纖維蛋白膠在預(yù)防結(jié)直腸內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后并發(fā)癥的應(yīng)用

魏真真 李 楠 朱超慧 翟俊山 孟曉嬌 孫亞梅

纖維蛋白膠在預(yù)防結(jié)直腸內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后并發(fā)癥的應(yīng)用

魏真真1李 楠2朱超慧2翟俊山2孟曉嬌2孫亞梅1

目的探討纖維蛋白膠在預(yù)防結(jié)直腸內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后并發(fā)癥的作用及優(yōu)勢(shì)。方法53例符合ESD手術(shù)適應(yīng)證的患者，隨機(jī)分為兩組，治療組（FG組）：27例ESD手術(shù)后的潰瘍創(chuàng)面，APC及鈦夾治療基礎(chǔ)上噴灑適量的FG予以封閉；對(duì)照組：26例ESD手術(shù)后的潰瘍創(chuàng)面，常規(guī)APC及鈦夾處理。在術(shù)后1周時(shí)間內(nèi)，觀察兩組患者發(fā)熱、腹痛、出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果（1）術(shù)后FG組發(fā)熱/腹痛分別為2/3例，與對(duì)照組的8/13例比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（2）術(shù)后FG組無ESD術(shù)后遲發(fā)性出血、穿孔的發(fā)生，但與對(duì)照組的3，1例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（3）FG組和對(duì)照組的住院時(shí)間分別為（5.62±0.79）d/（6.30±1.12）d（P＜0.05）。結(jié)論纖維蛋白膠不但有效降低結(jié)直腸內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后發(fā)熱、腹痛的發(fā)生，而且能縮短患者的住院時(shí)間。

纖維蛋白膠；結(jié)直腸ESD；術(shù)后并發(fā)癥

隨著內(nèi)鏡技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展，內(nèi)鏡下治療以其獨(dú)特的微創(chuàng)能維持腸道正常生理結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，改善了消化系統(tǒng)疾病的治療方式。近年來在EMR技術(shù)基礎(chǔ)上新興的ESD手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)包括：對(duì)于較大的消化道病灶，避免了EMR的高復(fù)發(fā)率［1］；可完整的一次性切除病變組織，為術(shù)后的病理檢查提供較完整的病變標(biāo)本。但因其技術(shù)難度高、手術(shù)創(chuàng)面大［2］，加之結(jié)直腸壁肌層組織較薄等特點(diǎn)，結(jié)直腸ESD術(shù)后并發(fā)癥如出血、穿孔率也較高。纖維蛋白膠是一種生物制品，因其具有止血、封閉組織缺損、防止組織粘連、促進(jìn)愈合等多種功能已在外科的多個(gè)領(lǐng)域應(yīng)用，本文將探討將FG應(yīng)用于ESD潰瘍創(chuàng)面后對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年4月～2014年12月于我院內(nèi)窺鏡中心行ESD治療患者53例，行電子結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)大腸黏膜異常病灶，超聲內(nèi)鏡結(jié)果示病變均位于黏膜及黏膜下層，排除有凝血功能障礙、血液病、嚴(yán)重肝腎功能不全等疾病及術(shù)中穿孔患者，嚴(yán)格遵循結(jié)直腸ESD手術(shù)指征［3］，行ESD治療。根據(jù)ESD術(shù)后潰瘍創(chuàng)面處理情況，將其分為纖維蛋白膠組（治療組）27例和不做特殊處理組（對(duì)照組）26例。術(shù)前征得患者本人或其家屬同意并簽署書面文件，研究符合倫理學(xué)規(guī)范。

1.1.1 治療組 27例患者中，男性18例，女性9例，平均年齡（58.4±8.6）歲，結(jié)直腸黏膜下隆起病變平均直徑（33.30±8.64）mm，位于右半結(jié)腸13例，左半結(jié)腸10例，直腸4例。肉眼形態(tài)：LST-G 7例、LST-NG 6例、非LST 14例；病理結(jié)果：低級(jí)別瘤變10例、高級(jí)別瘤變14例、黏膜內(nèi)癌3例。

1.1.2 對(duì)照組 26例患者中，男性14例，女性12例，平均年齡（58.6±9.5）歲，病變平均直徑（32.07± 7.97）mm，位于右半結(jié)腸9例，左半結(jié)腸15例，直腸2例。肉眼形態(tài)：LST-G 5例、LST-NG 6例、非LST 15例。病理結(jié)果：低級(jí)別瘤變11例、高級(jí)別瘤變12例、黏膜內(nèi)癌2例、黏膜下癌1例。

1.2 治療方法

1.2.1 ESD操作 53例患者行ESD術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，術(shù)前運(yùn)用染色放大腸鏡、超聲內(nèi)鏡再次觀察病灶大小、形態(tài)、范圍，確定病灶浸潤(rùn)深度。ESD手術(shù)分以下5個(gè)步驟：（1）標(biāo)記黏膜切除區(qū)域；（2）黏膜下注射；（3）環(huán)形切開；（4）黏膜剝離；（5）創(chuàng)面處理：病灶切除后，對(duì)于創(chuàng)面滲血以氬氣刀凝固止血，或用熱活檢鉗電凝治療后，治療組的潰瘍創(chuàng)面噴灑適量的纖維蛋白膠，對(duì)照組的手術(shù)創(chuàng)面充分止血后不做特殊處理。

