腹腔鏡闌尾切除術(shù)在肥胖患者中的臨床應(yīng)用

蔡海權(quán)　劉曉波

[摘 要] 目的：分析肥胖患者經(jīng)腹腔鏡行闌尾切除術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況及其防治措施。方法：對185例施行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的肥胖患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)術(shù)中與術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：腹腔鏡下闌尾切除術(shù)術(shù)中出現(xiàn)2例闌尾系膜出血，1例皮下氣腫，1例腸管電灼傷；3例發(fā)生術(shù)后穿刺孔感染，3例術(shù)后腹腔膿腫以及1例殘端瘺。結(jié)論：肥胖患者腹腔鏡下闌尾切除術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率不僅與手術(shù)操作的熟練程度息息相關(guān)，還與闌尾炎的病情程度有關(guān)。正確認(rèn)識該病的嚴(yán)重程度、統(tǒng)一規(guī)范的腹腔鏡操作技術(shù)能夠明顯地減少肥胖患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡闌尾切除術(shù)；肥胖患者；并發(fā)癥；防治

[中圖分類號]R656.8 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [文章編號]1007-8517（2015）06-0092-02

自德國教授Semm于1983年完成首例腹腔鏡闌尾切除，給闌尾疾病的治療提出新方法以來，其因安全、微創(chuàng)、胃腸功能恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少及術(shù)中應(yīng)變能力強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，在普外科領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣，也逐漸成為急慢性闌尾疾病治療的首選方法[1]。但是隨著該項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用，其并發(fā)癥也突顯出來，其中感染、出血、腸管損傷以及腹膜粘連等是影響療效的主要并發(fā)癥[2]。筆者對我院肥胖患者施行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并提出相應(yīng)的防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組的185例肥胖闌尾炎患者，年齡分布為16～62歲，平均年齡35歲。以BMI>30kg/m2作為肥胖入選標(biāo)準(zhǔn)[3]，185例患者的BMI范圍為30～33kg/m2，平均BMI為30.5kg/m2。闌尾炎病程為5～72h，平均約10h。其中包括單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎、化膿伴穿孔性闌尾炎。患者的性別構(gòu)成及闌尾炎分類詳見下表1。

1.2 手術(shù)方法 在全麻狀態(tài)下給患者實(shí)施氣管插管?；颊呷☆^低腳高、身子左傾30°的仰臥體位。在肚臍下方用內(nèi)徑10mm 的套筒管經(jīng)腹壁穿入腹腔當(dāng)作手術(shù)時的觀察孔，再分別在麥?zhǔn)宵c(diǎn)外上方4cm處用內(nèi)徑10mm 的套筒管當(dāng)作主操作孔通道，以及在恥骨聯(lián)合上方5cm的地方用5mm的套筒管作為輔助操作孔通道。然后通過觀察孔向腹腔內(nèi)打入CO2氣體造成氣腹，使手術(shù)視野寬闊。使用無齒抓鉗將闌尾游離端提起并順勢展開闌尾系膜，將闌尾動脈游離出來之后結(jié)扎，選準(zhǔn)闌尾根部的某一處作為切斷點(diǎn)，兩端分別用鈦合金夾進(jìn)行夾閉，然后用超聲刀夾住切斷點(diǎn)將闌尾切除，闌尾殘端用大網(wǎng)膜進(jìn)行遮蓋。將切除的闌尾用無齒抓鉗從主操作孔內(nèi)取出，取出時盡量不要接觸穿刺部位的清潔處。若闌尾周圍有膿液，應(yīng)該先將膿液吸干凈，然后再進(jìn)行闌尾切除手術(shù)，術(shù)后放置引流管，將其從恥骨聯(lián)合上方的輔助操作孔引出。手術(shù)完畢后，消除氣腹、關(guān)閉腹腔并縫合腹壁切口。

