to invigorate the spleen,warming the kidney and reinforcing yang,Tongfu discharge turbidity,promoting blood circulation and removing blood stasis in treatment and external application of Chinese medicine,acupuncture,acupoint injection,traditional Chinese medicine enema and other external treatment,the treatment of the gastrointestinal dysfunction in the critical disease has achieved a certain effect.

Keywords:gastrointestinal dysfunction;study of TCM syndromes;traditional Chinese medicine therapy

胃腸功能障礙是休克、重癥感染、呼吸衰竭等多種危重疾病的常見并發癥。因胃腸道是發生各種嚴重疾病反應比較強烈的部位，被稱為應激器官的中心。幾乎每例重癥患者都存在不同程度的消化吸收功能障礙和腸屏障功能障礙。Reintam A等[1]研究發現胃腸功能障礙等導致ICU患者住院和機械通氣時間延長，增加患者病死率。因此胃腸功能的好壞是ICU醫生非常關心的問題。胃腸功能障礙主要體現在應激性潰瘍、胃癱、腸麻痹等方面，臨床病人多表現胃腸脹氣明顯、或便秘、或進食后腹瀉不止、或鼻飼下一餐前胃管內回抽出未消化食物，西醫多采用對因及抑酸、胃腸減壓、胃腸動力藥、調節腸道菌群藥等。臨床療效很難達到滿意且具有局限性。近年來，中醫藥在治療危重病胃腸功能障礙方面做了諸多研究，為防治胃腸功能衰竭開辟了新途徑，現概述如下。

1中醫證候學的研究

《素問·平人氣象論》云：“平人之常氣稟于胃，胃者，平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死……人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無胃氣亦死……”?！肚Ы鸱健吩弧拔笧樗戎?，五臟六腑之大源，多氣多血之沖乃吉生死之悠關”。亦有“胃氣一敗，百藥難施”之說。由此可見，中醫的脾胃學說充分的認識到胃腸功能在人體中的重要作用。

1.1病位病性《諸病源候論·五臟六腑病諸侯·脾病候》：“脾氣不足，則四肢不用，后泄，食不化嘔逆，腹脹腸鳴，是為脾氣之虛也”。范鐵兵等[2]研究了138例危重病胃腸功能障礙患者，經過對四診、體格檢查、輔助檢查等信息的收集、計量、歸納，總結出其中病位以脾最多，胃其次；病性分布以虛證最多，通過現代臨床觀察，進一步驗證了脾胃功能在發病中的地位。另有，《證治匯補·反胃》曰：“其為真火衰微，不能腐水谷?！薄罢婊稹敝该T之火，意指命門之火不足，腎陽虛，也影響水谷的運化腐熟。《素問·宣明五氣》謂：“大腸、小腸為泄?！闭f明泄瀉的病變與大腸、小腸有關?！毒霸廊珪てM》有“怒氣暴傷、肝氣未平而痞”。說明肝郁氣結，影響脾胃的運化功能，最終引起痞滿。古代醫家深刻的認識到胃腸功能障礙的病位雖在脾胃，但又不限于此，與大腸、小腸、肝、腎關系密切。

1.2中醫辨證1992年美國胸科醫師協會和美國危重癥醫學會聯席會議制定的標準，凡符合以下五項中之一，即可診斷為胃腸功能障礙：1)急性胃腸黏膜病變；2)應激性潰瘍出血；3)腹脹，腸蠕動(即腸鳴音)減弱；4)中毒性腸麻痹；5)少數病人甚至出現無結石性膽囊炎或壞死性小腸結腸炎。根據危重癥患者胃腸功能障礙臨床癥狀及體征，當屬中醫學“痞滿”“泄瀉”“腹痛”“便秘”“反胃”“嘔血”等范疇。其主要病機為各種內、外因素合邪，如年老久病、厲氣暴病等導致脾胃功能受損；或濕濁、瘀血、邪熱留駐大小腸，導致運化吸收障礙、泌清降濁功能失司，臨床上常見以下證型：

1.2.1脾胃虧虛多見于年老久病失調或是暴病耗陰亡陽，氣血虛脫,脾胃失于氣血儒養，若為胃絡受損、脾失統攝，而見嘔血；若見運化失司，水谷不化，脾失升清，胃失降濁，則出現嘔吐、泄瀉；脾虛水濕不化，濕濁內阻，而見痞滿、腹脹。

1.2.2脾胃陰虛多見于久病陰津耗傷或暴病大出血、陰虛津乏而致胃陰虛損,若胃陰虛，或脾虛不運，陽損及陰，或飲食營養不足，均可使脾氣散精無源而導致大便干結。

1.2.3脾腎陽虛主要由于久病耗傷脾腎陽氣,或其他臟腑虧虛累及脾腎兩臟等。脾陽虛不能腐熟水谷而下利清谷，甚則脾氣下陷則滑脫不禁，腎主二便，腎陽虛見陰寒內動，泛與腸間，腹痛即作，夾于腸間的寒水隨水谷而下發為五更泄瀉。