1.2.2 FG的應(yīng)用 豬源纖維蛋白膠（杭州普濟(jì)醫(yī)藥技術(shù)開發(fā)有限公司生產(chǎn)，2.5 ml/支）包括I、II兩部分。抽吸I、II部分相應(yīng)溶解液將凍干粉溶解，通過電子腸鏡活檢孔道將纖維蛋白膠均勻噴灑到ESD術(shù)后潰瘍創(chuàng)面。患者用量，最少2套，最多8套，平均用量4套/例。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

患者術(shù)后禁食、禁水，1～3 d，常規(guī)抗炎、止血、補(bǔ)液治療，術(shù)后1周密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、腹部癥狀及大便顏色等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床基本特征

兩組患者的年齡、性別比、結(jié)直腸隆起病變位置、平均直徑、浸潤(rùn)層次經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組觀察結(jié)果比較

兩組患者結(jié)直腸ESD術(shù)后并發(fā)癥及住院天數(shù)比較見表1。

表1 結(jié)直腸ESD術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間比較

3 討論

ESD因其能1次性完整切除局限于消化道黏膜下層大的隆起性病變，近年來在結(jié)直腸黏膜病變治療中得到越來越多的開展。然而，其獨(dú)特的治療方式在帶來內(nèi)鏡技術(shù)提升的同時(shí)，也導(dǎo)致了大的手術(shù)潰瘍創(chuàng)面，又因黏膜下層有豐富的血供，術(shù)中徹底的止血常常會(huì)導(dǎo)致潰瘍創(chuàng)面的過度電凝及透壁性電凝損傷。文獻(xiàn)報(bào)道［4-5］，黏膜缺損的大小及透壁性電凝損傷是ESD術(shù)后并發(fā)癥，是延遲性出血及穿孔的重要原因；同時(shí)，有研究結(jié)果表明大的黏膜缺損、結(jié)直腸肌層組織薄的生理特性也是ESD術(shù)并發(fā)癥高于其他內(nèi)鏡手術(shù)治療的決定性影響因素［6］。嚴(yán)重的遲發(fā)性出血及穿孔有時(shí)需要緊急的內(nèi)鏡或外科處理，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至可威脅到患者的生命。

纖維蛋白膠是從哺乳動(dòng)物血中提取的一種新型生物制品，包括I、II兩部分，主要成分為纖維蛋白原、凝血酶原及其相應(yīng)溶解液。作用原理為：復(fù)制機(jī)體凝血反應(yīng)的最后階段，即凝血酶催化纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白單體，同時(shí)凝血酶可活化凝血XIII因子，在Ca2+、活化的凝血因子XIIIa的作用下，不穩(wěn)定的纖維蛋白單體間的殘基可共價(jià)結(jié)合為穩(wěn)定的三維支架網(wǎng)狀的纖維蛋白多聚體，主要有生物止血、封閉組織缺損、防止組織粘連、促進(jìn)創(chuàng)傷愈合、粘連、作為緩釋試劑等作用，目前已被廣泛應(yīng)用于外科的多個(gè)領(lǐng)域。

兩組病例對(duì)照研究結(jié)果顯示，1周內(nèi)，F(xiàn)G組無出血、穿孔的發(fā)生，而對(duì)照組出血3例，兩組出血情況比較P＞0.05，2例出血系EMR術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤行ESD治療患者，其中1例病變部位術(shù)中注射出現(xiàn)黏膜下層抬舉不理想。EMR術(shù)后常常因?yàn)轲つは聡?yán)重纖維化使ESD手術(shù)困難，這在增加了手術(shù)時(shí)間的同時(shí)也相應(yīng)增加了出血率的發(fā)生，3例出血者經(jīng)積極的保守治療及急診內(nèi)鏡下噴灑纖維蛋白膠后均止血成功。纖維蛋白膠止血的優(yōu)勢(shì)在于不受患者自身凝血機(jī)制及創(chuàng)面光整的影響，國(guó)內(nèi)外大量研究報(bào)道應(yīng)用FG內(nèi)鏡下成功治療食管胃底靜脈曲張出血、杜氏病出血、潰瘍出血等疾病；ESD術(shù)后常因局部血凝塊脫落或局部炎癥反應(yīng)，侵蝕局部小血管而引起術(shù)后遲發(fā)性出血，纖維蛋白膠所形成的凝膠薄膜可對(duì)潰瘍部位裸露的血管起保護(hù)作用［7］。由此可見FG不僅可用于預(yù)防術(shù)后創(chuàng)面出血，在ESD術(shù)中的小靜脈出血及創(chuàng)面滲血同樣可以考慮應(yīng)用FG。對(duì)照組穿孔1例，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，穿孔患者系降結(jié)腸早期腺癌、浸入深度達(dá)黏膜下淺層，術(shù)后病理結(jié)果示潰瘍基底切緣瘤體陽性細(xì)胞陰性，與患者家屬溝通后，定期復(fù)查，暫不行外科手術(shù)方案。FG膠在ESD術(shù)后遲發(fā)性穿孔方面的作用還需大量的臨床病例來統(tǒng)計(jì)說明，為預(yù)防穿孔，我們還需術(shù)前多方面評(píng)估腫瘤的浸潤(rùn)層次及避免術(shù)中創(chuàng)面的過度電凝。