2 結(jié)果

所有病例都得到了術(shù)后的病理確診，185例肥胖患者行腹腔鏡闌尾切除術(shù)出現(xiàn)的并發(fā)癥情況詳見下表2。所有手術(shù)病例都治愈出院，沒有死亡病例。

3 討論

腹腔鏡下闌尾切除在急慢性闌尾炎的治療中已經(jīng)逐步取代傳統(tǒng)的開腹手術(shù)或者藥物治療。有研究表明，肥胖的闌尾炎患者更適合于腹腔鏡手術(shù)。因?yàn)榉逝终吒贡谥窘M織比較厚，開腹手術(shù)時相對于體瘦者其需要開一個更大的切口才能達(dá)到相同的手術(shù)目的。增大切口不僅給患者帶來更大的痛苦，還增加了患者切口感染的風(fēng)險(xiǎn)，而且很可能導(dǎo)致切口處脂肪液化壞死，使切口更加難以愈合。 有學(xué)者專門對此進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，肥胖患者用傳統(tǒng)開腹方法其切口的感染率明顯比非肥胖者要高，可達(dá)到91%[4]。腹腔鏡闌尾切除就不需擴(kuò)大切口，在減少患者痛苦的同時也降低了切口的感染率[5]。

雖然腹腔鏡更適于肥胖患者，但是腹腔鏡在肥胖患者的操作也存在許多問題，特別是當(dāng)患者重度肥胖時，問題會表現(xiàn)得更加突出，主要有以下四個方面：①人工氣腹的建立難度明顯增大。腹壁脂肪組織增多，最明顯的就是腹壁厚度的增加，套筒管更難直接穿入腹腔或者因?yàn)樘淄补荛L度不夠穿入腹腔，導(dǎo)致氣腹難建立及皮下氣腫的出現(xiàn)；②腹壁肥厚則會導(dǎo)致穿入的隧道過長，從隧道內(nèi)過的器械的活動度就會變小，這樣不利于手術(shù)操作；③肥胖患者的闌尾系膜肥厚，個別可能比闌尾的直徑還要粗，這種情況對手術(shù)的操作有很大的影響，很容易誤判或者游離不徹底而導(dǎo)致出血；④肥胖患者的闌尾根部更難游離，所以處理也更加困難，嚴(yán)重影響手術(shù)操作；⑤切除的闌尾等標(biāo)本可能無法通過操作孔取出[6]，需將其分成小塊分多次將標(biāo)本取出。

綜上所述，肥胖患者更適合腹腔鏡下闌尾切除，其比傳統(tǒng)開腹效果更佳，但是對操作者的要求也更高，但是只要操作規(guī)范、熟練，并嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，就能夠極大地減少并發(fā)癥的出現(xiàn)、減輕肥胖患者的痛苦。

參考文獻(xiàn)

[1]李愛敬.腹腔鏡闌尾切除術(shù)與開腹闌尾切除術(shù)治療急性闌尾炎比較[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2011，26（14）：1139-1140.

[2]尹繼云，苑軍正，趙國強(qiáng)，等.腹腔鏡與開腹闌尾切除術(shù)臨床對比研究[J].武警醫(yī)學(xué)，2010，21（7）：614-615.

[3]孟凡強(qiáng)，寧武，牛晉衛(wèi)，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療慢性闌尾炎58例[J].中華普通外科雜志，2013，28（6）：421-423.

[4]苑軍正，翟淑華，趙國強(qiáng).肥胖病人腹腔鏡闌尾切除術(shù)168臨床分析[J].河南外科學(xué)雜志，2012，18（3）：34-35.

[5]李啟榮，龍仁，平陸浩.急診腹腔鏡闌尾切除與開腹闌尾切除對比分析[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，20l1（1）：79-80.

[6]周海華，姜建國.常規(guī)較大量腹腔沖洗對急性闌尾炎行腹腔鏡闌尾切除術(shù)后發(fā)生腹腔膿腫的預(yù)防作用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，19（1）：1-2.

（收稿日期：2014.12.25）