四逆散治療婦科病臨床經驗舉隅

李榮秀　李玥昊　孫躍農

[摘 要] 總結孫躍農運用四逆散加減治療痛經、崩漏、閉經、婦人腹痛（盆腔炎）等婦科疾病的臨床經驗。

[關鍵詞] 四逆散；婦科疾病；臨床經驗

[中圖分類號]R271.1 [文獻標志碼] A [文章編號]1007-8517（2015）06-0145-02

四逆散為《傷寒論》方，由柴胡、白芍、枳實、甘草四味藥組成，方中柴胡既可疏肝解郁，又可升清陽以使郁熱外透；芍藥養血斂陰，與柴胡相配，一升一斂，使郁邪透解而不傷陰；枳實行氣散結，以增強舒暢氣機之效；甘草健脾和中，調和諸藥，與芍藥相配，又可緩肝之急以解少腹疼痛。全方藥性平和，共奏透邪解郁，疏肝理脾和胃之功，主治“少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利，或腹中痛，或泄痢下重”。指導老師孫躍農認為，四逆散不單是用于治療少陰病，而對婦科的一些疾病也有較好的療效。婦女因數傷于血，常不足于血，有余于氣，血虛肝失所養，肝郁不舒，遂生諸證，或肝郁氣滯，或肝郁血瘀，或肝郁化火等，常導致月經不調、經行前后諸證、痛經、崩漏、經間期出血、赤帶、癥瘕以及西醫學中的附件炎、子宮內膜異位癥、卵巢囊腫等病證。指導老師孫躍農臨床常用四逆散靈活化裁，用于治療多種婦科疾病，得心應手，每獲良效。現將孫躍農臨證加減運用四逆散治療痛經、崩漏、閉經、婦人腹痛（盆腔炎）等婦科疾病的經驗介紹如下。

1 痛經病案

患者苗某，女，34歲，已婚。初診時間：2013年9月30日，主訴：腰腹疼痛3～4年。患者自訴4年前行剖宮產，產后即出現右側小腹牽扯腰部疼痛，不能直立，需彎腰以減輕疼痛，肛門墜脹。平素月經6～7/22～30d，Lmp2013年9月20日，量偏少，色黯紅，夾血塊，痛經，肛門墜脹。平素白帶量中，色黃，無異味及外陰瘙癢。舌淡紫苔薄白，脈細弦。既往史：巧克力囊腫穿刺術。生育史：1—0—0—1（無生育要求）。婦科檢查：外陰陰性，陰道通暢，宮頸呈柱狀，肥大，宮體前位，大小正常，可活動，無壓痛，雙附件未觸及異常。診斷：中醫診斷：痛經。證型：氣滯血瘀。西醫診斷：子宮內膜異位癥。治則：疏肝理氣，活血止痛。方藥：四逆散加減。柴胡12g，白芍30g，枳殼30g，甘草10g，白術15g，白芥子15g，昆布12g，海藻12g，蒲黃12g，五靈脂12g，寄生30g，續斷20g，夏枯草30g，茯苓30g，延胡12g，川楝子12g，荔枝核12g，香附6g。2013年10月8日，二診，訴服藥后無特殊不適，腰腹疼痛及肛門墜脹明顯減輕，Lmp2013年9月20日，痛經重。白帶量中，色白。舌淡紅苔薄白，脈細弦。繼以四逆散加減調治15劑而愈。

按：痛經分虛實兩端，實者因沖任瘀阻，氣血運行不暢，“不通則通”，虛者因沖任胞宮失于濡養，不榮而痛或遲滯而痛。四逆散治療肝郁氣滯或氣滯血瘀之實證痛經，西醫學中的原發性痛經和因慢性盆腔炎、子宮肌瘤、子宮內膜異位癥等引起的繼發性痛經，辨證屬肝郁氣滯或氣滯血瘀者均可選用。臨證常以四逆散為主方，肝郁氣滯者，合金鈴子散行氣止痛；氣滯血瘀者，合失笑散化瘀止痛；子宮腺肌瘤加三棱、莪術等軟堅散結消癥；子宮內膜異位癥加乳香、沒藥等活血化瘀止痛，隨病癥加減，誠謂師古法而不泥其方。