我們知道，腸道存在大量的自然菌群，ESD術(shù)后的潰瘍創(chuàng)面直接暴露于此環(huán)境中，有報(bào)道示行ESD術(shù)后開放性的黏膜缺損引起的內(nèi)毒素血癥發(fā)生率遠(yuǎn)低于炎癥相關(guān)的發(fā)熱［8］，在本研究中，F(xiàn)G組總發(fā)熱率為7.4%，與升高的對(duì)照組發(fā)熱率30.8%相比，P＜0.05。FG及對(duì)照組的腹痛患者分別為3，13例，P＜0.05。研究者認(rèn)為息肉切術(shù)后的電凝綜合征及細(xì)菌引起的內(nèi)毒素血癥可能是發(fā)熱、腹痛的原因［9］。另外有研究者指出ESD術(shù)后患者的發(fā)熱、腹痛與腸壁黏膜層部分缺失，導(dǎo)致其抗液體滲漏能力下降，腸道內(nèi)液體可以滲漏至腹腔也可引起［10］。基于上述病因，治療組發(fā)熱、腹痛率的降低可能與FG薄膜作為封閉劑覆蓋大的黏膜缺損保護(hù)潰瘍創(chuàng)面有關(guān)，此薄膜凝膠不但能抵抗胃腸液的腐蝕滲透，而且能阻礙胃腸液等損傷因子，腸蠕動(dòng)對(duì)創(chuàng)面的直接攻擊及刺激作用；此外，由于纖維蛋白膠逐漸降解，利用其緩釋特性，必要時(shí)可與抗生素混合使用維持局部的藥物濃度進(jìn)行殺菌抗炎治療。

FG在潰瘍邊緣能引起成纖維細(xì)胞的積累和毛細(xì)血管的增生［11］；另一方面FG形成的三維纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)還可作為細(xì)胞外基質(zhì)，有利于成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞爬行，并且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，應(yīng)用纖維蛋白膠的潰瘍底部也能形成較好的肉芽組織，并且在愈合的初期，能減少傷口的攣縮［12］，這對(duì)于預(yù)防環(huán)形傷口愈合后引起腸道狹窄有重要作用。同時(shí)我們也統(tǒng)計(jì)了患者ESD術(shù)后的平均住院時(shí)間，F(xiàn)G組與對(duì)照相比，住院時(shí)間縮短，這可能與FG的促愈合及對(duì)照組出血、穿孔患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)。

綜上可知，F(xiàn)G不但能有效降低結(jié)直腸ESD術(shù)后發(fā)熱、腹痛的發(fā)生率，而且能縮短患者的住院時(shí)間。其在ESD術(shù)后延遲性出血、穿孔方面的作用還需大量的臨床病例資料進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析。由于FG好的組織相容性、極少的毒副作用加之此封閉方法操作簡(jiǎn)便，在臨床上是一種好的干預(yù)治療措施。

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Application of Fibrin Glue in Preventing Postoperative Complications of Colorectal Endoscopic Submucosal Dissection

WEI Zhenzhen1LI Nan2ZHU Chaohui2ZHAI JunShan2MENG Xiaojiao2SUN Yamei11 Second Clinical College of Shanxi Medical University，Taiyuan 030000，China，2 Department of Gastroenterology，the 309th Hospital of Chinese People’s Liberation Army，Beijing 100091，China

Objective To investigate the effect of fibrin glue on preventing postoperative complications of colorectal submucosal dissection operated by endoscopic.MethodsThe 53 patients with ESD were divided into two groups randomly. In treatment group（FG group），27 cases of ulcer trauma after ESD surgery were treated with APC and titanium clip， followed by fibrin glue（FG）. In control group，26 cases of ulcer trauma were treated by conventional APC and titanium clip. One week after surgery， patients of two groups were observed by the incidence of fever，abdominal pain，bleeding，perforation of the complications.Results（1）Fever and abdominal pain in FG group were 2/3 cases，compared with 8/13 in the control group，there were statistically significant differences（P＜0.05）.（2）After ESD operation，no postoperative delayed bleeding and perforation occurred in FG group，but there was no significant difference（P＞0.05），compared with the control group.（3）The hospitalization time of FG group and control group were（5.62±0.79）and（6.30±1.12）（P＜0.05），respectively.ConclusionFibrin glue（FG）not only can effectively reduce the incidence of fever and abdominal pain after endoscopic submucosal dissection，but also can shorten the time staying in hospital.

Fibrin glue，Colorectal ESD，Postoperative complications

中圖分類號(hào)】R574.63

A

1674-9316（2015）30-0114-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2015.30.087

1 030000太原，山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院；2 100091北京，中國(guó)人民解放軍第309醫(yī)院消化科

李楠，E-mail：WZZ379470900@126.com