老年肺結(jié)核合并慢性阻塞性肺病的診治特點

高倩　曲妮妮

[摘 要] 目的：分析老年肺結(jié)核合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）的診斷特點及療效。方法：選取120例肺結(jié)核患者為研究對象，分為合并COPD組（56例）與非合并COPD組（64例），比較分析兩組患者的臨床特征與診治特點。結(jié)果：COPD組與非COPD組相比，在癥狀、結(jié)核耐藥性、痰菌轉(zhuǎn)陰率方面存在差異（P<0.05），伴COPD會影響肺結(jié)核療效。結(jié)論：肺結(jié)核合并COPD的診斷并無特異方法，應(yīng)早期診斷，進行合理的綜合治療。

[關(guān)鍵詞] 肺結(jié)核；慢性阻塞性肺??；診治特點

[中圖分類號]R563 [文獻標(biāo)志碼] A [文章編號]1007-8517（2015）06-0103-02

慢性阻塞性肺?。–OPD）為老年人最常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，其發(fā)病率及死亡率位于呼吸系統(tǒng)疾病的首位[4]。由于老年患者各系統(tǒng)功能下降，加之各種各樣的基礎(chǔ)性疾病，使患者基礎(chǔ)免疫力下降，呼吸系統(tǒng)防御功能隨之下降，加上大環(huán)境結(jié)核發(fā)病率的高升，老年肺結(jié)核合并COPD日益增多。肺結(jié)核與COPD在臨床癥狀有一定的重疊性，從而導(dǎo)致臨床醫(yī)生對慢阻肺合并結(jié)核的老年患者的診斷，易造成結(jié)核的漏診、誤診，進而給臨床治療帶來不良影響[5]。筆者對比老年肺結(jié)核合并慢阻肺與普通老年肺結(jié)核患者的診斷與治療的差異，為老年肺結(jié)核合并慢阻肺的診斷與治療提供參考經(jīng)驗。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取沈陽胸科醫(yī)院呼吸內(nèi)科自2012年1月至2013年收治的老年肺結(jié)核患者共120例，年齡61～88，平均（70.1±6.3）歲，分為合并COPD組和未合并COPD組兩組。肺結(jié)核患者診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)肺結(jié)核診斷和治療指南執(zhí)行[1]，慢阻肺患者診斷標(biāo)準(zhǔn)按照慢性阻塞性肺疾病診治指南執(zhí)行[2]，慢阻肺合并肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢阻肺患者痰涂片抗酸桿菌陽性，且患者有肺結(jié)核臨床癥狀，肺部影像學(xué)支持；或患者痰菌陰性，而患者有肺結(jié)核臨床癥狀，影像學(xué)高度懷疑，常規(guī)抗感染治療無效，經(jīng)抗結(jié)核治療有效，臨床診斷肺結(jié)核。排除病例：嚴(yán)重肝、心、腎功能障礙甚至衰竭，腦功能障礙及昏迷患者。兩組的病例數(shù)、年齡、男女比例比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 治療方法 單純肺結(jié)核患者，按照肺結(jié)核治療指南進行治療[1，3]。肺結(jié)核合并慢阻肺的患者均采用綜合療法，首先給予足夠液體熱卡，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，抗炎平喘等一般治療，再根據(jù)患者個體情況實行個體化抗結(jié)核化療方案，大多數(shù)患者采用1年以上的化療方案，前3個月應(yīng)用異煙肼（H）、利福平（R）+鏈霉素（S）、乙胺丁醇（E）或吡嗪酰胺（Z），后9～15個月應(yīng)用異煙肼（H）、利福平（R）或加用乙胺丁醇（E）。少數(shù)患者影像病灶小、臨床癥狀輕的患者給予短程化療方案，前2月應(yīng)用異煙肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z），后4月應(yīng)用異煙肼（H）、利福平（R）。并遵循早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程的原則，定期監(jiān)測肝腎功能，必要時給予保護肝腎功能的藥物。

1.3 觀察指標(biāo) 主要觀察對比兩組患者癥狀，胸片，PPD，病原學(xué)診斷以及治療后的轉(zhuǎn)歸，治療后根據(jù)痰菌涂片，影像，臨床癥狀分為治愈和好轉(zhuǎn)：痰菌轉(zhuǎn)陰，影像浸潤病灶完全吸收，無主要臨床癥狀為治愈；痰菌轉(zhuǎn)陰，影像病灶基本吸收，臨床癥狀較前減輕為好轉(zhuǎn)。主要癥狀是咳嗽、咳痰，咯血，胸痛，發(fā)熱伴盜汗，消瘦。