2 崩漏病案

患者馮某，女，35歲，已婚，初診時間：2013年9月16日，主訴：月經紊亂半年，陰道少量流血2d。患者自訴自今年3月22日行放環術后，反復出現陰道間斷流血，平素月經尚規律，8～9/30d， Lmp2013年8月28日，到9月2日干凈。9月14日出現陰道少量流血，色黯紅，腰腹疼痛，平素帶下量偏多，色黃。舌淡苔薄白，脈細弦。生育史：1—0—0—1（無生育要求）。輔助檢查：2013年9月16日曲靖市中醫醫院B超檢查示：宮頸納氏囊腫。（子宮內膜 0.5cm）。中醫診斷：崩漏（濕熱血瘀）。西醫診斷：功能失調性子宮出血。治則：祛瘀生新，清熱除濕。方藥：四逆四妙散加減。柴胡12g，白芍30g，枳殼30g，白術15g，茯苓30g，當歸12g，蒲黃12g，黃柏6g，砂仁12g，寄生30g，五靈脂12g，續斷20g，仙鶴草30g，旱蓮草30g，淮棗皮12g，口芪30g，烏梅20g，敗醬草30g。2013年10月8日，二診，患者自訴服藥后陰道流血仍未干凈，到9月27、28日量多兩天，于10月3日方凈，腰痛，白帶多，色黃，舌淡苔薄白，脈細弦。繼以四逆四妙散加減調治而愈。

按：崩漏為婦科血癥，肝為血臟，沖脈隸屬于肝，肝性剛，婦人經、孕、產、乳數傷于血、易使肝血不足，木火偏盛，疏泄失常，肝疏血失調，擾動血海，致經血妄行而致崩漏。隨著現代生活的發展和生活方式的變化，多數崩漏患者皆因飲食或調護不當所致。本例患者，因放環術后，外界濕濁之邪乘虛入侵，浸淫于胞宮胞脈，損傷脈絡，與離經之血搏結而成濕瘀，濕瘀互結，氣機受阻，沖任胞宮失調，不能制約經血而成崩中或漏下不止。濕瘀互結，蘊久化熱合而致病則膠結難解，纏綿難愈。針對濕瘀互結的病機，臨床上采用以祛濕化瘀為主，輔以或健脾補腎或疏肝行氣， 使濕化瘀除， 固本培元， 沖任調和收效滿意。另外，婦女的月經周期是一個從沖任血海空虛至逐漸滿盈而溢的過程，周而復始。所以在治療月經病時也特別注重根據月經周期的不同階段調整用藥。如經期或經后，血海空虛，應配合調補肝腎、養血柔肝之品，使肝陰得養，肝氣得舒，同時將枳實易枳殼、赤芍易白芍，以免傷正，另外，現代藥理研究表明[1]枳殼對子宮有明顯的興奮作用，能使其收縮有力，張力增加甚至出現強直收縮。

3 閉經病案

患者桂某，女，18歲，未婚。初診時間：2013年9月12日，主訴：停經3月余。患者自訴14歲初潮，月經3～5/30～120d，Lmp2013年6月初，量偏少，色暗紅，夾少許血塊，痛經輕，帶下量中，色白，顏面座瘡，大便正常。舌淡紅，苔苔薄白，脈弦細。B超檢查示：子宮體積偏小。（3.6cm×3.5cm×2.7cm）。中醫診斷：閉經（腎虛肝郁）。西醫診斷：閉經。治則：補腎疏肝，養血調經。方藥：四逆四物益母湯：柴胡12g，枳殼15g，白芍30g，白術15g，茯苓30g，生山楂30g，生麥芽30g，制何首烏30g，肉蓯蓉30g，益母草15g，丹參15g，牛膝15g，蒲黃12g，五靈脂12g，當歸12g，熟地12g。服藥六付后月經于9月25日來潮，量偏少，色暗紅，持續5d干凈。后守上方加減調治半年，月經周期基本正常，2014年2月23日復查B超，子宮大小（4.6cm×4.0cm×3.5cm）。