1.2.4肺脾氣虛多由久病肺氣虛弱，肺氣不利，則咳喘不止，日久子病及母,導致脾氣虧虛，健運失職，則腹脹便溏。

1.2.5陽明腑實久病臟器本虛，感邪入里傳陽明，致邪熱壅盛,邪熱與腸中燥屎互結，氣機不得升降，而見大便燥結，腹脹甚。

2中醫藥治療

2.1經方應用危重病胃腸道功能障礙的病性以虛證為主，病位多在脾胃，與腎密切相關。臨床以益氣健脾、溫腎助陽為主的方劑多應用于此類患者。研究顯示，香砂六君子湯能顯著增加胃黏膜黏液量，增強了胃黏液-碳酸氫鹽屏障功能，該方中含有豐富的糖蛋白、氨基酸、微量元素，為胃黏液形成提供豐富的物質基礎；此外有改善胃黏膜血流，增加前列腺素合成作用[3]。沈震等[4]應用香砂六君子湯加減治療危重病胃腸功能障礙，對照組(38例)常規治療原發病，治療組(38例)在對照組治療的基礎上加用香砂六君子湯。結果顯示，在應激性潰瘍出血、便秘、腹瀉、腸麻痹、不能耐受腸內營養和胃腸功能等方面，治療組均優于對照組。陸紅等[5]應用參苓白術散治療危重病患者胃腸功能障礙40例，結果顯示，參苓白術散在危重病患者的胃腸功能障礙的防治上有顯著的作用，能較早恢復腸內營養，提高搶救成功率。四逆湯由附子、甘草、干姜組成，現代藥理研究證明，四逆湯具有強心、升壓、抗休克作用和免疫調節作用[6]，對于各種休克伴有腹瀉，臨證考慮為腎陽虛的患者尤為適宜。

臨床上多為老年久病居多，病性以虛證常見。但虛實夾雜者亦不在少數，可見濕濁、瘀血、邪熱等。王躍等[7]應用枳實消痞方治療危重患者胃腸功能障礙，方中黨參、白術、茯苓、甘草為四君子湯，補中健脾，扶正祛邪；枳實、厚樸行氣消痞；麥芽、神曲消食化積；半夏辛散開結，降逆化痰；生姜溫脾散寒；黃連苦寒泄熱；組方消補兼施，寒熱并用，使消不傷正，補不礙滿，共奏健脾和胃，消痞除滿之功。研究表明，枳實消痞方可增加動物血中胃泌素、胃動素含量，有促進胃腸動力的作用。大承氣湯由大黃、芒硝、枳實、厚樸組成，主治陽明腑實證，具體表現為腹脹、便秘、腹痛、潮熱、譫妄等癥。《神農本草經》曰：“大黃可蕩滌胃腸，攻下瀉火，清熱解毒，推陳致新，安和五臟。”研究證實陽明腑實證時存在著嚴重的胃腸道屏障功能損傷，致使出現腸源性內毒素血癥和腸道細菌移位，此二者作為誘發因子誘使機體炎癥反應失控，進而表達、產生、釋放大量炎癥介質，造成組織損傷，功能破壞，最終致休克、膿毒癥、多臟器功能衰竭引起死亡。內毒素血癥、全身炎癥反應綜合征、腸道屏障損傷和陽明腑實證互為因果，互相促進。大承氣湯除能明顯增加腸道蠕動、容積和推動功能外，還能增加腸血流量，改善腸管血運狀態，促進膽囊收縮，增加膽汁分泌，增強肝臟解毒功能[8]。張細江[9]研究大承氣湯在危重病胃腸功能衰竭方面的作用，結果顯示，經大承氣湯治療后胃腸功能恢復，pH值升高，在防治危重患者的胃腸道衰竭中有重要作用。

重癥患者往往存在血液動力不穩定、臟器功能不全，對大劑量中藥不能耐受，而經方組方嚴謹，量小力宏，適合在危重患者中使用。王宏凱等[10]通過對《傷寒論》的研習探討，發掘了桃花湯、赤石脂禹余糧湯、理中丸、陷胸湯等在胃腸功能方面的作用，有待于臨床進一步觀察研究。