1.4 統(tǒng)計分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床癥狀比較 兩組咳嗽咳痰率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；胸片及實驗室檢查結(jié)果及在PPD陽性、痰涂片陽性、抗結(jié)核抗體陽性方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。具體見表2?？┭?、胸痛，兩組比較均有差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；結(jié)核耐藥性、治療2月痰菌轉(zhuǎn)陰率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。具體見表2。

2.2 兩組治療轉(zhuǎn)歸比較 兩組治愈率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。具體見表3。

3 討論

現(xiàn)肺結(jié)核的發(fā)病率逐年上升，老年人肺結(jié)核的發(fā)病率也隨之升高，老年人患肺結(jié)核的原因很多，一方面是其在年輕時已經(jīng)感染了結(jié)核菌，但在體內(nèi)處于穩(wěn)定靜止?fàn)顟B(tài)，進入老年后，由于多種原因致免疫力下降，穩(wěn)定靜止?fàn)顟B(tài)的結(jié)核灶重新生長繁殖而發(fā)病，即內(nèi)源性復(fù)燃；另一方面是由于老年患者各器官功能下降，其基礎(chǔ)免疫隨之下降，容易感染肺結(jié)核[3-4]。而慢阻肺的老年患者是肺結(jié)核易感人群，其原因是：①慢阻肺的老年患者大多由于長期使用抗生素及糖皮質(zhì)激素，尤其糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用使免疫功能受到抑制；②慢阻肺的老年患者一般病程較長，大多數(shù)患者各臟器功能下降，甚至衰竭，基礎(chǔ)免疫功能隨之下降；③慢阻肺的老年患者容易并發(fā)其他的基礎(chǔ)性疾病，各種疾病的互相影響，隨之影響其基礎(chǔ)免疫；④慢阻肺老年患者原有結(jié)核病的治療可能不及時，導(dǎo)致病情遷延、復(fù)發(fā)甚至耐藥[1]。肺結(jié)核和慢阻肺都是老年人的常見病，發(fā)病率都很高。尤其慢阻肺病程長，隨著季節(jié)氣候環(huán)境的變化，其慢阻肺有著反復(fù)的急性發(fā)作，臨床表現(xiàn)為反復(fù)的咳嗽、咳痰、喘息，而肺結(jié)核臨床表現(xiàn)沒有其特異性，開始患病大多數(shù)都是隱匿的，慢阻肺的臨床癥狀有可能掩蓋肺結(jié)核的臨床癥狀，使肺結(jié)核的漏診率及誤診率增高，往往延誤肺結(jié)核的診斷和治療[4]。本研究中，老年肺結(jié)核合并慢阻肺患者的肺結(jié)核耐藥率較單純老年肺結(jié)核患者有所增高，而治療后的痰菌轉(zhuǎn)陰率有所下降，這可能與老年慢阻肺患者長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致基礎(chǔ)免疫受到抑制，以及長期復(fù)雜的抗生素使用有關(guān)[4-6]。但是影像學(xué)表現(xiàn)與單純老年肺結(jié)核患者相比無差異，因此，對于老年慢阻肺患者反復(fù)的急性發(fā)作，急性期多種抗生素治療無緩解時，應(yīng)高度懷疑肺結(jié)核，反復(fù)復(fù)查患者肺部影像學(xué)檢查，必要時行肺部CT進行鑒別，以提高肺結(jié)核診斷率[7]。慢阻肺合并肺結(jié)核治療，采取綜合治療方法，肺結(jié)核應(yīng)遵循“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”的原則，首選副作用較小的殺菌性藥物，組成安全、有效、合理的治療方案，主要抗結(jié)核方案有異煙肼（INH）、利福平（RFP）、乙胺丁醇（EMB）、吡嗪酰胺（PZA）組成聯(lián)合化療方案[1，8]，在其基礎(chǔ)之上，治療過程實施個體化治療，適當(dāng)加用祛痰平喘藥、免疫調(diào)節(jié)劑，并根據(jù)治療情況加以調(diào)整，并及時發(fā)現(xiàn)主要臟器的受損情況，從而降低死亡率[9]。本研究提示慢阻肺對肺結(jié)核的治療療效有直接影響，有可能增加肺結(jié)核的漏診、誤診，且直接影響療效，導(dǎo)致肺結(jié)核遷延不愈。因此，應(yīng)重視老年慢阻肺合并肺結(jié)核可能性，這對肺結(jié)核的早期診斷及慢阻肺合并肺結(jié)核預(yù)后至關(guān)重要。

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