按：女子屬陰，以血為主，女子生理和病理上不同于男子者，惟有經帶胎產，均關乎血、關乎肝。肝藏血主疏泄，七情以肝為先，肝體陰而用陽。體陰者藏血之臟，血為陰，故其本為陰；用陽者，肝主疏泄，疏通血脈，宣泄氣機。肝血之盛衰，疏泄之暢達，與閉經之關系密切。故《臨證指南醫案》指出：“奇經八脈固屬扼要，其次最重調肝，因女子以肝為先天，陰性凝結易于拂郁，郁則氣滯血亦滯。”經者，血也，血隨氣行，氣行則經血運行正常，故調經必先養血，而調經養血當先調氣，肝氣條達則氣血流暢，月經亦按期而至。

4 婦人腹痛（盆腔炎）病案

患者肖某，女，38歲，已婚，初診時間：2013年7月25日，主訴：腰腹疼痛1周。患者自訴近一周感腰腹疼痛，尤以勞累后明顯，帶下量多，色黃，異味，無外陰瘙癢。平素月經規律，4～5/28～30d，Lmp7月5日，量中等。舌紅苔黃膩，脈滑。既往史：無特殊。生育史：1—0—1—1（無生育要求）。婦科檢查：外陰已婚已產型；陰道通暢，大量膿性分泌物；宮頸呈柱狀，光滑；宮體示前位，大小正常，可活動，無壓痛；雙附件增粗，壓痛。輔助檢查示：白帶常規：LE3+，H2O2+，清潔度Ⅲ°。B超示：盆腔積液（2.3cm）。中醫診斷：婦人腹痛（濕熱瘀結）； 西醫診斷：盆腔炎。治法：清熱除濕，化瘀止痛。方用四逆四妙失笑散加減：柴胡12g，枳殼12g，赤芍15g，蒼術15g，黃柏15g，苡仁30g，蒲黃15g，五靈脂15g，延胡15g，川楝 15g，敗醬草30g，貫眾30g，金蕎麥30g。2013年8月1日復診：患者自訴服藥后，腰腹疼痛較前減輕，偶有腰酸。帶下量減少，色白，無異味。舌淡紅，苔薄白，脈沉細。患者治療效果理想，繼以上方加減治療。2013年8月12日復診：患者自訴服藥后，腰腹疼痛緩解，帶下量中，色白，無異味，已無腰酸。Lmp8月5日，量少，色黯，夾少許血塊，3天干凈。舌淡紅，苔薄白，脈沉細。復查B超示：子宮、附件未見異常。白帶檢查：清潔度Ⅱ度，無霉菌、滴蟲、細菌感染。

按：婦人腹痛由于病情遷延，反復發作，每多引起精神抑郁，產生肝郁氣滯癥狀， 此外，肝主全身之筋膜，凡由筋膜組成的經隧，均應屬于肝系。《素問·調經論》曰：“五臟之道，皆出于經隧。以行血氣，血氣不和，百病乃病化而生，是故守經隧焉。”如果肝系發生病變，則影響經隧的收引弛張而導致氣、血、津液的升降出入失常。而胞脈、胞絡均為筋膜組成的經隧，邪瘀于此以致婦人腹痛發生，故其治療應從肝論治。孫躍農主任認為婦人腹痛以小腹疼痛及腰骶部疼痛為主要癥狀，其病因雖有濕熱（毒）瘀結，但這些病理因素，既可是肝經郁滯，氣機不暢的結果，又可因外感所致，最終導致氣機阻滯，影響氣血運行，出現不通則痛的臨床癥狀。臨床針對其主要的病理轉機，治療以調暢氣機為主，疏肝行氣止痛貫穿始終，常選用四逆散合金鈴子散及四妙散為基礎方加減，疏暢氣機，調和氣血，使氣血流暢，通則不痛，并根據氣滯、血瘀的程度，濕熱、濕毒的不同情況加減用藥。

參考文獻

[1]國家中醫藥管理局《中華本草》編委會. 中華本草（第四冊）[M].上海：上海科學技術出版社，1999：880.