2.2創制新方曹琳等[11]應用厚樸排氣合劑治療卒中偏癱后胃腸功能障礙，能有效改善腦卒中偏癱后患者腹脹及便秘癥狀，促進胃排空及腸蠕動，有效減少糞便滯留腸道的時間，其總有效率明顯高于對照組多潘立酮。厚樸排氣合劑主要為厚樸、枳實、大黃、木香。研究顯示，厚樸的有效成分厚樸酚，有抑制胃酸分泌功能；大黃還具有提高腸跨膜電位和興奮胃腸平滑肌的作用；枳實行氣散結消痞，木香行氣止痛，四藥共用可顯著促進腸胃蠕動。仇丹衛[12]應用解毒通腑丸治療腦卒中合并胃腸功能障礙57例，結果顯示，解毒通腑丸可使腑氣通暢，邪熱得清，病勢逆轉，以免變生他證。解毒通腑丸由大黃、黃芩、黃連組成；大黃通腑，釜底抽薪，芩連清解，使火熱之邪得泄得清，不得上擾神明或迫血妄行。通腑與解毒共施，急下存陰，以防陰動于內、陽脫于外。沈宇清等[13]運用通瘀解毒湯防治胃腸功能衰竭，其組方為大黃、敗醬草、枳實、蒲黃、茜草，結果發現，在發生急性胃黏膜病變、腸麻痹、MODS及死亡等方面，通瘀解毒湯組均好于對照組。梁東明[14]觀察復方丹參注射液治療小兒胃腸功能衰竭，把47例患兒隨機分為兩組，對照組予常規治療，治療組加用復方丹參注射液。結果顯示，治療組有效率明顯高于對照組。復方丹參注射液具有抗炎殺菌、調節免疫、增強機體抵抗力、改善缺血再灌注損傷、清除氧自由基以及保護線粒體等功用，臨床顯示，復方丹參注射液能較快消除腹脹，促進腸鳴音的恢復，縮短胃腸功能障礙持續時間，減少多臟器功能障礙的發生率，且無明顯不良反應。機體在危重情況下，胃腸道作為應急器官中心易發生胃腸道黏膜低灌注，導致黏膜細胞缺血缺氧，而活血化瘀中藥具有抗缺血缺氧的作用，減輕胃腸道缺血缺氧狀態。

2.3其他療法除上述治療外，開展中藥敷貼、針灸療法、穴位注射、中藥灌腸等方法在治療胃腸功能障礙方面也取得一定療效。王本極等[15]應用復方丁香開胃貼治療重型顱腦損傷后胃腸功能障礙，結果顯示，復方丁香開胃貼貼敷，其排氣排便時間縮短，應激性上消化道出血率降低。張珍珍等[16]通過足三里穴位注射治療顱腦損傷術后并發胃腸功能紊亂，對照組常規治療，治療組在對照組的基礎上予維生素B1注射液足三里穴位注射，結果顯示，注射藥物于雙側足三里對胃腸功能有調節作用，能使處于抑制狀態的胃腸運動和分泌功能增強，從而加速腸蠕動，減輕腹脹，有益于患者早日康復。足三里屬足陽明胃經合穴，是治療腸胃疾病的主要腧穴，具有雙向調節胃腸功能的作用，能促進胃腸道消化和吸收、加強膽囊收縮功能，并具有增強呼吸、抗休克及鎮痛、提高機體防御功能，還可增強應激能力和消除疲勞。張翔煒等[17]利用中藥灌腸防治ICU患者胃腸功能障礙，臨床觀察74例患者，隨機分為治療組和對照組，治療組在西藥常規病因及對癥治療基礎上加用中藥灌腸，結果顯示，治療組在胃腸功能改善方面明顯優于對照組。進一步證實，運用通腑瀉下法，能增加腸管運動，減輕腸脹氣，改善胃腸道血液循環。李立仲等[18]采用針刺內關、公孫、陽陵泉、足三里、上巨虛、三陰交等穴位治療外科術后出現胃腸功能障礙50例。結果顯示，總有效率94%,表明針灸穴位治療術后胃腸功能障礙效果滿意，是一種簡便易行、安全可靠的治療方法。

3結語

目前通過對古代文獻研習探討，將通里攻下、益氣健脾、活血化瘀等為主的方法應用在危重病胃腸功能衰竭方面已得到臨床肯定，在治療中顯現出一定優勢。但總結既往的研究發現，多數臨床研究缺乏納入、診斷、評價的統一標準、樣本量小，缺乏多中心合作，對現代理論研究僅限于簡單癥狀的改善和單藥成分的分析，缺乏系統性和指導性。不能將眾多研究轉化為臨床成果，對形成系統的中醫診療規范缺乏指導性意見。為此，應該在前人研究的基礎上，繼承創新，突破傳統治療瓶頸，加強多中心合作、規范標準、增加樣本數量，深求組方機制與臨證的關聯，從中探尋系統化、集束化治療方案，開辟危重癥防治胃腸功能障礙的新途徑。

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